玉屏風顆粒治療兒童反復呼吸道感染成本-效果分析

宣建偉盧永吉劉 寶

玉屏風顆粒治療兒童反復呼吸道感染成本-效果分析

宣建偉1盧永吉1劉 寶2

目的運用成本-效果研究方法，評價玉屏風顆粒聯(lián)合常規(guī)治療對比常規(guī)治療及玉屏風顆粒聯(lián)合匹多莫德對比單獨使用匹多莫德治療兒童反復呼吸道感染（RRTIs）的經(jīng)濟性。方法建立決策樹模型，模擬兒童RRTIs的治療流程，評估時間為6個月及12個月。通過文獻綜述獲取流行病學、臨床療效數(shù)據(jù)，通過在全國5個不同城市各選取一家三甲醫(yī)院進行兒科醫(yī)師問卷調(diào)查及患者病歷回顧方法，獲取患者就診流程及治療費用數(shù)據(jù)，將獲取數(shù)據(jù)納入模型進行成本-效果分析。單因素敏感性分析用來評估模型結(jié)論的可靠性。結(jié)果相對常規(guī)治療，玉屏風顆粒聯(lián)合常規(guī)治療，12月內(nèi)可避免4.65次復發(fā)，每避免一次復發(fā)的經(jīng)濟學增量成本為-1005.85元。在6個月與12個月兩個不同的評估評估時間內(nèi)玉屏風顆粒聯(lián)合匹多莫德相比匹多莫德單獨用藥可避免3.58次、7.16次呼吸道感染復發(fā)，每避免一次復發(fā)的經(jīng)濟學增量成本比為-994.97元、-1023.79元。結(jié)論玉屏顆粒聯(lián)合常規(guī)治療相對常規(guī)治療、玉屏風顆粒聯(lián)合匹多莫德相對匹多莫德單用治療小兒RRTIs，具有較好的療效，能夠減少RRTIs發(fā)生次數(shù)，具有絕對的成本-效果優(yōu)勢，療效提高，總體醫(yī)療花費減少。

兒童；反復呼吸道感染；玉屏風顆粒；匹多莫德；成本-效果分析

反復呼吸道感染（Recurrent Respiratory Tract Infections,RRTIs）是指1年以內(nèi)發(fā)生上、下呼吸道感染的次數(shù)頻繁，超出正常范圍，是一種兒科常見的呼吸系統(tǒng)疾病[1]。RRTIs好發(fā)于3～6歲兒童，該疾病會在較長一段時間內(nèi)反復不斷地發(fā)生感冒、發(fā)熱、咳嗽、流涕、咽喉腫痛等呼吸道感染癥狀，嚴重影響患兒的健康及生長發(fā)育，同時也為衛(wèi)生保健系統(tǒng)及患兒帶來了沉重的經(jīng)濟負擔[2]。

由于小兒免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，特異性及非特異性免疫功均較差，而RRTIs與機體的免疫功能異常密切關(guān)系。因此，適當應用免疫調(diào)節(jié)劑增強和改善患兒免疫功能在RRTIs的治療中占重要地位[1,3]。玉屏風顆粒是由玉屏風散精制而成，是中醫(yī)名方之一，它藥味精少，配伍嚴密，療效確切[4]。多個研究表明，玉屏風顆粒能夠增加機體抗應激能力及免疫功能[5-7]。為評估玉屏風顆粒在治療RRTIs方面的經(jīng)濟性，本研究擬采用成本-效果方法，建立藥物經(jīng)濟學模型，來評價玉屏風顆粒聯(lián)合匹多莫德治療RRTIs的經(jīng)濟性，為臨床治療決策及醫(yī)保支付準入提供循證依據(jù)。

1 研究方法

1.1 研究總體設(shè)計研究通過建立決策樹結(jié)構(gòu)的藥物經(jīng)濟學模型，模擬兩種情景，玉屏風顆粒聯(lián)合常規(guī)治療對比常規(guī)治療和在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，玉屏風顆粒聯(lián)合匹多莫德對比匹多莫德單用治療RRTIs，項目評估期為6個月和12個月。研究角度為RRTIs臨床決策人員或醫(yī)保支付決策人員。本研究運用成本-效果分析法，了解每避免1次復發(fā)的費用增加，評估玉屏風顆粒聯(lián)合常規(guī)治療和匹多莫德對比常規(guī)治療、匹多莫德單用治療RRTIs的經(jīng)濟性。

1.2 決策樹模型的建立綜合文獻綜述和臨床專家咨詢意見及問卷調(diào)查的結(jié)果，制訂如圖1所示的決策樹模型。研究分為兩種對比情景，第1種情景RRTIs患者分為玉屏風顆粒聯(lián)合常規(guī)治療對比僅常規(guī)治療組。第2種情景RRTIs患者分為玉屏風聯(lián)合匹多莫德與匹多莫德單藥組，兩個組同時在急性發(fā)作期均接受常規(guī)治療（抗感染、對癥治療等）。根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果87.94%的患者在門診接受治療，12.51%患者需要接受住院治療。

圖1 決策樹模型的結(jié)構(gòu)（玉屏風顆粒+常規(guī)治療對比常規(guī)治療、玉屏風顆粒+匹多莫德+常規(guī)治療對比玉屏風顆粒+常規(guī)治療）

1.3 模型參數(shù)獲取

1.3.1 文獻綜述 文獻綜述基于國內(nèi)外發(fā)表的期刊，檢索的數(shù)據(jù)庫主要有中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺和PubMed。通過系統(tǒng)性文獻檢索獲得以下數(shù)據(jù)。

1.3.1.1 RRTIs疾病相關(guān)數(shù)據(jù) RRTIs患者年齡分布情況、治療流程、玉屏風顆粒及匹多莫德兒童使用劑量數(shù)據(jù)。

1.3.1.2 療效數(shù)據(jù) 療效指標為治療后1年隨訪期間內(nèi)，患者的平均復發(fā)次數(shù)。玉屏風顆粒聯(lián)合常規(guī)治療對比常規(guī)治療的療效數(shù)據(jù)來源于符士林等[8]臨床研究的相關(guān)數(shù)據(jù)。由于目前國內(nèi)缺少長期隨訪數(shù)據(jù)，本研究采用馬海燕等[8]臨床研究中6個月的復發(fā)次數(shù)作為療效數(shù)據(jù)，并以此估計兩組患者12個月的復發(fā)次數(shù)，見表1。

表1 不同治療方案復發(fā)次數(shù)

1.3.2 問卷調(diào)查及患者病歷回顧 通過問卷調(diào)查及患者病歷回顧，獲取模型所需的成本數(shù)據(jù)和其他文獻檢索未能獲取的數(shù)據(jù)。

1.3.2.1 問卷設(shè)計和調(diào)查 根據(jù)文獻綜述的相關(guān)結(jié)果及專家咨詢意見，設(shè)計《兒童反復呼吸道感染經(jīng)濟負擔調(diào)查問卷》。調(diào)查選擇位于北京、上海、廣州、成都、鄭州的共計5家三甲醫(yī)院。問卷第1部分為醫(yī)師問卷，主要收集RRTIs的門診及住院比例及常用的RRTIs治療方法，調(diào)查對象為兒科主治及以上醫(yī)師，共計調(diào)查23位醫(yī)師；第2部分為病歷回顧調(diào)查問卷，調(diào)查對象為2016年RRTIs的門診或住院患者，由醫(yī)師回顧患者病歷資料，填寫門診及住院單次治療費用，共計調(diào)查69例門診患者、60例住院患者。

1.3.2.2 費用計算 本研究采用回顧性研究方法，僅計算RTTIs的直接醫(yī)療成本，常規(guī)治療費用通過病歷回顧調(diào)查獲得。玉屏風顆粒（廣東環(huán)球制藥有限公司）口服用量，1～3歲每次1/3包，3～7歲1/2包，7～14歲1包；均為3次/d，3個月為1個療程。匹多莫德（北京朗依制藥有限公司）單藥口服，400 mg/次，2次/d，14 d后改為1次/d，總療程為2個月。各年齡組患兒年齡分布來源于蔡曉紅等[10]的流行病調(diào)查數(shù)據(jù)詳見表2。價格數(shù)據(jù)來源米內(nèi)網(wǎng)藥品全國平均中標價，玉屏風顆粒1.54元/5 g，匹多莫德7.62元/400 mg。

表2 不同年齡組RRTIs患兒比例[10]

1.3.2.3 數(shù)據(jù)錄入及分析 所有問卷均進行雙錄入核對，描述性的統(tǒng)計指標根據(jù)不同的數(shù)據(jù)類型選用相應的統(tǒng)計量。

1.4 敏感性分析單因素敏感性分析將用來評估模型結(jié)論的可靠性。

2 結(jié)果

2.1 患者平均每次常規(guī)治療、門診、住院費用見表3。

表3 患者平均每次常規(guī)治療、門診、住院費用(元)*

2.2 模型成本-效果分析

表46 個月評估期人均RRTIs患者各項治療費用(元)

表512 個月評估期人均RRTIs患者各項治療費用(元)

表6 成本-效果分析結(jié)果

由表4-6可知，玉屏顆粒聯(lián)合常規(guī)治療相對常規(guī)治療單用，雖然人均年藥物費用比常規(guī)治療組高了187.49元，但是其復發(fā)費用比常規(guī)治療組低4864.49元，導致其人均年總費用少了4677.20元。玉屏顆粒聯(lián)合常規(guī)治療相對常規(guī)治療單用可避免4.65次復發(fā)，每避免一次復發(fā)的費用增量為-1005.85元。

玉屏風顆粒聯(lián)合匹多莫德年藥物費用較高，相對匹多莫德單用組年人均費用高206.38元；其6個月和12個月復發(fā)治療費用比單獨使用匹多莫德組分別低3768.36元，7537.73元。最終，年均治療總費用聯(lián)合用藥組對比匹多莫德單用組少3662.98元、7349.24元。在6個月與12個月不同評估時間內(nèi)，玉屏風顆粒聯(lián)合匹多莫德組相對匹多莫德單用組可分別避免3.58次、7.16次復發(fā)，玉屏風聯(lián)合匹多莫德組相比匹多莫德單用組，每避免一次復發(fā)的費用增量為-994.97元、-1023.79元。

2.3 模型敏感性分析將兩種不同比較情景的治療方案復發(fā)次數(shù)、玉屏風顆粒及匹多莫德的價格作為影響模型的主要變量，上下浮動20%進行敏感性分析。圖2-4結(jié)果顯示，無論是價格還是復發(fā)次數(shù)浮動時，玉屏風顆粒聯(lián)合常規(guī)治療及玉屏風顆粒聯(lián)合匹多莫德都具有絕對的成本-效果優(yōu)勢，證明了模型的可靠性。

圖2 玉屏風顆粒聯(lián)合常規(guī)治療對比常規(guī)治療敏感性分析

圖36 個月評估期玉屏風顆粒聯(lián)合匹多莫德對比匹多莫德單用單因素分析

圖412 個月評估期玉屏風顆粒聯(lián)合匹多莫德對比匹多莫德單用單因素分析

3 討論

玉屏風顆粒和匹多莫德作為治療兒童RRTIs的常用藥物[11]，臨床多項研究已表明玉屏風聯(lián)合常規(guī)治療及與匹多莫德聯(lián)合使用能夠有效地預防及治療RRTIs[12-13]，但是國內(nèi)有關(guān)藥物經(jīng)濟學的研究報道較少。本研究采用了成本-效果分析方法，評價玉屏風顆粒聯(lián)合常規(guī)治療、玉屏風顆粒聯(lián)合匹多莫德治療兒童RRTIs的經(jīng)濟性。由于兩種藥物無推薦的兒童用量，本研究進行文獻檢索，總結(jié)選用較為常見的實際兒童用量，使藥物費用計算更為精確。本研究結(jié)果顯示，盡管玉屏風顆粒聯(lián)合常規(guī)治療及玉屏風顆粒聯(lián)合匹多莫德相對常規(guī)治療及匹多莫德單用年人均藥費多了187.49、206.38元，但是由于玉屏風加用的兩組治療方案復發(fā)次數(shù)較少，聯(lián)合用藥組總費用均比單獨使用匹多莫德組少。玉屏風顆粒與常規(guī)治療、匹多莫德聯(lián)合使用相對于常規(guī)治療、匹多莫德單用具有成本-效果優(yōu)勢，每阻止1次復發(fā)，所需的花費少于匹多莫德單用。

由于關(guān)于兒童RRTIs經(jīng)濟負擔研究較少，本研究選取全國不同地區(qū)5家三甲醫(yī)院，由醫(yī)師進行患者病歷回顧調(diào)查，得出了RRTIs的花費數(shù)據(jù)，彌補了國內(nèi)缺少相關(guān)數(shù)據(jù)的空白。兒童RRTIs易復發(fā)，不僅損傷兒童健康，花費巨大，而且由于反復就醫(yī)也給家長帶了巨大的非醫(yī)療成本。本研究表明通過玉屏風顆粒與常規(guī)療法、匹多莫德聯(lián)合應用，能夠降低RRTIs復發(fā)次數(shù)，減少疾病總體花費。

目前研究缺少玉屏風顆粒聯(lián)合常規(guī)治療、匹多莫德治療RRTIs的大樣本、多中心隨機臨床研究數(shù)據(jù)，本研究采用療效數(shù)據(jù)樣本較小，為此本研究采用敏感性分析，將療效數(shù)據(jù)上浮與下浮20%，結(jié)果均未影響加用玉屏風顆粒的治療方案具有成本-效果優(yōu)勢的結(jié)論，證實了模型的可靠性。玉屏風顆粒目前還缺少不良反應發(fā)生率的數(shù)據(jù)報道，根據(jù)目前文獻報道，玉屏風顆粒無嚴重不良反應事件，已有的不良反應無需特殊處理，故本研究未考慮不良反應相關(guān)費用。由于目前國內(nèi)缺少兒童反復呼吸道感染相關(guān)的生活質(zhì)量研究，患兒的生命質(zhì)量調(diào)整生命年（QALYs）無法計算，本研究采用了復發(fā)次數(shù)作為效果指標，未來在進行前瞻性研究可補充QALY等相關(guān)研究。

玉屏風顆粒聯(lián)合常規(guī)治療對比常規(guī)治療、玉屏風顆粒聯(lián)合匹多莫德相對匹多莫德單用治療小兒RRTIs，具有較好療效，能夠減少兒童反復呼吸道感染發(fā)生次數(shù)，使得加用玉屏風顆粒治療的兩個治療方案相對單獨常規(guī)治療、匹多莫德具有絕對的成本-效果優(yōu)勢，療效較好，總體花費減少。

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A Cost-Effectiveness Analysis of Yupingfeng Granules for the Treatment of Children with Newly Diagnosed Recurrent Respiratory Tract Infections in China

Xuan Jianwei Lu Yongji Liu Bao

ObjectiveTo evaluate the cost-effectiveness of Yupingfeng combined with conventional treatment vs.Conventional treatment and Yupingfeng Granules Combined with Pidotimod vs.Pidotimod alone to treat newly diagnosed recurrent respiratory tract infections children in China.MethodsA decision tree model was constructed and the treatment impact was projected up to 6 months and 12 months. The epidemiological data and clinical efficacy were obtained from literatures. The cost of medication and disease treatment information was collected through a real world chart review study from five hospitals in five cities of China. Clinical experts from these hospitals were requested to complete a questionnaire to document the treatment progress and medical treatment costs. One-way sensitivity analysis was performed to evaluate the robustness of the results.ResultsWhen compared to conventional treatment alone, Yupingfeng combined with conventional treatment could avoid 4.65 times infections, and archived incremental cost effectiveness ratio (ICER) of ￥ -1005.85 for per recurrent tract infections avoided in 12-month time horizon; For the 6-month and 12-month time horizons, compared to Pidotimod alone treatment group, the Yupingfeng Granules combined with pidotimod treatment group could avoiding 3.58 and 7.16 respiratory tract infections. The Yupingfeng Granules Combined with Pidotimod achieved an incremental cost effectiveness ratio (ICER) of ￥ -994.97 and ￥ -1023.79 for per recurrent tract infections avoided in 6-month, 12-month time horizon. These results indicated the combination treatment is a dominant cost effectiveness treatment when compared with the conventional treatment and Pidotimod alone treatment.Conclusionthe Yupingfeng Granules combined with conventional treatment and Yupingfeng Granules combined Pidotimod achieved overall better clinical efficacy which result in less recurrent respiratory tract infections. The cost-effectiveness analysis results demonstrated that Yupingfeng Granules Combinedwith conventional treatment and Yupingfeng Granules combined with Pidotimod therapy would be considered a dominant cost-effective therapy compared with conventional treatment, Pidotimod alone therapy with overall better efficacy and lower costs.

Children;Recurrent respiratory tract infections;Pidotimod;Yupingfeng Granules;Cost-effectiveness Analysis

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.07.001

1中山大學藥學院醫(yī)藥經(jīng)濟研究所，廣東廣州 510085

2復旦大學公共衛(wèi)生學院，上海 200032

宣建偉，博士，所長，教授。研究方向：藥物經(jīng)濟學、衛(wèi)生政策

劉寶，博士，教授。研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟學、藥物經(jīng)濟學以及公共衛(wèi)生政策與管理。Email：liub@fudan.edu.cn