辨證取穴結合電針刺激伸肌對腦卒中后偏癱患者腕踝關節活動的影響

呂瑛,石向東,王潔,陳恩卓,張燕,陳春燕,盧蘇梅,趙捷

(1.上海交通大學醫學院附屬同仁醫院,上海 200336;2.上海市長寧區華陽社區衛生服務中心,上海 200042)

辨證取穴結合電針刺激伸肌對腦卒中后偏癱患者腕踝關節活動的影響

呂瑛1,石向東2,王潔1,陳恩卓1,張燕1,陳春燕1,盧蘇梅1,趙捷2

(1.上海交通大學醫學院附屬同仁醫院,上海 200336;2.上海市長寧區華陽社區衛生服務中心,上海 200042)

目的觀察辨證取穴結合電針刺激伸肌對腦卒中后偏癱患者腕踝關節活動的影響。方法將168例腦卒中后偏癱患者隨機分為對照組和治療組,每組84例。兩組均接受西醫內科藥物治療,在此基礎上對照組采用辨證取穴結合電針治療,治療組采用辨證取穴結合電針刺激伸肌治療。觀察兩組治療前后肌電圖變化,并比較兩組臨床療效。結果治療組總有效率為95.1%,對照組為91.0%,兩組臨床療效比較差異有統計學意義(P＜0.05)。治療后肌電圖檢查,治療組橈側腕伸肌波相與對照組比較,差異具有統計學意義(P＜0.05);兩組治療后脛骨前肌波相未見明顯差異(P＞0.05),但與同組治療前比較,兩組均見顯著差異(P＜0.05)。兩組治療后 H反射檢查中M-amp/H-amp比較未見顯著差異(P＞0.05),但與同組治療前比較,兩組均見顯著差異(P＜0.01)。結論辨證取穴結合電針刺激伸肌治療可增加腦卒中后偏癱患者橈側腕伸肌和脛骨前肌的運動單位,降低腓腸肌的痙攣程度,臨床療效顯著。

橈側腕伸肌;脛骨前肌;電針;中風后遺癥;腕踝關節;肌電圖;針藥并用;伸肌

偏癱是腦卒中常見癥之一,其中偏癱側上肢屈肌痙攣,指、腕關節屈曲,下肢踝關節背伸受限,可影響患者的生活質量。通過臨床觀察,筆者發現針刺刺激伸肌結合辨證取穴治療偏癱可改善患者腕關節活動度,并提高其生活能力。筆者采用電針刺激伸肌結合辨證取穴治療腦卒中后偏癱患者84例,并與常規電針結合辨證取穴治療84例相比較,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

168例腦卒中后偏癱患者均為上海市同仁醫院神經內科門診及住院患者,采用查隨機數字表法將患者隨機分為治療組和對照組,每組84例。治療組中男52例,女32例;年齡最小42歲,最大75歲;病程最短18d,最長62d。對照組中男44例,女40例;年齡最小42歲,最大75歲;病程最短21d,最長61d。兩組性別、年齡、病程比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。兩組共有87例患者接受了治療前后的肌電圖檢查,其中治療組45例,對照組42例。兩組治療前肌電圖及H反射檢查無顯著差異(P＞0.05)。詳見表1、表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組治療前肌電圖及H反射比較 (例)

1.2 診斷標準

西醫診斷標準參照1995年中華醫學會第4次全國腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》中腦梗死的診斷標準[1];中醫證候診斷標準參照《上海市中醫病證診療常規》(第2版)[2]中的中風病中經絡氣虛血瘀、陰虛風動等證候診斷標準。

1.3 納入標準

①符合中風病中西醫診斷標準,并經CT或MRI檢查確診者;②腦梗死偏癱患者,病程為2星期至2個月,肌張力增高;③中醫辨證分型屬中經絡虛實夾雜證者;④年齡為40～75周歲,生命體征穩定,對答正常;⑤患者應具有小學及以上的文化水平,對研究人員的觀察和評價具有良好的依從性。

1.4 排除標準

①短暫性腦缺血發作;②檢查證實由腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病、代謝障礙、風濕性心臟病、冠心病及其他心臟病合并房顫引起腦栓塞者;③安裝心臟起搏器者;④有明顯認知功能障礙、癡呆或各種失語癥者;⑤妊娠或哺乳期婦女,對針刺療法不能適應者;⑥合并有肝、腎、造血系統和內分泌系統等嚴重原發性疾病,精神病患者。

1.5 剔除標準

①不能耐受針刺或者康復治療而中途要求退出治療者;②受試者因個人原因要求退出治療者(如外出較長時間等);③試驗期間發生嚴重疾病,不能繼續進行治療者;④在觀察期內于接受項目規定外與本病相關的其他治療者;⑤未按規定時間完成治療者,無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

2 治療方法

2.1 治療組

采用電針刺激伸肌結合辨證取穴的方法。①伸肌取穴,伸肌取穴取腕起點(肱骨外上髁橈側腕長、短伸肌起點)、腕止點(第二和第三掌骨基底橈側腕長、短伸肌止點)、踝起點(脛骨上段外側面脛骨前肌起點)、踝止點(內側楔骨及第一跖骨足骨底面脛骨前肌止點);②辨證取穴,基本穴取外關、大陵、陽陵泉、解溪,氣虛血瘀證加針氣海,陰虛風動證加針風池,風痰內阻加針豐隆,肝陽上亢加針太沖。采用0.25mm×50mm針灸針,由腕起點、腕止點分別向肌腹方向進針,由踝起點、踝止點分別向肌腹方向進針,進針角度15°。將KWD-808-Ⅱ型電針儀接線分別連接于腕起點、腕止點和踝起點、踝止點,采用連續波,頻率為4.0 Hz,強度為2.5 mA。此外,外關、大陵、陽陵泉、解溪直刺進針1寸,行平補平瀉法,得氣后接電針儀,參數同上。氣海、風池、豐隆、太沖則直刺進針1寸,不通電,行提插捻轉之補法。留針20min。

2.2 對照組

除不用伸肌取穴法之外,其余取穴及操作方法均同治療組。

兩組均隔日治療1次,每星期3次,2個月為1個療程,1個療程結束后觀察療效。

3 治療效果

3.1 觀察指標[3]

采用KEYPOINT型肌電圖檢測儀(丹麥)進行肌電圖和神經傳導檢查,以同心圓針刺入患側橈側腕伸肌和脛骨前肌肌腹,囑患者大力收縮,記錄動作電位波相,通過表面電極刺激腘窩部脛后神經處行H反射檢查,記錄M-amp/H-amp值。

3.2 療效標準

3.2.1 病殘程度分級

0級:能恢復工作或操持家務,或恢復到病前狀態。1級:生活自理,獨立生活,部分工作。2級:基本獨立生活,小部分需人幫助。

3級:部分生活活動可自理,大部分需人幫助。4級:可站立走步,但需人隨時照料。5級:臥床、能坐,各項生活需人照料。6級:臥床、有部分意識活動,可喂食。7級:植物狀態。

3.2.2 神經功能缺損程度的評價

參照全國第4屆腦血管病學術會議通過的《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準》。

3.2.3 臨床療效標準

基本痊愈:功能缺損評分減少90%～100%,病殘程度為0級。

顯著進步:功能缺損評分減少46%～89%,病殘程度為1～3級。

進步:功能缺損評分減少18%～45%。無變化:功能缺損評分＜18%。

3.3 統計學方法

采用SPSS13.0軟件進行統計處理。計量資料以均數±標準差表示,采用t檢驗;計數資料采用卡方檢驗。等級資料采用秩和檢驗。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療組因路途遠、時間安排等原因脫落2例,對照組脫落6例,最終納入160例,脫落率為4.8%。治療組總有效率為95.1%,對照組為91.0%,兩組臨床療效比較差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后肌電圖比較

兩組患者治療后橈側腕伸肌及脛骨前肌波相與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05);兩組治療后橈側腕伸肌波相比較,差異具有統計學意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后肌電圖比較 (例)

3.4.3 兩組治療前后H反射比較

兩組治療后H反射與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(P＜0.01):兩組治療后H反射比較,未見顯著差異(P＞0.05)。詳見表5。將兩組治療前M-amp/H-amp值升序排列,與治療后M-amp/H-amp比較,并繪成曲線圖,發現治療后兩組結果均呈波折明顯的曲線狀,大部分位于治療前曲線上方。詳見圖1。

表5 兩組治療前后H反射比較 (±s)

表5 兩組治療前后H反射比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01

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圖1 兩組治療前后M-amp/H-amp值比較

4 討論

根據《內經》對偏癱的記載,稱半身不遂為“身偏不用”“偏風”“偏枯”等,“偏枯,身偏不用而痛,言不變,志不亂,病在分腠之間,巨針取之,益其不足,損其有余,乃可復也。”卒中發病后的2～4星期,患側肢體由軟癱狀態逐漸過渡到出現聯合反應、共同運動的肌張力增高的痙攣狀態,有一部分患者的恢復會停留在此階段不再進展,因此及早介入針刺治療對預后有重要影響[4]。卒中后偏癱痙攣表現為上肢屈曲性痙攣,下肢伸肌群強直性痙攣、足跖屈[5],患者常以劃圈步態代償,根據現代康復學原理和偏癱的恢復發展規律,改善痙攣癱瘓應以協調肌群間肌張力為重點,注重調整痙攣肌和拮抗肌之間的平衡,促進共同運動向分離運動轉化,抑制和控制痙攣,建立正常運動模式[6]。羅丹等[7]認為《內經》所說的“寒則收引”中的“收引”可引申為一切“收引、痙攣”類的疾病,包括偏癱痙攣,留針治療可緩解肌痙攣。

《景岳全書·非風》:“偏枯拘急、痿弱之類……氣中無血則病為抽掣拘攣?！秉c出卒中偏癱病機多為氣血失和、陰陽失調?，F代醫學研究發現[8],卒中后中樞性運動抑制系統失調,使α和γ運動神經元相互作用失衡,造成γ運動神經元占優勢,下運動神經元功能過度釋放,出現肌肉痙攣或過度活躍,與“陰陽失調”的病機理論相一致。肌電圖在評估神經肌肉功能狀態時,可用于實時評價患者受損神經肌肉功能的狀況,并可觀察治療前后的進步情況[9]。馬麗等[10]通過觀察20例卒中偏癱病例,發現卒中偏癱患者的上肢肌張力增高與H/M max比值密切相關,事實上,采用表面肌電圖信號分析技術研究患側肢體肌痙攣程度及康復療效評價成為腦卒中后肌痙攣臨床研究的一個重要領域[11]。H反射檢查通過刺激混合神經干,運動神經得到刺激引起肌肉收縮形成M波,感覺神經沿Ⅰα類傳入神經將沖動傳至脊髓,脊髓α運動神經元產生興奮,通過反射弧引起肌肉運動形成H波,因M波容易對H波產生影響,常用兩者比值來說明肢體痙攣程度[12]。

本試驗采用辨證取穴結合電針刺激伸肌的方法治療腕踝關節活動障礙,辨證基本穴取外關、大陵、陽陵泉、解溪4穴,外關通陽維脈,維系身體陽氣,大陵為心包經原穴,寧心安神、和營通絡,陽陵泉為八會之筋會,壯筋舒經,解溪主治下肢痿痹;配合腕起點、腕止點、踝起點、踝止點根據解剖明確定位肌肉進行針刺的進針點,針體平行于肌纖維留滯,并接電針刺激指定肌肉收縮,配合辨證取穴,改善腕踝關節活動。這4個穴位之定位直接以解剖位置為著入點,采用平行于肌纖維的針刺角度,可理解為對于主要拮抗肌進行透刺[13],相對于傳統的直刺法,透刺對于伸肌的刺激劑量更為強烈,由電針脈沖引起的拮抗肌運動,在治療過程中看見腕關節和踝關節輕度的背伸運動,從某一程度而言也即刻降低了痙攣側的痙攣程度。針刺治療2個月中,通過反復的拮抗肌電針刺激誘發患側肌肉肌梭興奮,激活受損腦細胞,并刺激受損腦組織的功能恢復,或促進腦內功能重組,以實現對低位中樞的調控,促進中樞與周圍神經的聯系,最終達到陰陽平衡,促使腕踝關節功能的康復[14]。金榮疆等[15]也發現,對肌張力升高患者拮抗肌進行針刺治療結合被動和主動運動康復,能幫助刺激運動通路上的神經元恢復興奮,建立正常運動模式。

不難發現,所提出的肌肉起止點的4處定位,與曲池、陽池、陽陵泉、解溪4穴接近,位于同一穴區[16],《靈樞·官針》:“凡刺有十二節……傍針刺者,直刺、傍刺各一,以治留痹久居也?！卑標讨嵌葹樾毕?多用于治療痹證疼痛,本試驗中所用方法與之類似,取傍針刺者助通經絡之效[17],選擇長50mm的針灸針可減少疼痛和暈針的發生。有研究[18]表明,針刺捻轉或提插可以刺激肌梭這種特殊感受器,將針刺信息傳入脊髓引起牽張反射,使癱瘓肌肉產生自主性收縮,興奮癱瘓肌肉。肌肉輕度收縮時,肌電圖檢查可測得少量運動單位顯示單純相的肌電圖波相;正常肌肉大力收縮時,有大量運動單位同時收縮,單純相重疊顯示為干擾相。本試驗治療后橈側腕伸肌和脛骨前肌參與收縮的運動單位較治療前增加,表明通過電針刺激拮抗肌結合辨證取穴增加了參與肌肉收縮的運動單位數量,這是神經元恢復興奮的結果,也是建立正常運動模式的前提。

Fierro B等[19]和Milanov IG等[20]對于肌電圖研究還發現在肌肉緊張狀態中F波的出現率可增加,并且F波波幅還能反映出肌肉痙攣程度的改變[21],由此可探究F波敏感性與α運動神經元興奮所致的痙攣肌肉之間的關系。由于條件限制,本試驗僅采用易化方法行脛骨前肌H波檢查,結果表明腓腸肌痙攣程度減輕,有助于踝關節背伸活動的恢復,但有一點值得注意,治療前將各組M-amp/H-amp值按升序排列成斜率呈較平穩的曲線圖,而治療后的曲線圖波折明顯,說明痙攣改善的程度受到多因素影響。由于行肌電圖檢查者僅為部分患者,在今后的研究中將加大樣本量和引入更多相關指標,對腕關節和踝關節兩處相關肌群作進一步研究。

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Therapeutic Observation of Electroacupuncture at Extensors plus Acupoints Based on Syndrome Differentiation for Wrist-ankle Activity in Post-stroke Hemiplegia

Lü Ying1, SHI Xiang-dong2, WANG J ie1, CHEN En-zhuo1,ZHANG Yan1, CHEN Chun-yan1, LU Su-mei1, ZHAO Jie2. 1.Tongren Hospital Affiliated to School of Medicine of Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200336,China;2.Huayang Community Health Service Center of Changning District,Shanghai 200042,China

ObjectiveTo observe the effect of electroacupuncture at extensors plus acupoints based on syndrome differentiation on the wrist-ankle activity in post-stroke hemiplegia.MethodA total of 168 patients with post-stroke hemiplegia were randomly divided into a control group and a treatment group,84 cases each. Both groups were prescribed with Western medication, based on which, the control group

electroacupuncture at acupoints based on syndrome differentiation, and the treatment group received electroacupuncture at extensors plus acupoints based on syndrome differentiation. The changes of electromyography (EMG) in the two groups after the intervention were observed, and the clinical efficacies were compared between the two groups.ResultsThe total effective rate was 95.1%in the treatment group versus 91.0% in the control group, and the between-group difference was statistically significant(P＜0.05). After the intervention, the EMG of extensor carpi radialis in the treatment group was significantly different from that in the control group (P＜0.05); the between-group difference was statistically insignificant in comparing the EMG of tibialis anterior muscle (P＞0.05), but the intra-group differences were statistically significant in both groups(P＜0.05). The value of M-amp/H-amp was changed significantly in both groups after the treatment (P＜0.01), but the between-group difference was statistically insignificant after the treatment (P＞0.05).ConclusionElectroacupuncture at extensors plus acupoints based on syndrome differentiation can increase the motor unit of carpi radialis and decrease the spasm of gastrocnemius in post-stroke hemiplegia, and consequently produce a remarkable clinical efficacy.

Extensor carpi radialis; Tibialis anterior; Electroacupuncture; Post-stroke syndrome; Wrist-ankle joints;EMG; Acupuncture medication combined; Extensors

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.07.0776

1005-0957(2017)07-0776-05

2017-02-12

上海市衛計委中醫藥專項基金青年項目(2014LQ023A);上海中醫藥事業發展三年行動計劃“杏林新星”人才培養項目(ZY3-RCPY-2-2082)

呂瑛(1984—),女,主治醫師,Email:overcastautumn@hotmail.com

石向東(1962—),男,副主任醫師,Email:shixiangdong210@163.com