門診電子病歷系統的開發與應用

丁忠，姚青嶺，陳宇昂，毛盛，黃培，魯曉杰

南京醫科大學附屬無錫二院 信息科，江蘇 無錫 214002

門診電子病歷系統的開發與應用

丁忠，姚青嶺，陳宇昂，毛盛，黃培，魯曉杰

南京醫科大學附屬無錫二院 信息科，江蘇 無錫 214002

本文結合門診電子病歷系統的國內外應用現狀及在無錫市第二人民醫院上線應用情況，介紹了門診電子病歷的產品特點與應用優勢，通過完善病歷模板和輸入智能知識庫來提高使用率、門診病歷質量和醫療服務效率，用信息化技術手段實現醫療信息互聯互通。最后為醫院門診電子病歷系統的建設與應用提供了指導與建議。

門診電子病歷；醫院數字化；醫院信息系統；信息技術

引言

電子病歷系統是以病人為中心的信息集成與相關服務，在滿足病人信息安全性的前提下提供不同系統之間的電子病歷信息共享服務和互聯服務。電子病歷系統也是醫院實現病歷電子化的途徑，主要為醫生提供高效的CPOE、病歷文書錄入與管理，以及病例數據的結構化。為以后的病歷統計分析提供堅實的數據基礎，對醫院改善醫療質量起到很大作用。其在住院明顯提高了醫院的工作效率和醫療質量，但僅是電子病歷應用的起步。根據衛生部2009年的衛生統計公報估算，中國的門診量和住院量之比（次/人:日/人）是83:1，表明門診電子病歷系統對醫院數字化建設的深度發展產生了重大影響[1]。不僅實現了對門診醫療服務流程的優化，而且推動醫療資源共享，提高門診醫生工作效率，從而促進醫療水平的提高。

1 電子病歷應用現狀

從傳統的以紙質書寫的病歷逐步轉變為依托計算機的電子病歷，作為醫院數字化建設逐步向高級發展的產物，功能也在世界各國醫學信息學的課題研究推動下愈來愈完善。

1.1 國外應用現狀

國外電子病歷起步較早，到了21世紀，電子病歷在許多歐洲國家均有了一定深度和廣度的研究和應用。

美國是研究電子病歷最早的國家，在電子病歷理論研究方面也最為深入。其在1960年就有已使用電子病歷記錄患者就診的情況，但是2009年以前美國在電子病例的應用上缺乏足夠積極性，僅有1.5%的醫院采用完善的電子病歷系統，7.6%的醫院擁有基本的電子病歷系統，達到區域醫療信息共享的電子病歷系統更是只有0.3%，無論其使用水平和發展級別均低于世界平均水準。之后美國政府推行新醫改，實施270億美元的經濟刺激計劃，電子病歷普及率提高[2]。

日本的電子病歷發展時間較長，實際應用水平相對較高。上世紀70年代末，日本的一些大型醫院開始研究建立HIS。1995年，日本厚生省成立了電子病歷開發委員會，1999年電子病歷被允許作為正式的醫療文檔，認可其法律地位。2001年，政府投入200億日元資助電子病歷系統的安裝實施。2004年，設立衛生信息系統互操作性項目，政府投入15億日元支持數據標準化活動。2006年，日本實現了在60%的400張床以上的醫院和60%的診所實行無紙化電子病歷[3]。

1.2 國內應用現狀

我國與發達國家相比，電子病歷的研發應用起步較晚，20世紀80年代后期，部分大中型醫院才開始用計算機管理病歷。在我國香港、臺灣地區電子病歷應用較為普遍。我國自1995年提出“金衛工程”，各地陸續開展了電子病歷的研究工作[4]。

國家衛生部衛生統計信息中心數據稱，2010年中國約有48%的三甲醫院現已開始使用電子病歷系統，32%正在建設，16%計劃在1年內投入建設，僅有不到4%尚未確定建立[5]。這些數據顯示，中國正在加緊推動建立電子病歷系統的建設，但是其中絕大多數醫院的電子病歷僅僅指的是住院電子病歷，而門診電子病歷還處在以手寫為主的階段[6]。

國內的門診電子病歷發展緩慢是由國內醫院發展現狀決定的。門診病歷雖然重要，但是大型醫院人均門診量巨大，一般都要達到每個門診醫生每天看50～100人的水平，門診醫生用于和患者溝通交流的時間相對很短暫，目的就是要將當天來院就診的病人全部看完，如果沒有方便快捷的門診電子病歷系統，勢必導致看診時間延長，影響醫院的門診量，進而影響醫院的患者滿意度和經濟指標[7]。

2 產品開發思路

根據醫院門診的實際情況，門診電子病歷產品的設計就必須優先考慮方便快捷的使用，提高工作效率，其次才是可擴展性與可維護性等技術性要求。我院使用的曼荼羅電子病歷并未采用全結構化的設計思路，正是為了進一步提高使用的便捷性和提高工作效率。雖然沒有全結構化會使得門診電子病歷的數據在質控、統計分析等環節降低效率，但是在當前醫療行業大背景下，半結構化的門診電子病歷更適合與我院這種臨床為主，科研教學為輔的中大型公立醫院[8]。

站在開發商的角度，開發產品時加入了可擴展性、可維護性的設計思路，以科學的方法設計軟件，使之有良好的結構和完備的文檔，能夠支持功能的上的擴展，可以避免新增需求而導致對原有軟件的大幅度修改，即具備較好的靈活性。系統解決方案可方便擴大應用范圍和提高應用水平；便于維護、升級和擴充，并具有支持多種接口的能力；保證技術人員能方便進行二次開發，改善系統功能；系統中相關模塊功能要求可配置、易管理。可維護性指采用集權和分權相平衡的思想，對系統進行分層授權和分層維護，利用系統提供的工具，方便用戶自行進行客戶化功能改造，方便用戶自行定制界面的顯示[4]。

2.1 重要的功能模塊

門診電子病歷開發設計中需要重視的幾個重要功能模塊包括：

（1）快捷輸入模塊。該模塊重點考慮通過病種模版、常用醫學句庫、常用醫學詞庫、輔助診療診斷知識庫等方法，最大限度提高醫生錄入門診電子病歷的效率和準確度。門診醫生打字的速度很難超過寫字的速度，但是只要有病種模版和詞句庫、知識庫，就完全能夠超過手寫的速度，加上漂亮的打印字體，可以讓醫院的門診工作效率和質量很快上一個臺階。等普遍使用了，或者門診提出更高的質控、統計分析要求，再考慮向全結構化方向升級轉變也可以[9]。

（2）外掛插件模塊。該模塊可以在不影響主程序的基礎上定制開發新的功能業務，使用約定的數據參數格式可以與主程序靈活交互，并且可以將功能掛入主菜單中，方便用戶的操作和使用，充分考慮了可擴展性原則。可以處理諸如：院內感染上報、門診叫號之類的第三方業務[10]。

（3）中間表定制模塊。該模塊為被動處理類型，主程序觸發事件和傳出參數，將數據提交給第三方軟件的中間表，而數據的提取方式是通過外部配置文件自主配置，無需修改程序即可提供第三方軟件所需的數據。這類模塊，可以處理諸如診斷提交、檢驗檢查申請單提交、醫囑處方提交之類的業務。對于非全結構化的電子病歷而言，這個模塊是必不可少的[11]。

（4）驗證反饋模塊。在電子病歷啟動、打開、保存的事件觸發時候，常常需要調用外部“驗證反饋模塊”，對外部數據狀態進行驗證，并且反饋信息給電子病歷。諸如病歷內容自檢、病歷數據拆分、CA簽名、臨床路徑等功能。對于啟動和打開事件，電子病歷收到反饋信息，一般僅進行提醒，并不終止操作；對于保存事件，電子病歷收到反饋信息，在提醒用戶之后，還可以根據返回的信息，決定是否終止保存操作。反饋檢查的觸發時間、觸發類型、觸發后檢查流程均可以通過外部配置文件進行自主配置，為的是實現可擴展性[12]。

（5）特別掛靠模塊。為手工處理類型，應對不可預知的外部軟件調用，通常是有一個外部軟件需求，就定義一個接口方式，電子病歷的代碼特別處理這些模塊。這類模塊通常是特殊的外部軟件需求，軟件也能方便的進行二次開發，例如IC智能卡讀取[13]。

只要充分注意以臨床業務為中心，重點考慮方便醫生書寫、提高速度、降低差錯，門診電子病歷在短暫的適應期后，就會在醫院得到普遍的歡迎。

3 門診電子病歷系統的應用優勢

3.1 優化了診療流程

以門診電子病歷系統為統一的應用入口，門診電子病歷系統無縫的實現了與醫院的叫號、處方、申請單等系統的集成，實現了門診診療流程的優化。通過電子化的處方、申請單，不僅節省了紙張，減少了差錯，更加提高了信息共享的效率和完整保存這些重要信息數據的可能[14]。

3.2 病例的連續性

能夠支持患者在醫院期間歷次的門診診療信息共享，依托無錫市醫療數據中心，能夠實現跨機構之間的門診診療信息共享。這是傳統的手寫病歷幾乎無法完成的事情。病人無法承諾保存所有的病歷信息，而且手寫的病歷信息字跡不清，極易破損。經過電子化的門診病歷將徹底解決這些問題[15]。

3.3 醫生經驗的記錄積累

系統通過引入臨床知識庫（包含各類門診專科術語集、專科門診病歷模板等），能夠在門診病歷書寫時進行快速的知識庫應用，同時能夠通過數據挖掘分析，為門診醫生總結并積累相關經驗，形成有自身特色、具備環節控制和指導意義的知識庫。

4 應用實踐及改進過程

門診電子病歷系統是醫院信息系統門診流程的核心內容，為此無錫市第二人民醫院（以下簡稱無錫二院）結合原無錫市醫管中心的年度重點工作以及即將開展的JCI評審，于2014年8月開始在全院各科室逐步推行門診電子病歷[16]。由于院領導親自督辦，門診部高度配合，加上軟件以方便臨床使用為中心的設計，取得了鮮有的成功。上線一個月門診電子病歷平均書寫率即達到了90%，至2015年6月達到95%，目前門診各科室仍保持95%以上書寫水平，匯總見表1。

表1 我院近10個月門診電子病歷書寫率比較 (千人次)

5 總結與建議

隨著門診電子病歷系統的上線，系統提供了豐富的病歷書寫知識庫及智能化書寫操作應用，克服了醫生普遍反映由于鍵盤錄入書寫病歷而導致消耗更多時間的普遍問題。醫生普遍反映門診電子病歷系統的上線提高了門診看病效率，加快了病歷書寫速度，依托于全程病歷，能夠更加清晰對患者的既往的病史、診斷、用藥等信息進行獲取，更易做出準確診斷和治療方案。

目前，隨著無錫二院門診電子病歷系統的順利實施，在無錫市及周邊地區眾多醫療機構間起到了表率作用，也成為了目前國內為數不多的以門診電子病歷系統為核心的門診診療應用，國內已有多家大型三甲醫療機構來無錫二院學習考察門診電子病歷系統建設經驗。以下為上線期間的經驗分享。

首先，系統推行方面，門診電子病歷上線前期阻力較大，前期推廣需要院領導、各業務部門、管理部門鼎力支持。

其次，操作熟練方面，針對老專家，必須要有多種應對措施，可以配助手或者手寫板等方式來提升使用效率。

然后，應用整合方面，需要解決如何將門診電子病歷與外部所有系統的整合與優化（例如：掛號、排隊叫號、醫生工作站、檢驗檢查申請、病歷與檢驗檢查結果調閱、處方提交等）。

最后，全門診無紙化，目前我院仍是采用診室打印病歷，逐步目前也在采用CA電子簽名認證，這樣可以做到病歷不打印、或者病歷可由患者自主打印等方式，優化門診的服務流程，提升門診的工作效率。案,2011,35(1):39-41.

[1] 張強,趙磊,李剛,等.門診電子病歷系統在醫院中的應用[J].中國數字醫學,2014,(9):41.

[2] 李娜.國外電子病歷檔案發展現狀[J].檔案學通信,2010,(5):89.

[3] 莊紹燕,周斯怡,陳利妲.結構化門診電子病歷的構建[J].中國醫療設備,2013,28(9):92-93.

[4] 王玉珍,王健,趙正軍,等.新版電子病歷系統架構分析[J].中國醫療設備,2013,28(10):56-58.

[5] 陳曲,修燕,張向陽.JCI標準下電子病歷系統連續性及完整性優化[J].中國醫療設備,2016,31(4):90-92.

[6] 陸維嘉,嚴壯志,姚登福.大型醫院電子病歷信息系統的設計及實現[J].中國醫療器械雜志,2011,35(6):437-441.

[7] 費曉璐,魏嵐,黃躍,等.電子病歷應用中存在的風險研究[J].中國醫療設備,2014,29(12):72-74.

[8] 張艷紅,李小瑩,王力紅,等.電子病歷的質量控制[J].中國病案,2015,16(12):13-14.

[9] 蘇韶生,楊皓程,何遠源,等.電子病歷文檔管理系統的設計與應用[J].中國病案,2014,15(1):53-55.

[10] 夏經鋼,胡少東,許驥,等.規范化教學中電子病歷書寫培訓[J].中國病案,2015,16(3):62-63.

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[12] 李鵬,李昕.淺析我國電子病歷的發展現狀[J].中國病案, 2013,14(5):46-47.

[13] 陳鶯鶯,葉楓.信息提取技術在電子病歷中的應用[J].中國病

[14] 沈瑛瑛,陸煒.淺析電子病歷的互聯互通[J].中國醫療設備,2016,31(6):90-91.

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本文編輯 王博潔

Development and Application of Outpatient Electronic Medical Record System

D I N G Z h o n g, Y A O Q i n g-l i n g, C H E N Y u-a n g, MA O S h e n g, H U A N G P e i, L U X i a o-j i e

Information Centre, the Sencond People’s Hospital of Wuxi, Nanjing Medical University, Wuxi Jiangsu 214002,China

Based on the domestic and overseas application status of outpatient electronic medical record system and the practical experience in Wuxi No.2 People’s Hospital, this epaper introduced characteristics and advantages of outpatient electronic medical record system product, which raised the usage rate, the quality of outpatient medical record and medical service ef fi ciency through improving model and inputting intelligence database. And informatization was applied to realize the connection and communication of medical information. Finally, the paper provided instructions and suggestions on the construction and application of outpatient electronic medical record system in hospital.

outpatient electronic medical record; hospital digitalization; hospital information system;information technology

R197.3

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.07.046

1674-1633(2017)07-0163-04

2016-08-04

2016-09-07

姚青嶺，高級工程師，主要研究方向為信息技術管理。

通訊作者郵箱：yaoqingling78@163.com