溫針灸配合盆底肌訓練治療中風后神經源性膀胱療效觀察

劉敏娟,邱良玉,許明軍,王魁

(1.湖北省十堰市太和醫院,湖北醫藥學院附屬醫院,湖北 442000;2.湖北省十堰市人民醫院,湖北醫藥學院附屬醫院,湖北 442000)

溫針灸配合盆底肌訓練治療中風后神經源性膀胱療效觀察

劉敏娟1,邱良玉1,許明軍1,王魁2

(1.湖北省十堰市太和醫院,湖北醫藥學院附屬醫院,湖北 442000;2.湖北省十堰市人民醫院,湖北醫藥學院附屬醫院,湖北 442000)

目的觀察溫針灸配合盆底肌訓練治療中風后神經源性膀胱的臨床療效。方法將124例中風后神經源性膀胱患者按隨機數字表法分為治療組和對照組,每組62例。治療組采用針刺、艾灸、盆底肌訓練治療,對照組采用口服中成藥物治療。2星期為1個療程,共治療3個療程。觀察兩組治療前后日排尿頻率測試及膀胱最大容量,并比較兩組的臨床療效。結果兩組治療后日排尿頻率測試分級與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(P＜0.01);治療組治療后日排尿頻率測試分級與對照組比較,差異也具有統計學意義(P＜0.01)。兩組治療后膀胱最大容量與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(P＜0.01);治療組治療后膀胱最大容量與對照組比較,差異有統計學意義(P＜0.01)。治療組治愈率和總有效率分別為35.5%和96.8%,對照組分別為19.4%和77.4%,兩組總有效率比較差異具有統計學意義(P＜0.01),兩組治愈率比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。結論溫針灸配合盆底肌訓練治療中風后神經源性膀胱療效顯著,療效明顯優于藥物治療。

溫針療法;灸法;神經源性膀胱;中風后遺癥;盆底肌訓練;排尿頻率;膀胱最大容量

中風病是目前危害人類健康的主要疾病之一。占人口死亡的第二位,僅次于惡性腫瘤。臨床表現為中風意識清醒后,肢體功能障礙、言語障礙等癥狀并伴隨排尿障礙,在膀胱尿液不充盈的狀態下,隨著患者咳嗽、噴嚏、大聲說話等腹壓增加的時候,尿液不受控制地外溢。急性中風大約50%發生尿失禁,卒中后1星期發病率為60%,卒中后7～10d的發生率為40%[1]。國外研究資料發現,中風患者6個月隨訪時尿失禁比例可達11%～19%[2-3]。因此,如何有效治療中風后尿失禁、改善尿失禁癥狀、減少漏尿次數、提高生活質量是醫務工作者面臨的一個重要問題。西醫目前對此病主要以膀胱松弛劑進行對抗協同治療,包括抗膽堿能藥物(如溴丙胺太林片)、鈣通道阻滯劑(如鹽酸維拉帕米緩釋片)、膽堿酶抑制劑(如石杉堿甲片)。由于西醫治療存在副反應大、遠期療效差、難以長期堅持等不足,故臨床使用受到限制。中醫學主要從針刺、艾灸、中藥熱敷3方面綜合治療中風后尿失禁癥狀,對癥取穴,方法多樣且簡單、無副反應,有益于患者后期長遠康復。筆者采用針刺、艾灸、盆底肌訓練治療中風后神經源性膀胱患者62例,并與口服中成藥物治療62例相比較,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

124例中風后神經源性膀胱患者均為2014年11月至2015年10月湖北省十堰市太和醫院針灸科門診及住院患者。按就診先后順序采用查隨機數字表法將患者隨機分為治療組和對照組,每組62例。治療組中男28例,女34例;年齡最小42歲,最大75歲,平均(52±4)歲;病程最短6d,最長3.5年,平均(5.7±1.4)個月。對照組中男29例,女33例;年齡最小43歲,最大74歲,平均(52±4)歲;病程最短7d,最長3.2年,平均(5.3±1.8)年。兩組患者年齡、性別及病程比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準[4]

①在清醒狀態下小便不能控制而自行流出;②多見于中年以后的經產婦女及老年體弱患者;③患者有正常排尿,但當噴嚏、咳嗽、舉重物、大笑或聽聞水滴聲時尿自出;④神經系統病變使大腦皮層對脊髓排尿中樞的抑制減弱引起逼尿肌不自主收縮所致。

1.3 納入標準

①符合上述關于中風后尿失禁的診斷標準;②年齡為40～75歲;③腦卒中發病前排尿功能正常,發病后出現,卒中病情穩定后仍存在尿頻、尿急、尿失禁患者;④意識清晰,語言功能不影響一般醫患交流;⑤認知功能基本正常;⑥同意本研究方案的治療。

1.4 排除標準

①非腦血管病引發的尿失禁;②合并有尿路感染、前列腺炎或手術損傷等其他能引發排尿障礙的疾病;③合并有嚴重心血管、肝、腎和造血系統疾病患者;④嚴重失語、交流困難或有嚴重認知障礙的患者;⑤腦卒中發病前已存在慢性尿潴留、尿失禁的患者;⑥體質虛弱、容易發生暈針者。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 溫針灸治療

中風后遺癥按常規取穴法治療肢體、言語障礙。尿失禁主穴取百會、四神聰、氣海、關元、中極、提托(雙)、足三里(雙)、陰陵泉(雙)、三陰交(雙)。脾腎兩虛型加脾俞、腎俞;肝經濕熱型加大敦、行間、太沖;氣虛血瘀型加血海、膈俞?；颊呷∑脚P位,針刺前排空膀胱以免刺傷。穴位常規消毒后,選用蘇州醫療用品廠有限公司生產的0.30mm×40mm華佗牌針灸針快速刺入,根據患者胖瘦進針1.5～2寸,施以適當的提插捻轉手法,針刺得氣后在穴位施以艾灸。取數段長2cm的艾條,用棉簽桿在艾條一端扎一小孔,然后將艾條點燃后插在針柄上施灸,留針約25min,灸至以皮膚泛紅而不灼傷、有熱感透入少腹為度。待艾絨自然燃盡,小心把灰取下即可。只灸主穴(除百會、四神聰),配穴不灸。每日1次,每星期治療5次,2星期為1個療程。

2.1.2 盆底肌訓練

訓練方案為患者排空膀胱,取坐位或立位,如體力不支者可取仰臥位,雙膝并攏深吸氣,臀部肌肉用力,有意識地收縮肛門、會陰及尿道肌肉。先進行3次快速最大限度持續盆底肌收縮,然后放松盆底肌;再進行3次緩慢最大限度持續盆底肌收縮,然后放松盆底肌;重復上述過程,每次盆底肌收縮后休息10～15s。每次訓練20min,每日3次,每次訓練時間可自行選擇,訓練體位不做固定,仰臥、座位和站立均可;訓練過程中如果感覺不適,立刻終止訓練。2星期為1個療程。

2.2 對照組

中風后遺癥按常規取穴法治療肢體、言語障礙,尿失禁患者口服金匱腎氣丸(北京同仁堂科技發展股份有限公司制藥廠,國藥準字Z11020054),每日3次,每次6g,2星期為1個療程。

兩組患者均治療3個療程后由專人進行療效評定。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 排尿頻率

以日排尿頻率[5]作為測試標準,分為Ⅰ～Ⅳ度。Ⅰ度,白天可隨意控制排尿,一般3～4h排尿1次,夜尿1次或無;Ⅱ度,白天可隨意控制排尿,一般2～3h排尿1次,夜尿2次;Ⅲ度,白天有時不能控制排尿,一般1～2h排尿1次,夜尿3～4次;Ⅳ度,白天不能控制排尿,一般0.5～1h排尿1次,夜尿4次以上。

3.1.2 膀胱容量測定

根據B超測定膀胱最大容量。

3.2 療效標準[6]

痊愈:可隨意控制排尿,尿頻、尿急癥狀基本消失,日排尿頻率測評達Ⅰ度。

顯效:可隨意控制排尿,尿頻、尿急癥狀明顯改善,日排尿頻率測評達Ⅱ度。

有效:尿頻、尿急癥狀有所改善,日排尿頻率測評達Ⅰ度。

無效:尿頻、尿急癥狀無改善,日排尿頻率測評無提高。

3.3 統計學方法

采用SPSS19.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示,采用t檢驗;計數資料用率表示,采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后日排尿頻率測試分級比較

由表1可見,兩組治療前日排尿頻率測試分級經Ridit分析,差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后日排尿頻率測試分級與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(P＜0.01);治療組治療后日排尿頻率測試分級與對照組比較,差異具有統計學意義(P＜0.01)。

表1 兩組治療前后日排尿頻率測試分級比較 (例)

3.4.2 兩組臨床療效比較

由表2可見,治療組治愈率和總有效率分別為35.5%和96.8%,對照組分別為19.4%和77.4%,兩組比較差異均具有統計學意義(P＜0.05,P＜0.01),提示溫針灸配合盆底肌訓練治療中風后神經源性膀胱療效優于對照組。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.3 兩組治療前后膀胱最大容量比較

表3 兩組治療前后膀胱最大容量比較 (x±s,mL)

由表3可見,兩組治療前膀胱最大容量比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后膀胱最大容量與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(P＜0.01);治療組治療后膀胱最大容量與對照組比較,差異有統計學意義(P＜0.01),提示溫針灸配合盆底肌訓練和中成藥療法對膀胱最大容量的恢復均有效果,治療組效果明顯優于對照組。

4 討論

《素問·脈要精微論》:“水泉不止者,是膀胱不藏也。”中醫學認為本病屬于“小便不禁”“遺尿”范疇,《太平圣惠方·治遺尿諸方》明確提出“治遺尿恒澀”的原則。林佩琴在《類證治裁·閉癃遺溺》中指出“小便不禁,雖膀胱見癥,實肝與督脈三焦主病也”,尤其強調“治水必先治氣,治腎必先治肺”?？v觀諸醫家論述,小便不禁病位雖在膀胱,但與三焦、肺、脾、肝、腎關系密切,為腎氣不足,脾氣虧虛,膀胱不能約束,氣化無權,開闔失常所致。故腦神失養,統攝無力,加之本病又與腎、膀胱、三焦功能失調有關,故本病主要病機為腦神失養,膀胱固攝無權,開闔不利,小便不能統攝[7-9]。從現代醫學來講,排尿反射由位于額葉旁中央小葉、腦干的高級中樞和位于骶髓的低級中樞所控制,涉及自主神經、軀體神經,主要由膀胱逼尿肌、內括約肌、尿道外括約肌協同完成排尿過程[10-13]。腦卒中后尿失禁主要原因為膀胱逼尿肌亢進,尿道外括約肌松弛所致[14-17]。

百會為三陽五會,“居一身之最高”,總督一身之陽氣,其脈上達于腦,下連足太陽膀胱經,能振奮陽氣,達到升舉收攝之效;配合四神聰開竅醒神、升陽固脫、補腦益髓,已達到興奮大腦排尿中樞的功能[18]。從解剖上看,其下為大腦皮層的旁中央小葉,可以興奮大腦高級排尿中樞的功能[19],改善腦部的血液循環,是皮層下排尿中樞的調節。氣海、關元為任脈要穴,也是全身保健強壯之要穴,針灸此二穴可以培腎固攝,扶正培元。中極是膀胱的募穴,三陰經脈由此和任脈交匯,募穴為臟腑經氣結聚之處,可治本臟腑之病,助膀胱氣化、水道通暢,善治膀胱約束無權之尿失禁。提托為經外奇穴,有益氣升提、固脫止溺之功。陰陵泉有健脾滲濕之效,三陰交能夠振奮腎氣,使之固攝有權,鼓舞膀胱開合有度,小便得以正常地貯存和排泄[20]。以上諸穴合用,達到開竅醒神、溫腎助陽、通調水道的目的,針刺不僅激活了下排尿中樞,同時也將神經沖動傳向上排尿中樞,引起效應器膀胱和尿道功能的改變,從而調整膀胱功能失調[21-23]。灸法在我國已有兩千多年的歷史。早在《靈樞·官能》已有記載:“針所不為,灸之所宜?！薄夺t學入門》記載:“藥之不及,針之不到,必須灸之。”灸法借助灸火溫和熱力及艾葉的藥性,溫經通絡,祛除風寒濕邪,艾火的熱力不僅影響穴位的表層,還特別能通過腧穴深入體內,調整體溫和血漿滲透壓,改善膀胱及盆底肌的毛細血管血流灌注,從而達到補腎益氣溫陽固脫的作用[24]。

盆底肌訓練又稱凱格爾運動,于1948年被美國的婦產科醫生Arnold Kegel所公布,借由重復縮放部分的骨盆肌肉以進行[25-26]。其主要原理是患者有意識地通過自主反復肛提肌為主的盆底肌肉群進行收縮和舒張,增強支持尿道、膀胱、子宮和直腸的盆底肌張力、增加尿道括約肌的力量,恢復松弛的盆底肌,從而加強控尿能力[27]。行盆底肌訓練預防和治療尿失禁可使盆底神經改變,提高興奮頻率,同時,通過訓練,肌肉力量和張力增強不僅可以為膀胱、尿道提供有效的支撐,還可以增強尿道括約肌的力量,達到治療目的[28]。盆底肌訓練操作簡單,且不受時間、地點及體位的限制,已被臨床廣泛采用。但因PFMT的動作單調,無固定練習模式等,患者很難堅持訓練[29]。

盆底肌訓練獲得滿意療效的前提是盆底肌訓練的正確性和有效的訓練時間。本組患者盆底肌訓練為期2星期,患者每星期至少接受專業醫生指導4次,以保證治療過程中盆底肌訓練的正確性。

中風患者一旦伴隨了尿失禁癥狀,會給家庭及護理人員帶來諸多不便和困難,亦會給后續治療帶來較大難度。與腦卒中后的嚴重程度相一致,腦卒中病情越嚴重,越容易出現排尿障礙,且影響尿失禁的恢復[30]。筆者在臨床中發現針刺配合艾灸辨證治療中風后尿失禁可以明顯縮短療程,提高療效,穩固已有的治療效果,減少后遺癥,且病情不易反復。在整個治療期間,可配合其他康復類治療增強患者肢體運動的恢復,以提高患者生活自理能力的恢復。

[1] 王擁軍.卒中單元[M].北京:科學技術文獻出版社,2004:191.

[2] Wade DT, Hewer RL. Functional abilities after stroke:measurement, natural history and prognosis[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry,1987,50(2):177-182.

[3] Nakayama H, Jorgensen HS, Pedersen PM, et al. Prevalence and risk factors of incontinence after stroke[J].Stroke,1997,28(1):58-62.

[4] 李宗明.臨床癥狀鑒別診斷學[M].第3版,上海:上?？茖W技術出版社,1995:931.

[5] Fall M, Lindstr?m S. Electrical stimulation. A physiologic approach to the treatment of urinary incontinence[J].Urol Clin North Am,1991,18(2):393-407.

[6] 何逸均.針灸治療腦卒中后尿失禁的臨床研究[D].廣州中醫藥大學,2008.

[7] 趙建安,蘇同生,劉敏.俞募穴位電針治療腦卒中尿失禁56例[J].陜西中醫,2007,28(10):1383-1384.

[8] 亢連茹,楊忠鋒.中醫特色護理對神經源性膀胱尿潴留患者的操作體會[J].中國初級衛生保健,2014,28(7):137-139.

[9] 劉高,孫善斌.神經源性膀胱中醫臨床治療概況[J].中醫藥臨床雜志,2016,28(7):1045-1047.

[10] Renard J, Citeri M, Zanollo L, et al. Treatment of Stress Urinary Incontinence in Neurological Patients With an Injectable Elastomer Prosthesis: Preliminary Results[J].Int Neurourol J,2017,21(1):75-79.

[11] Wu SY, Jiang YH, Kuo HC. Therapeutic Efficacy of a New Procedure for Male Urinary Incontinence Combining a Suburethral Polypropylene Mesh and Cardiovascular Patch[J]. Int Neurourol J,2017,21(1):38-45.

[12] Lenherr SM, Clemens JQ, Braffett BH, et al. Glycaemic control and risk of incident urinary incontinence in women with Type 1 diabetes: results from the Diabetes Control and Complications Trial and Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC)study[J]. Diabet Med,2016,33(11):1528-1535.

[13] Komesu YM, Richter HE, Dinwiddie DL, et al. Methodology for a vaginal and urinary microbiome study in women with mixed urinary incontinence[J]. Int Urogynecol J,2017,28(5):711-720.

[14] 王永炎,謝雁鳴.實用中風病康復學[M].北京:人民衛生出版社,2010:610.

[15] Gaber ME, Borg T, Samour H, et al. Two new mini-slings compared with transobturator tension-free vaginal tape for treatment of stress urinary incontinence: A 1-year follow-up randomized controlled trial[J]. J Obst et Gynaecol Res,2016,42(12):1773-1781.

[16] AlTaweel WM, Seyam R, Alsulihem AA. Relationship between urinary incontinence symptoms and urodynamic findings using a validated Arabic questionnaire[J]. Ann Saudi Med,2016,36(5):321-324.

[17] Stranne J, Stranne E. Editorial Comment from Dr Stranne and Psychotherapist Stranne to Postoperative urinary incontinence exacerbates nocturia-specific quality of life after robot-assisted radical prostatectomy[J]. Int J Ur ol,2016,23(10):879-880.

[18] 杜敢琴,孫圣剛.腦卒中與尿失禁[J].中國臨床康復,2004,8(19):3582-3583.

[19] 蔣振亞,李應昆,何玲娜.針灸調氣開竅法治療中風后二便障礙36例[J].四川中醫,1998,16(12):46.

[20] 曹銀香,白煒瑋.針刺治療中風后尿失禁56例臨床觀察[J].四川中醫,2008,26(1):124.

[21] 楊沈秋,王玉慧,孟慶年.針刺治療中風后中樞性尿失禁40例臨床觀察[J].針灸臨床雜志,2003,19(5):27.

[22] 徐鵬恒,汪司右,呂婷婷,等.尿失禁的針灸治療研究進展[J].湖南中醫雜志,2015,31(8):168-169.

[23] 付淵博.針灸治療腦卒中后尿失禁的若干思考[J].上海針灸雜志,2016,35(9):1133-1135.

[24] 程珂,丁軼文,沈雪勇,等.溫針灸的傳熱學研究[J].上海針灸雜志,2007,26(8):32-36.

[25] Kegel AH. The nonsurgical treatment of genital relaxation;use of the perineometer as an aid in restoring anatomic and functional structure[J]. Ann West Med Surg,1948,2(5):213-216.

[26] Kegel AH. Progressive resistance exercise in the functional restoration of the perineal muscles[J]. Am J Obstet Gynecol,1948,56(2):238-248.

[27] Brostr?m S, Lose G. Pelvic floor muscle training in the prevention and treatment of urinary incontinence in women-what is the evidence?[J]. Acta Obs tet Gynecol Scand,2008,87(4):384-402.

[28] 李龍坤,宋波,金錫御.盆底肌電刺激對羊尿道功能影響的實驗研究[J].中華泌尿外科雜志,2002,23(5):307-309.

[29] 邱海凡,張小芬.盆底肌肉訓練對產后尿失禁的預防和治療作用[J].中國醫師進修雜志,2010,8(24):11-12.

[30] 哈力甫,陳躍來,梁燕,等.骶穴電針療法治療急迫性尿失禁臨床療效評價[J].中西醫結合學報,2004,2(3):219,221.

Therapeutic Observation of Needle Warming Therapy plus Pelvic Floor Muscle Training for Post-stroke Neurogenic Bladder

LIU Min-juan1, QIU Liang-yu1, XU Ming-jun1, WANG Kui2. 1.Hubei Shiyan Taihe Hospital,Affiliated Ho spital of Hub ei Un iversity of Med icine,Shiyan 442000,China;2.Shiyan Peo ple’s Hosp ital of Hubei Province, Affiliated Hospital of Hubei University of Medicine,Shiyan 442000,China

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of needle warming therapy plus pelvic floor muscle training in treating post-stroke neurogenic bladder.MethodA total of 124 patients with post-stroke neurogenic bladder were divided into a treatment group and a control group by random number table,62 cases in each group. The treatment group was intervened by acupuncture, moxibustion plus pelvic floor muscle training; the control group was intervened by Chinese patent drugs. The intervention was conducted with 2 weeks as a treatment course, for 3 treatment courses in total. The daily voiding frequency test and maximum cystometric capacity (MCC) in the two groups were measured before and after the intervention, and the clinical efficacies were compared between the two groups.ResultEach item of the daily voiding frequency test in the two groups was significantly changed after the treatment (P＜0.01). Each item of the daily voiding frequency test in the treatment group was significantly different from that in the control group after the treatment (P＜0.01). The MCC was significantly changed after the intervention in both groups (P＜0.01). The MCC in the treatment group was significantly different from that in the control group after the treatment (P＜0.01). The recovery rate and total effective rate were respectively 35.5% and 96.8% in the treatment group versus 19.4% and 77.4% in the control group. There were significant differences in comparing the total effective rate (P＜0.01) and the recovery rate between the two groups (P＜0.05).ConclusionNeedle warming therapy plus pelvic floor muscletraining can produce a significant therapeutic efficacy in treating post-stroke neurogenic bladder, and the therapeutic efficacy is obviously better than that of medication.

Needle warming therapy; Moxibustion; Neurogenic bladder; Post-stroke syndrome; Pelvic floor muscle training; Voiding frequency; Maximum cystometric capacity

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.07.0785

1005-0957(2017)07-0785-05

2017-02-26

劉敏娟(1973—),女,副主任醫師,碩士,Email:sysysylmj@126.com

許明軍(1981—),男,主治醫師,碩士Email:syzyz@21cn.com