翻轉課堂在住院醫師規范化培訓中的應用

魯興　陳慧平　禇楷

摘 要：醫學教育現代化需要教學模式的改進和信息技術的支撐。文章在對比傳統臨床教學模式與翻轉課堂模式的基礎上，分析將翻轉課堂應用于住院醫師規范化培訓的關鍵影響因素，并針對面臨的困難提出了建議。

關鍵詞： 翻轉課堂；規范化培訓；應用

中圖分類號：G642 文獻標志碼：A 文章編號：1673-8454（2017）14-0070-03

住院醫師規范化培訓是醫學生畢業后教育的重要教學階段，是通過臨床教學將醫學生已經掌握的基礎理論知識與需要培養的臨床實踐技能融會貫通的關鍵環節。在當今教育信息化和全球化的背景下，臨床教育中存在的各種問題亦可嘗試借助新興的現代化教學手段予以改進。

一、傳統臨床教學模式

傳統臨床教學以教師為主導，帶教教師為學生講解疾病病因、生理病理、解剖、診斷、鑒別診斷及治療等各方面知識，再結合教學查房時對病人病情的診查和分析以加深理解。首創于美國西余大學醫學院的PBL模式，提出以醫學生為主體，以教師為輔，圍繞某一臨床病例的診斷和治療開展研究和學習[1]。而后改進產生的TBL模式，倡導以團隊為基礎，學生課前預習，課堂討論，最后由教師精講并點評[2]。從筆者對山東多家醫院實地調研的情況來看，以教師為主體的灌注式教學目前應用的最為廣泛。

上述臨床教學模式，終難擺脫以教師為教學活動核心的窠臼，學生更多是作為服從者的角色存在，難免出現下列問題：

問題一：“學而不思則罔”，學生只是被動聽講而無暇主動思考，缺乏靈活運用醫學基本理論，綜合分析臨床癥狀表現的能力。

問題二：帶教教師通常為副高級職稱以上的醫護人員，工作繁忙，與學生交流溝通的機會有限，學生在處理實際問題時很難及時獲得系統性的指導。

二、翻轉課堂教學模式

1.翻轉課堂

翻轉課堂（Flipped Classroom）起源于美國。所謂“翻轉”，是指將知識講授過程移至課堂之外，由學生自主學習，將師生之間的互動討論和答疑解惑作為課堂教學的主要內容。學生成為課堂中的主導者，而教師則轉換為學生學習的指導者，幫助學生實現知識內化。翻轉課堂的實施過程如圖1所示。

相較于傳統的課堂教學，翻轉課堂更有利于個性化教學的開展。教師精心設計和組織的教學資源可供學生在課前自由學習，教師可通過在線交流平臺了解學生的學習情況和認知程度。留待課堂教學時，教師只需有針對性地解決重點及難點問題，并通過討論、答疑、指導等方式激發學生的創造性思維。學生課后仍可便捷地利用教學資源鞏固其所學。可見，翻轉課堂模式既有利于培養學生的自主學習能力，又有助于學生的知識吸收內化，還能實現因材施教，溫故知新[3，4]。

2.微課和慕課

在翻轉課堂教學模式中，微課和慕課扮演著重要角色。顧名思義，微課指一小節課程，是教師將圍繞課程中的某個知識點而開展的教學活動全過程錄制而成的教學視頻[5]。教師可以實現難點突破或重點強調，而學生則可以實現遠程學習和移動學習。

慕課音譯自MOOC（Massive Open Online Course），即大規模開放式網絡課程，2012年興起于美國[6]。相較微課，慕課側重于提供系統學習的平臺——學生可以自主安排學習時間、自由選擇學習內容，還可以突破時空限制交流溝通。

三、翻轉課堂模式下的臨床教學

1.對教師和學生提出的挑戰

翻轉課堂教學模式的出現，需要教師積極完成角色的轉變，以保障教學效果的提升。教師應首先做到觀念轉變，與時俱進，放棄課堂“主導者”的固有角色，將以往用于講授的大量時間分配到師生問答、分組討論、實訓練習等環節，啟發學生發現問題，引導學生解決問題，有針對性地為學生答疑解惑，實現“教”與“學”的有機結合和完美互動。教師還需要加速提升自身素質，從教學設計的各方面入手，精心安排教學內容，巧妙設置教學環節，合理控制教學進度，系統進行教學組織[7，8]。

國內外很多慕課平臺的統計數據表明，由于缺乏課堂集中管理和教師統一監督，學生學習的主動性和自律性各不相同導致學習效果參差不齊[9]。要保證翻轉課堂教學模式的成功，需要帶教教師從多方面培養學生的自主學習能力：首先，在教學過程中注意突出學生的主體地位；其次，利用互聯網和移動通信技術為學生搭建自主學習的平臺；第三，建立一套行之有效的監督評價制度，實施考核方式改革，除了最終的出科考試之外，要在教學過程中設置較為頻繁的小測驗關卡，從態度、能力、過程和結果等多方面對學生進行綜合評價。

2.實踐研究

筆者所在醫院自2014年開展住院醫師規范化培訓，培訓對象按所屬專業在各個臨床科室輪轉，由各科室根據規范化培訓教材及科室病源情況制定培訓計劃及內容。以筆者所在骨科科室為例，主要接收外科各個專業的輪轉醫生，培訓計劃分為入科教育、分組管床、教學查房、手術技能指導、出科評價等環節。筆者作為帶教教師，在教學反思中發現：①不同外科專業的培訓對象在骨科基礎和所擅方向上存在較大差異，直接影響其對培訓內容的接收速度和掌握程度；②培訓對象的年齡跨度大，部分已經成立家庭，可以安排學習的時間段不盡相同。

本教研室教師自2015年開始將翻轉課堂引入培訓，兩年來，主要采用的方法有：①制作微視頻。帶教教師分組制作教學PPT并錄制微視頻，教研室主任負責審核其規范性和先進性；②建立QQ群和微信群。將培訓對象分組，組長由有骨科基礎的醫生擔任，群內共享微視頻及科室病種等資料，方便自主學習與交流溝通；③各組組員根據自學內容完成新入病人的問診和查體后向帶教教師匯報，完成病歷書寫；④開設微信公眾號。實現互聯網教學資源、技術及器械的最新進展乃至醫院科室動態等信息的推送與交互；⑤在原有出科考試外，增設自我評價、分組評價、雙向評價等環節，實現對培訓對象學習態度、學習效果和技能水平的綜合評價。

通過對2015和2016兩年參加骨科培訓的49名醫生的調研，93%的培訓對象對翻轉課堂教學模式表示贊同，其中獲得較多認同的是：①便于培訓對象從整體上了解培訓內容，提前做好知識儲備和心理準備；②微課使培訓對象可根據自身情況自主學習，而匯報制度又保障了學習效果；③移動互聯網方便了師生間的交流溝通和信息共享。同時培訓對象也提出了改進建議，例如：增加手術過程給予培訓醫生獨立操作的時間，對各小組普遍存在的問題應增設集中討論環節等。

結合自身的實踐探索，輔以文獻查閱、網絡調研等方式，筆者認為臨床教學實施翻轉課堂存在如下困難：①學習的主動性和自律性難以保障。傳統教育模式屬于被動接收知識，尤其是自律性較差、意志力不強的學生，必須配合相應的監督措施才能有效學習，因此，從“被動”到“主動”的轉變需要一段過程和時間來適應，很難一蹴而就。②教學能力和管理水平有待提高。教師需要熟悉互聯網資源并掌握信息技術，還需要巧妙設計教學環節，合理掌控課堂進度，既能調動學生的積極性，又能保證課堂效率，以保障教學目標的實現。③實施翻轉課堂會增加師生壓力。翻轉課堂往往會增加教師的工作量，需要耗費教師大量的時間、精力。而學生則需要花費相較傳統模式雙倍的時間進行相關課程內容的學習，容易產生抵觸情緒。④傳統教學效果評價體系面臨沖擊。翻轉課堂后，如何考核并評價學生在課堂之外的表現頗為棘手。⑤我國醫院的信息化教學環境和師資隊伍建設水平參差不齊，也是實施翻轉課堂的障礙之一。

四、建議

醫學院校和各級醫院應該充分考慮到上述問題，采取必要的激勵機制，提高帶教教師和學生參與的積極性。醫院還應制定一系列管理舉措，為帶教教師提供學習和培訓的機會。

帶教教師自身應該加快知識的更新速度，學習并采用專題講座、分組討論、病案分析、參加會診等先進的教學組織形式，引導學生利用醫學知識解決特定情境中的問題，重視學生醫學知識的積累和思維能力的培養。

帶教教師可以嘗試從教學過程的各階段入手實現對翻轉課堂模式的評價：對于學生課前的自主學習效果，教師可以通過在微視頻中設置“通關測試”或在課堂上進行“小結測試”等方式予以檢驗；對于課堂的教學效果，可以采取成果展示、小組打分、師生互評等方式，實現學生之間、師生之間的主客觀相結合的評價，既有助于教師了解學生的特點和情況，又能反映出教師教學過程中存在的問題和不足。

參考文獻：

[1]沈建新，王海燕，王海江.PBL：一種新型的教學模式[J].國外醫學教育分冊，2001，22（2）：36-38.

[2]艾文兵，胡兆華，簡道林.TBL 在醫學教育中的應用現狀和在中國醫學教育中的應用意義[J].衛生職業教育，2013，31（4）：88-90.

[3]楊九民，邵明杰，黃磊.基于微視頻資源的翻轉課堂在實驗教學中的應用研究——以“現代教育技術”實驗課程為例[J].現代教育技術，2013，23（10）：36-40.

[4]周宏蕓.翻轉課堂教學模式環境下教師角色的轉變及新要求[J].課程教育研究，2015（6）：2-3.

[5]胡鐵生.區域教育信息資源發展的新趨勢[J].電化教育研究，2011（10）：61-65.

[6]張鷙遠.“慕課”（MOOCs）發展對我國高等教育的影響及其對策[J].河北師范大學學報，2014，16（2）：116-119.

[7]馬佳佳，劉淑娟，陳必良.翻轉課堂模式下臨床實踐教學教師角色探討[J].基礎醫學教育，2015，6（17）：528-532.

[8]吳晨曦，郭鵬軍.翻轉課堂教學模式對臨床教師能力的要求[J].衛生職業教育，2015，12（33）：72-73.

[9]吳海濤.淺談醫學生自學能力的培養[J].中國醫藥指南，2009（16）：155-156.

（編輯：魯利瑞）