微腎鏡聯(lián)合大功率鈥激光治療復雜腎結石患者的效果

于汝通++++++蔣泉++++++張劍++++++陳志強++++++崔玉婕++++++孫國良

[摘要] 目的 探討微腎鏡聯(lián)合大功率鈥激光治療復雜腎結石患者有效性和安全性。 方法 選取2015年3月～2016年9月河北省承德市中心醫(yī)院收治的60例復雜腎結石患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組（n=30）和對照組（n=30），觀察組采用微腎鏡聯(lián)合大功率鈥激光治療，對照組采用大通道經(jīng)皮腎鏡取石術治療，比較兩組臨床指標（術中出血量、手術時間、住院時間及術后下床活動時間），結石清除、復發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生情況，術前及術后2 h、24 h、7 d、30 d血肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）水平變化。 結果 觀察組術中出血量少于對照組，手術時間、住院時間及術后下床活動時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組結石清除率（93.3%）明顯高于對照組（73.3%），結石復發(fā)率（3.3%）明顯低于對照組（20.0%），差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率（6.6%）明顯低于對照組（36.7%），差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組術后24 h、7 d、30 d的Cr、BUN水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 微腎鏡聯(lián)合大功率鈥激光治療復雜腎結石效果好，安全性高，有助于腎功能恢復，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 復雜腎結石；微腎鏡；鈥激光；安全性

[中圖分類號] R692.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）06（c）-0076-04

[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of micro percutaneous nephrolithotomy combined with high power holmium laser in the treatment of complex nephritic stone. Methods 60 patients with complex nephritic stone in Chengde Central Hospital， Hebei Province from March 2015 to September 2016 were selected as research subjects. They were randomly divided into observation group （n=30） and control group （n=30） by random number table， observation group was treated with micro percutaneous nephrolithotomy combined with high power holmium laser， control group was treated with percutaneous nephrolithotomy， the clinical indexs （intraoperative blood loss， operation time， hospitalization time and postoperative time to get out of bed， stone clearance， recurrence and complications， the levels of serum creatinine （Cr） and urea nitrogen （BUN） at preoperative and postoperative 2 h， 24 h， 7 d， 30 d between two groups were compared. Results The intraoperative blood loss in observation group was less than that in control group， time of operation， the time of hospitalization and the time of getting out of bed in observation group were significantly shorter than those in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The removal rate of stone in observation group （93.3%） was significantly higher than that in control group （73.3%）， the recurrence rate in observation group （3.3%） was significantly lower than that in control group （20.0%）， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidence of postoperative complications in observation group （6.6%） was significantly lower than that in control group （36.7%）， the differences was statistically significant （P < 0.05）. The levels of serum Cr and BUN at postoperative 24 h， 7 d， 30 d in observation group were significantly lower than those in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Micro-renal mirror combined with high-power holmium laser in the treatment of complex kidney stones is good， safe， contribute to renal function recovery. It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Complex nephritic stone； Micro percutaneous nephrolithotomy； Holmium laser； Safety

腎結石屬于泌尿系統(tǒng)常見病及多發(fā)病，可導致尿路堵塞，進而引起腎積水，甚至發(fā)展為尿毒癥，嚴重威脅患者生命安全。復雜腎結石是指直徑超過2.5 cm的較大體積結石，具有分布廣、術中清除率低及術后易復發(fā)等特點，是目前臨床研究的熱點[1-4]。既往臨床上常采用傳統(tǒng)開放式手術治療復雜腎結石，但其創(chuàng)傷大，且并發(fā)癥多，患者預后差[5-6]。近年來，碎石技術得到不斷發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡碎石術（PCNL）被用于治療復雜腎結石。微造瘺經(jīng)皮腎鏡取石術（MPCNL）建立微造瘺（16F或18F）工作通道，以微腎鏡碎石術清除結石，相比于PCNL具有創(chuàng)傷小、出血少及恢復快優(yōu)點。大功率鈥激光通過在光纖接觸面形成超短距離微爆破迅速將結石粉碎成細砂狀，可粉碎任何成分的結石，碎石成功率高。本研究主要觀察微腎鏡聯(lián)合大功率鈥激光治療復雜腎結石的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月～2016年9月河北省承德市中心醫(yī)院收治的60例復雜腎結石患者作為研究對象，均經(jīng)腹部X線平片（KUB）、靜脈尿路造影（IVU）或B超等檢查確診。納入標準：①年齡18～75歲；②結石直徑>2 cm且存在腎功能不全、感染等高危因素；③患者或其家屬對本研究了解并簽署知情同意書。排除標準：①伴有嚴重心、肝、肺功能障礙，不能行手術治療者；②合并高血壓、糖尿病且未得到有效控制、精神疾病及凝血功能障礙者；③過于肥胖而導致經(jīng)腎造瘺困難者；④近1個月曾服用華法令、阿司匹林等抗凝藥物者。采用隨機數(shù)字表法將上述患者分為觀察組和對照組，每組30例，其中觀察組男18例，女12例，年齡20～73歲，平均（46.5±13.1）歲，病程1～19個月，平均（5.2±1.8）個月，雙側結石19例，單側結石11例，鹿角形結石11例，多發(fā)性結石12例，馬蹄腎結石3例，孤立性腎結石3例，腎盞憩室結石1例；對照組男17例，女13例，年齡20～75歲，平均（47.1±16.2）歲，病程1～18個月，平均（5.0±1.9）個月，雙側結石18例，單側結石12例，鹿角形結石13例，多發(fā)性結石11例，馬蹄腎結石2例，孤立性腎結石2例，腎盞憩室結石2例。兩組患者性別、年齡及病程等比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 手術方法

觀察組采用微腎鏡聯(lián)合大功率鈥激光治療，先行硬膜外阻滯麻醉，常規(guī)消毒鋪巾后囑患者取膀胱截石位，于輸尿管鏡輔助下逆行插入5F輸尿管導管，插管成功后取俯臥位，向?qū)Ч軆?nèi)注水形成人工腎積水。在B超引導下于第11肋間或第12肋下與腋后線交界穿刺，觀察腎臟形態(tài)，感覺有突破感為進入集合區(qū)，退出針芯，如有尿液從穿刺位置流出則置入斑馬導絲至輸尿管，以擴張器將穿刺點擴張至F14～F16，留置Peel-Away鞘，退出擴張器。經(jīng)鞘插入微腎鏡，直視下尋找結石，灌注泵沖洗，擊碎結石，并將其排出體內(nèi)。同時在監(jiān)視器下以鈥激光氣壓彈道碎石機粉碎結石，較大結石以結石鉗取出，結石清除完畢后患側順尿管內(nèi)留置雙J管1～3個月。

對照組采用大通道經(jīng)皮腎鏡取石術治療，穿刺及穿刺點擴張操作同觀察組，再通過入鏡管道置入輸尿管鏡，探查結石位置，對于較大結石可采用取石鉗取出，較小結石則在輸尿管鏡直視下以氣壓彈道碎石機進行粉碎。取石完畢后置入雙J管1～3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床指標 記錄并比較兩組患者術中出血量、手術時間、住院時間及術后下床活動時間。

1.3.2 結石清除及復發(fā)情況 4周后復查，統(tǒng)計兩組患者結石清除率和復發(fā)率。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括切口感染、出血、尿瘺、腎絞痛、輸尿管損傷。

1.3.4 腎功能變化 觀察兩組患者術前、術后2 h、術后24 h、術后7 d、術后30 d的腎功能變化情況，指標包括血肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）。

1.4 統(tǒng)計學方法

SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較

觀察組術中出血量明顯少于對照組，手術時間、住院時間及術后下床活動時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者結石清除率和復發(fā)率比較

觀察組結石清除率明顯高于對照組，結石復發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者手術前后Cr、BUN水平比較

相比于術前，兩組術后Cr、BUN水平呈先升高后降低趨勢；觀察組術后24 h、術后7 d、術后30 d的Cr、BUN水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表4～5。

3 討論

復雜腎結石屬于泌尿外科常見疾病，其治療難度大，原因主要與結石大小、形狀等有關，另外亦受腎功能損傷、尿路感染等因素的影響。以往臨床上主要采用體外沖擊波碎石術（ESWL）、開放手術治療復雜腎結石，但開放手術術中需對腎蒂血管進行阻斷，同時切開腎實質(zhì)，創(chuàng)傷較大，易損傷患者腎臟功能[7]。與此同時，開放式手術術后復發(fā)率較高，對于病情嚴重需反復清石的患者易導致腎衰竭，且尿瘺、感染等術后并發(fā)癥發(fā)生率高[8]。ESWL易殘留碎石，術后易復發(fā)，二次清石創(chuàng)傷大[9]。有研究[10]指出，復雜腎結石患者結石下方存在炎性息肉，輸尿管相對狹窄，因而不易置入輸尿管鏡，即便置入成功也易損傷輸尿管。因此，探尋一種安全有效的復雜腎結石手術治療方法具有重要意義。

近年來，PCNL廣泛用于治療復雜腎結石。該技術以腎穿刺為基礎，通過置入腎鏡取石或碎石，對于體積較大結石采用氣壓彈道碎石機粉碎，體積較小結石則以鉗子夾取[11]。PCNL主要采用大通道治療復雜腎結石，可清除碎石后較大體積結石，同時術野清晰，在很大程度上增加了一次碎石率。但大通道易損傷患者腎組織，術中及術后并發(fā)癥均較多，其中術后并發(fā)癥為5%～14%[12-14]。MPCNL在腎集合系統(tǒng)和皮膚間建立通道，置入內(nèi)鏡于腎盂、腎盞及輸尿管內(nèi)，同時充分利用鈥激光瞬間釋放高能量碎粉結石[15-16]。王舟怡等[17]研究指出，相比于大通道PCNL，MPCNL治療輸尿管上段結石可顯著降低腎內(nèi)壓，由于腎內(nèi)壓升高可導致腎功能損傷，進而影響腎血流動力學。因此，MPCNL具有一定的腎保護作用。與此同時，采用擴張器建立大通道會壓迫組織而阻礙血流，進而加重損傷通道壁。國外亦有研究[18]比較大通道PCNL和MPCNL對腎皮質(zhì)損傷的影響，指出MPCNL對通道旁血管損傷更小，不易導致術后損傷血管支配區(qū)域皮質(zhì)梗死。鈥激光屬于一種高能脈沖式固體激光，是目前公認的腔內(nèi)碎石的最好能源。其通過軟光纖傳導，瞬間產(chǎn)生的激光峰值功率高達10 kW，并被機體組織吸收[19-20]。鈥激光可高效粉碎直徑>1 cm的結石，且粉碎后的結石可以細小顆粒形式排出體外。與此同時，鈥激光可剝離已包埋在息肉中的結石塊，促進結石排盡。

本研究得到觀察組術中出血量少于對照組，手術時間、住院時間及術后下床活動時間明顯短于對照組，且結石清除率明顯高于對照組，結石復發(fā)率、術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P < 0.05），證實了MPCNL聯(lián)合大功率鈥激光治療復雜腎結石具有術中出血少、結石清除率高、術后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點；此外，本結果顯示，觀察組術后24 h、7 d、30 d的Cr、BUN水平顯著低于對照組（P < 0.05），表明MPCNL聯(lián)合大功率鈥激光對腎功能影響小，術后恢復快，其原因為MPCNL穿刺過程縮短了抵達腎結石的最小腎皮質(zhì)距離，避免了損傷通道周圍腎血管；另外，MPCNL清除結石可清晰觀察腎皮質(zhì)厚度，并判斷結石與周圍腎組織的位置關系，有助于減輕腎損傷[21-23]。鈥激光則基于熱效應，并具有很強的吸水性，將結石氣化后使其成為小顆粒而排出體外[23]。值得一提的是，鈥激光的操作需仔細，如出現(xiàn)操作失誤則極易損傷腎臟和輸尿管，進而影響患者術后恢復和預后[24]。

綜上所述，MPCNL聯(lián)合大功率鈥激光治療復雜腎結石具有術中出血少、結石清除率高、術后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，并對腎功能影響小，臨床療效顯著，安全性高，值得臨床推廣應用。

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