溫針灸配合盆底肌訓(xùn)練治療中風(fēng)后神經(jīng)源性膀胱療效觀察

劉敏娟,邱良玉,許明軍,王魁

(1.湖北省十堰市太和醫(yī)院,湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院,湖北 442000;2.湖北省十堰市人民醫(yī)院,湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院,湖北 442000)

溫針灸配合盆底肌訓(xùn)練治療中風(fēng)后神經(jīng)源性膀胱療效觀察

劉敏娟1,邱良玉1,許明軍1,王魁2

(1.湖北省十堰市太和醫(yī)院,湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院,湖北 442000;2.湖北省十堰市人民醫(yī)院,湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院,湖北 442000)

目的觀察溫針灸配合盆底肌訓(xùn)練治療中風(fēng)后神經(jīng)源性膀胱的臨床療效。方法將124例中風(fēng)后神經(jīng)源性膀胱患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組,每組62例。治療組采用針刺、艾灸、盆底肌訓(xùn)練治療,對(duì)照組采用口服中成藥物治療。2星期為1個(gè)療程,共治療3個(gè)療程。觀察兩組治療前后日排尿頻率測(cè)試及膀胱最大容量,并比較兩組的臨床療效。結(jié)果兩組治療后日排尿頻率測(cè)試分級(jí)與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);治療組治療后日排尿頻率測(cè)試分級(jí)與對(duì)照組比較,差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。兩組治療后膀胱最大容量與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);治療組治療后膀胱最大容量與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。治療組治愈率和總有效率分別為35.5%和96.8%,對(duì)照組分別為19.4%和77.4%,兩組總有效率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),兩組治愈率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論溫針灸配合盆底肌訓(xùn)練治療中風(fēng)后神經(jīng)源性膀胱療效顯著,療效明顯優(yōu)于藥物治療。

溫針療法;灸法;神經(jīng)源性膀胱;中風(fēng)后遺癥;盆底肌訓(xùn)練;排尿頻率;膀胱最大容量

中風(fēng)病是目前危害人類健康的主要疾病之一。占人口死亡的第二位,僅次于惡性腫瘤。臨床表現(xiàn)為中風(fēng)意識(shí)清醒后,肢體功能障礙、言語障礙等癥狀并伴隨排尿障礙,在膀胱尿液不充盈的狀態(tài)下,隨著患者咳嗽、噴嚏、大聲說話等腹壓增加的時(shí)候,尿液不受控制地外溢。急性中風(fēng)大約50%發(fā)生尿失禁,卒中后1星期發(fā)病率為60%,卒中后7～10d的發(fā)生率為40%[1]。國外研究資料發(fā)現(xiàn),中風(fēng)患者6個(gè)月隨訪時(shí)尿失禁比例可達(dá)11%～19%[2-3]。因此,如何有效治療中風(fēng)后尿失禁、改善尿失禁癥狀、減少漏尿次數(shù)、提高生活質(zhì)量是醫(yī)務(wù)工作者面臨的一個(gè)重要問題。西醫(yī)目前對(duì)此病主要以膀胱松弛劑進(jìn)行對(duì)抗協(xié)同治療,包括抗膽堿能藥物(如溴丙胺太林片)、鈣通道阻滯劑(如鹽酸維拉帕米緩釋片)、膽堿酶抑制劑(如石杉?jí)A甲片)。由于西醫(yī)治療存在副反應(yīng)大、遠(yuǎn)期療效差、難以長期堅(jiān)持等不足,故臨床使用受到限制。中醫(yī)學(xué)主要從針刺、艾灸、中藥熱敷3方面綜合治療中風(fēng)后尿失禁癥狀,對(duì)癥取穴,方法多樣且簡(jiǎn)單、無副反應(yīng),有益于患者后期長遠(yuǎn)康復(fù)。筆者采用針刺、艾灸、盆底肌訓(xùn)練治療中風(fēng)后神經(jīng)源性膀胱患者62例,并與口服中成藥物治療62例相比較,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

124例中風(fēng)后神經(jīng)源性膀胱患者均為2014年11月至2015年10月湖北省十堰市太和醫(yī)院針灸科門診及住院患者。按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組62例。治療組中男28例,女34例;年齡最小42歲,最大75歲,平均(52±4)歲;病程最短6d,最長3.5年,平均(5.7±1.4)個(gè)月。對(duì)照組中男29例,女33例;年齡最小43歲,最大74歲,平均(52±4)歲;病程最短7d,最長3.2年,平均(5.3±1.8)年。兩組患者年齡、性別及病程比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

①在清醒狀態(tài)下小便不能控制而自行流出;②多見于中年以后的經(jīng)產(chǎn)婦女及老年體弱患者;③患者有正常排尿,但當(dāng)噴嚏、咳嗽、舉重物、大笑或聽聞水滴聲時(shí)尿自出;④神經(jīng)系統(tǒng)病變使大腦皮層對(duì)脊髓排尿中樞的抑制減弱引起逼尿肌不自主收縮所致。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述關(guān)于中風(fēng)后尿失禁的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡為40～75歲;③腦卒中發(fā)病前排尿功能正常,發(fā)病后出現(xiàn),卒中病情穩(wěn)定后仍存在尿頻、尿急、尿失禁患者;④意識(shí)清晰,語言功能不影響一般醫(yī)患交流;⑤認(rèn)知功能基本正常;⑥同意本研究方案的治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非腦血管病引發(fā)的尿失禁;②合并有尿路感染、前列腺炎或手術(shù)損傷等其他能引發(fā)排尿障礙的疾病;③合并有嚴(yán)重心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)疾病患者;④嚴(yán)重失語、交流困難或有嚴(yán)重認(rèn)知障礙的患者;⑤腦卒中發(fā)病前已存在慢性尿潴留、尿失禁的患者;⑥體質(zhì)虛弱、容易發(fā)生暈針者。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 溫針灸治療

中風(fēng)后遺癥按常規(guī)取穴法治療肢體、言語障礙。尿失禁主穴取百會(huì)、四神聰、氣海、關(guān)元、中極、提托(雙)、足三里(雙)、陰陵泉(雙)、三陰交(雙)。脾腎兩虛型加脾俞、腎俞;肝經(jīng)濕熱型加大敦、行間、太沖;氣虛血瘀型加血海、膈俞。患者取平臥位,針刺前排空膀胱以免刺傷。穴位常規(guī)消毒后,選用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)的0.30mm×40mm華佗牌針灸針快速刺入,根據(jù)患者胖瘦進(jìn)針1.5～2寸,施以適當(dāng)?shù)奶岵迥磙D(zhuǎn)手法,針刺得氣后在穴位施以艾灸。取數(shù)段長2cm的艾條,用棉簽桿在艾條一端扎一小孔,然后將艾條點(diǎn)燃后插在針柄上施灸,留針約25min,灸至以皮膚泛紅而不灼傷、有熱感透入少腹為度。待艾絨自然燃盡,小心把灰取下即可。只灸主穴(除百會(huì)、四神聰),配穴不灸。每日1次,每星期治療5次,2星期為1個(gè)療程。

2.1.2 盆底肌訓(xùn)練

訓(xùn)練方案為患者排空膀胱,取坐位或立位,如體力不支者可取仰臥位,雙膝并攏深吸氣,臀部肌肉用力,有意識(shí)地收縮肛門、會(huì)陰及尿道肌肉。先進(jìn)行3次快速最大限度持續(xù)盆底肌收縮,然后放松盆底肌;再進(jìn)行3次緩慢最大限度持續(xù)盆底肌收縮,然后放松盆底肌;重復(fù)上述過程,每次盆底肌收縮后休息10～15s。每次訓(xùn)練20min,每日3次,每次訓(xùn)練時(shí)間可自行選擇,訓(xùn)練體位不做固定,仰臥、座位和站立均可;訓(xùn)練過程中如果感覺不適,立刻終止訓(xùn)練。2星期為1個(gè)療程。

2.2 對(duì)照組

中風(fēng)后遺癥按常規(guī)取穴法治療肢體、言語障礙,尿失禁患者口服金匱腎氣丸(北京同仁堂科技發(fā)展股份有限公司制藥廠,國藥準(zhǔn)字Z11020054),每日3次,每次6g,2星期為1個(gè)療程。

兩組患者均治療3個(gè)療程后由專人進(jìn)行療效評(píng)定。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 排尿頻率

以日排尿頻率[5]作為測(cè)試標(biāo)準(zhǔn),分為Ⅰ～Ⅳ度。Ⅰ度,白天可隨意控制排尿,一般3～4h排尿1次,夜尿1次或無;Ⅱ度,白天可隨意控制排尿,一般2～3h排尿1次,夜尿2次;Ⅲ度,白天有時(shí)不能控制排尿,一般1～2h排尿1次,夜尿3～4次;Ⅳ度,白天不能控制排尿,一般0.5～1h排尿1次,夜尿4次以上。

3.1.2 膀胱容量測(cè)定

根據(jù)B超測(cè)定膀胱最大容量。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[6]

痊愈:可隨意控制排尿,尿頻、尿急癥狀基本消失,日排尿頻率測(cè)評(píng)達(dá)Ⅰ度。

顯效:可隨意控制排尿,尿頻、尿急癥狀明顯改善,日排尿頻率測(cè)評(píng)達(dá)Ⅱ度。

有效:尿頻、尿急癥狀有所改善,日排尿頻率測(cè)評(píng)達(dá)Ⅰ度。

無效:尿頻、尿急癥狀無改善,日排尿頻率測(cè)評(píng)無提高。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示,采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后日排尿頻率測(cè)試分級(jí)比較

由表1可見,兩組治療前日排尿頻率測(cè)試分級(jí)經(jīng)Ridit分析,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后日排尿頻率測(cè)試分級(jí)與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);治療組治療后日排尿頻率測(cè)試分級(jí)與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表1 兩組治療前后日排尿頻率測(cè)試分級(jí)比較 (例)

3.4.2 兩組臨床療效比較

由表2可見,治療組治愈率和總有效率分別為35.5%和96.8%,對(duì)照組分別為19.4%和77.4%,兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05,P＜0.01),提示溫針灸配合盆底肌訓(xùn)練治療中風(fēng)后神經(jīng)源性膀胱療效優(yōu)于對(duì)照組。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.3 兩組治療前后膀胱最大容量比較

表3 兩組治療前后膀胱最大容量比較 (x±s,mL)

由表3可見,兩組治療前膀胱最大容量比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后膀胱最大容量與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);治療組治療后膀胱最大容量與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),提示溫針灸配合盆底肌訓(xùn)練和中成藥療法對(duì)膀胱最大容量的恢復(fù)均有效果,治療組效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。

4 討論

《素問·脈要精微論》:“水泉不止者,是膀胱不藏也。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于“小便不禁”“遺尿”范疇,《太平圣惠方·治遺尿諸方》明確提出“治遺尿恒澀”的原則。林佩琴在《類證治裁·閉癃遺溺》中指出“小便不禁,雖膀胱見癥,實(shí)肝與督脈三焦主病也”,尤其強(qiáng)調(diào)“治水必先治氣,治腎必先治肺”。縱觀諸醫(yī)家論述,小便不禁病位雖在膀胱,但與三焦、肺、脾、肝、腎關(guān)系密切,為腎氣不足,脾氣虧虛,膀胱不能約束,氣化無權(quán),開闔失常所致。故腦神失養(yǎng),統(tǒng)攝無力,加之本病又與腎、膀胱、三焦功能失調(diào)有關(guān),故本病主要病機(jī)為腦神失養(yǎng),膀胱固攝無權(quán),開闔不利,小便不能統(tǒng)攝[7-9]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來講,排尿反射由位于額葉旁中央小葉、腦干的高級(jí)中樞和位于骶髓的低級(jí)中樞所控制,涉及自主神經(jīng)、軀體神經(jīng),主要由膀胱逼尿肌、內(nèi)括約肌、尿道外括約肌協(xié)同完成排尿過程[10-13]。腦卒中后尿失禁主要原因?yàn)榘螂妆颇蚣】哼M(jìn),尿道外括約肌松弛所致[14-17]。

百會(huì)為三陽五會(huì),“居一身之最高”,總督一身之陽氣,其脈上達(dá)于腦,下連足太陽膀胱經(jīng),能振奮陽氣,達(dá)到升舉收攝之效;配合四神聰開竅醒神、升陽固脫、補(bǔ)腦益髓,已達(dá)到興奮大腦排尿中樞的功能[18]。從解剖上看,其下為大腦皮層的旁中央小葉,可以興奮大腦高級(jí)排尿中樞的功能[19],改善腦部的血液循環(huán),是皮層下排尿中樞的調(diào)節(jié)。氣海、關(guān)元為任脈要穴,也是全身保健強(qiáng)壯之要穴,針灸此二穴可以培腎固攝,扶正培元。中極是膀胱的募穴,三陰經(jīng)脈由此和任脈交匯,募穴為臟腑經(jīng)氣結(jié)聚之處,可治本臟腑之病,助膀胱氣化、水道通暢,善治膀胱約束無權(quán)之尿失禁。提托為經(jīng)外奇穴,有益氣升提、固脫止溺之功。陰陵泉有健脾滲濕之效,三陰交能夠振奮腎氣,使之固攝有權(quán),鼓舞膀胱開合有度,小便得以正常地貯存和排泄[20]。以上諸穴合用,達(dá)到開竅醒神、溫腎助陽、通調(diào)水道的目的,針刺不僅激活了下排尿中樞,同時(shí)也將神經(jīng)沖動(dòng)傳向上排尿中樞,引起效應(yīng)器膀胱和尿道功能的改變,從而調(diào)整膀胱功能失調(diào)[21-23]。灸法在我國已有兩千多年的歷史。早在《靈樞·官能》已有記載:“針?biāo)粸?灸之所宜。”《醫(yī)學(xué)入門》記載:“藥之不及,針之不到,必須灸之。”灸法借助灸火溫和熱力及艾葉的藥性,溫經(jīng)通絡(luò),祛除風(fēng)寒濕邪,艾火的熱力不僅影響穴位的表層,還特別能通過腧穴深入體內(nèi),調(diào)整體溫和血漿滲透壓,改善膀胱及盆底肌的毛細(xì)血管血流灌注,從而達(dá)到補(bǔ)腎益氣溫陽固脫的作用[24]。

盆底肌訓(xùn)練又稱凱格爾運(yùn)動(dòng),于1948年被美國的婦產(chǎn)科醫(yī)生Arnold Kegel所公布,借由重復(fù)縮放部分的骨盆肌肉以進(jìn)行[25-26]。其主要原理是患者有意識(shí)地通過自主反復(fù)肛提肌為主的盆底肌肉群進(jìn)行收縮和舒張,增強(qiáng)支持尿道、膀胱、子宮和直腸的盆底肌張力、增加尿道括約肌的力量,恢復(fù)松弛的盆底肌,從而加強(qiáng)控尿能力[27]。行盆底肌訓(xùn)練預(yù)防和治療尿失禁可使盆底神經(jīng)改變,提高興奮頻率,同時(shí),通過訓(xùn)練,肌肉力量和張力增強(qiáng)不僅可以為膀胱、尿道提供有效的支撐,還可以增強(qiáng)尿道括約肌的力量,達(dá)到治療目的[28]。盆底肌訓(xùn)練操作簡(jiǎn)單,且不受時(shí)間、地點(diǎn)及體位的限制,已被臨床廣泛采用。但因PFMT的動(dòng)作單調(diào),無固定練習(xí)模式等,患者很難堅(jiān)持訓(xùn)練[29]。

盆底肌訓(xùn)練獲得滿意療效的前提是盆底肌訓(xùn)練的正確性和有效的訓(xùn)練時(shí)間。本組患者盆底肌訓(xùn)練為期2星期,患者每星期至少接受專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)4次,以保證治療過程中盆底肌訓(xùn)練的正確性。

中風(fēng)患者一旦伴隨了尿失禁癥狀,會(huì)給家庭及護(hù)理人員帶來諸多不便和困難,亦會(huì)給后續(xù)治療帶來較大難度。與腦卒中后的嚴(yán)重程度相一致,腦卒中病情越嚴(yán)重,越容易出現(xiàn)排尿障礙,且影響尿失禁的恢復(fù)[30]。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)針刺配合艾灸辨證治療中風(fēng)后尿失禁可以明顯縮短療程,提高療效,穩(wěn)固已有的治療效果,減少后遺癥,且病情不易反復(fù)。在整個(gè)治療期間,可配合其他康復(fù)類治療增強(qiáng)患者肢體運(yùn)動(dòng)的恢復(fù),以提高患者生活自理能力的恢復(fù)。

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Therapeutic Observation of Needle Warming Therapy plus Pelvic Floor Muscle Training for Post-stroke Neurogenic Bladder

LIU Min-juan1, QIU Liang-yu1, XU Ming-jun1, WANG Kui2. 1.Hubei Shiyan Taihe Hospital,Affiliated Ho spital of Hub ei Un iversity of Med icine,Shiyan 442000,China;2.Shiyan Peo ple’s Hosp ital of Hubei Province, Affiliated Hospital of Hubei University of Medicine,Shiyan 442000,China

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of needle warming therapy plus pelvic floor muscle training in treating post-stroke neurogenic bladder.MethodA total of 124 patients with post-stroke neurogenic bladder were divided into a treatment group and a control group by random number table,62 cases in each group. The treatment group was intervened by acupuncture, moxibustion plus pelvic floor muscle training; the control group was intervened by Chinese patent drugs. The intervention was conducted with 2 weeks as a treatment course, for 3 treatment courses in total. The daily voiding frequency test and maximum cystometric capacity (MCC) in the two groups were measured before and after the intervention, and the clinical efficacies were compared between the two groups.ResultEach item of the daily voiding frequency test in the two groups was significantly changed after the treatment (P＜0.01). Each item of the daily voiding frequency test in the treatment group was significantly different from that in the control group after the treatment (P＜0.01). The MCC was significantly changed after the intervention in both groups (P＜0.01). The MCC in the treatment group was significantly different from that in the control group after the treatment (P＜0.01). The recovery rate and total effective rate were respectively 35.5% and 96.8% in the treatment group versus 19.4% and 77.4% in the control group. There were significant differences in comparing the total effective rate (P＜0.01) and the recovery rate between the two groups (P＜0.05).ConclusionNeedle warming therapy plus pelvic floor muscletraining can produce a significant therapeutic efficacy in treating post-stroke neurogenic bladder, and the therapeutic efficacy is obviously better than that of medication.

Needle warming therapy; Moxibustion; Neurogenic bladder; Post-stroke syndrome; Pelvic floor muscle training; Voiding frequency; Maximum cystometric capacity

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.07.0785

1005-0957(2017)07-0785-05

2017-02-26

劉敏娟(1973—),女,副主任醫(yī)師,碩士,Email:sysysylmj@126.com

許明軍(1981—),男,主治醫(yī)師,碩士Email:syzyz@21cn.com