腹膜蛻膜細胞樣型彌漫性惡性間皮瘤1例并文獻復習

陳 娟，唐 艷,鄧曉玉

（成都市第三人民醫院病理科，四川成都610031）

腹膜蛻膜細胞樣型彌漫性惡性間皮瘤1例并文獻復習

陳 娟，唐 艷,鄧曉玉

（成都市第三人民醫院病理科，四川成都610031）

目的因蛻膜細胞樣型彌漫性惡性間皮瘤罕見，本文旨在探討其臨床病理特征、免疫組化及鑒別診斷要點，以減少漏診及誤診。方法回顧性分析1例腹膜蛻膜細胞樣型彌漫性惡性間皮瘤的臨床資料、病理學特點并復習相關文獻進行討論。結果臨床表現腹脹痛腹瀉、大量腹水。抽吸腹水送細胞病理學檢查，查見惡性腫瘤細胞。遂術中探查送病檢，鏡下見腫瘤細胞呈實體片狀、巢團狀或單個散在分布于纖維結締組織中。瘤細胞類似蛻膜細胞,體積大,圓形、卵圓形或多角形,邊界清楚。胞核圓形、卵圓形,居中,可見雙核，偶見多核;核染色質大部分細膩,核仁明顯;胞質豐富,嗜酸性,呈毛玻璃樣改變或灰白透明。核分裂象0～2個/10HPF。免疫組織化學結果示Vim+，D2-40+,CK5/6局部+，CR灶+，WT-1灶+，AE1/AE3+，EMA+，E-cadherin-,HCG-,Inhibin-。病理診斷腹膜蛻膜細胞樣型彌漫性惡性間皮瘤。結論蛻膜細胞樣型彌漫性惡性間皮瘤臨床罕見，免疫組織化學檢測是診斷該腫瘤及鑒別其他病變的重要手段。常用間皮瘤標記有CK5/6、CR、Thrombomodulin、HBME-1、D2-40、WT-1、Vim、EMA等。預后與腫瘤染色體缺失數量有關。

腹膜惡性間皮瘤；蛻膜細胞樣型；免疫組化；診斷；鑒別

蛻膜細胞樣型間皮瘤,由大的間皮細胞組成,為上皮型惡性間皮瘤的一種罕見類型。1985年由Telerman［1］首次報道,病因不明,曾提出與接觸石棉和激素有關,但本例和上述兩者無關?，F報道1例發生于腹膜的蛻膜細胞樣型彌漫性惡性間皮瘤并復習文獻進行討論。

1 資料與方法

1.1 臨床資料患者女，27歲，無明顯誘因左下腹持續性脹痛伴腹瀉15 d，加重2 d入院?；颊哂兄囟韧唇浭罚珿2P0（6+月孕大時引產過2次，具體時間不詳）。無吸煙史，無遺傳病家族史、無石棉接觸史及與激素有關的病史。外院診斷盆腔炎，抗炎治療15 d后腹痛稍有好轉。2 d前，自覺腹痛明顯加重、逐漸波及全腹伴明顯腹脹遂入我院進一步治療?；颊咦栽V患病以來精神食欲差，近1個月體質量下降8 kg。查體：生命體征平穩，全腹壓痛、反跳痛、輕度肌緊張。CT示：小腸腸壁增厚、腫脹，腹腔內大量積液。大網膜增厚，多個小結節影。左附件區見類圓形低密度影，大小約2 cm，右附件區見“片狀”密度增高影，邊界欠清，盆腔大量積液（見圖1）。雙側胸腔積液，心包少量積液。血清梅毒螺旋抗體+，ESR增高。CA125：131.40μ/mL，CEA、AFP、CA199均正常。臨床抽吸腹水送檢，呈黃綠色渾濁樣，1 000+mL/次，常規細胞涂片及細胞塊、免疫組化檢查提示查見惡性腫瘤細胞。遂剖腹探查，術中見腹腔內淡黃色腹水約4 500 mL。腹膜及腸管漿膜、子宮漿膜、雙側輸卵管表面及卵巢表面水腫增厚，散在結節樣突起病變，結節顏色稍白，質地稍硬，最大結節約1.0 cm大小。子宮稍飽滿，雙側輸卵管增粗，雙卵巢外觀形態未見異常，右卵巢稍增大。大網膜結節樣攣縮呈餅狀，淡紅色、水腫狀，質地較硬。

圖1 腹部CT改變Figure1 The change of abdominal CT

1.2 方法

1.2.1 細胞學檢材制備

（1）細胞學薄片制備：收到黃色渾濁樣液體20 mL，取新鮮底層液體2 mL放入cytospin4離心機漏斗中，以2 000轉/分,離心5 min制成細胞薄片并HE染色。

（2）細胞塊制備：其余液體選取10 mL放入15 mL離心管內，2 000轉/分，離心10 min。棄去上清液，加入50%的乙醇至10 mL，2 000轉/分，離心5 min。棄去上清液，加入10%的緩沖中性甲醛液至10 mL，2 000轉/分，離心5 min。棄去上清液，將細胞沉淀塊取出，用包埋紙包裹好固定、脫水、石蠟包埋、切片及HE染色。

1.2.2 組織活檢制備所送部分右卵巢表面組織大小為1 cm×0.5 cm×0.2 cm，大網膜灰黃結節樣組織大小為4.5 cm× 3 cm×1.5 cm,切面灰黃灰白、實性、質中，共切選14塊送檢。常規石蠟包埋、切片、HE染色。

1.2.3 免疫組織化學選用的第一抗體有：AE1/AE3、Vim、CR、CK5/6、D2-40、WT-1、E-cadherin、inhibin、HCG、CK7、CK20、TTF-1、CA125、KI-67，均購自美國ZETA公司，染色采用Envision法。

2 結果

2.1 鏡下檢查

2.1.1 細胞學薄片及細胞塊瘤細胞體積大，圓形、卵圓形或多角形，多形性明顯，主為單個散在分布，其次兩三成群，偶數十個細胞成團排列。核大，圓形、多角形或不規則形，大部分居中，可見雙核，偶見多核細胞，染色質呈粗網狀或細致網粒狀，核仁可見，核分裂象2個/10HPF。胞質較多，偏酸或透明，核漿比低，部分胞質內見小空泡，邊緣呈花瓣瘤狀突出或毛絮狀突起。細胞之間可見“窗隙”樣結構，背景見較多散在或成片排列分化較好的間皮細胞及淋巴細胞。見圖2。

圖2 蛻膜細胞樣型彌漫性惡性間皮瘤細胞學形態（HE×400）Figure2 Cytologicalmorphology ofdeciduoid mesothelioma（HE× 400）

2.1.2 活檢組織腫瘤細胞呈實性片狀、巢團狀或單個散在分布于纖維結締組織中（見圖3A）。瘤細胞類似蛻膜細胞,體積大,圓形、卵圓形或多角形,輪廓清晰。胞核圓形、卵圓形或不規則,居中,可見雙核，偶見多核;核染色質大部分細膩,核仁明顯;胞質豐富,嗜酸性,呈毛玻璃樣改變或灰白透明,少數細胞胞質內見空泡形成。小部分核異型性、多形性明顯。核分裂象0～2個/10HPF（見圖3B）。瘤細胞巢團周可見豐富的纖維結締組織,伴少量淋巴細胞及漿細胞浸潤。

圖3 蛻膜細胞樣型彌漫性惡性間皮瘤組織學形態Figure3 Histologicalmorphology ofdeciduoid mesothelioma

2.2 免疫組織化學結果

2.2.1 細胞塊免疫組化CK7+，CR灶+，D2-40灶+，E-cadherin灶+，CK20-，TTF-1-，WT-1-，CA125-。

2.2.2 組織塊免疫組化AE1/AE3+，EMA+,Vim+，D2-40+, CK5/6局部+，CR灶+，WT-1灶+，E-cadherin-,HCG-,Inhibin-，Ki-67+,5%。見圖4。

2.3 病理診斷

2.3.1 細胞學“腹水”查見惡性腫瘤細胞，建議手術探查并活檢。

2.3.2 組織學“右側卵巢組織、大網膜”蛻膜細胞樣型彌漫性惡性間皮瘤。

2.4 隨訪術后患者腹水增長快、腹脹明顯，多次抽取腹水，顏色由淡黃色轉變為血性。患者回當地醫院治療，由于腎功衰弱未行放、化療，1個月后死亡。

圖4 組織塊免疫組化染色觀察(Envision法×100）Figure4 Immunohistochemicalstaining oforganization block (Envision×100)

3 討論

惡性間皮瘤分為3種類型：上皮型、肉瘤（間質）型、混合型。其中上皮樣間皮瘤顯示有上皮樣細胞形態,大部分形態非常溫和，偶見較為間變的類型。上皮樣間皮瘤表現的形態學構型復雜,最常見的腫瘤形態結構為管狀乳頭狀、腺瘤樣(微腺樣)和片狀。不甚常見的形態結構包括小細胞、透明細胞和蛻膜樣型。蛻膜細胞樣型間皮瘤,病變由大的間皮細胞組成,也稱蛻膜癥。1985年由Telerman［1］等首次報道1例13歲女孩腹膜惡性間皮瘤，診斷后8個月死亡。接著Nascimento［2］等報道2例23歲及24歲女性腹膜上皮樣間皮瘤，與Telerman等報道病變相似，根據其臨床和病理學特征將此病命名為蛻膜細胞樣型腹膜間皮瘤。此后全球陸續有74例報道，胸膜發生43例，腹膜28例，睪丸旁鞘膜2例，心包膜1例。本病病因不明,曾提出與接觸石棉和激素有關,也有報道胸膜蛻膜細胞樣型間皮瘤發生于縱隔霍奇金氏淋巴瘤放療后［3］，本例和上述因素無關。該病以年輕女性多見,也可發生于絕經期前后的女性及男性［1-8,13-15］。臨床進展快,惡性程度高,生存期短。年長患病人群被認為在接觸石棉后有較長的潛伏期［4］。本例患者放棄治療，診斷1個月后死亡。

3.1 診斷腹膜惡性間皮瘤臨床表現不特異，術前難以診斷。本例患者曾在外院以盆腔炎治療15 d，后期腹痛明顯加重、逐漸波及全腹伴明顯腹脹。病理檢查可見腹膜、大網膜、腸系膜、子宮漿膜、附件表面等處彌漫性生長灰白色大小不等結節，最大直徑20 cm，亦可呈釘狀或餅狀增厚。蛻膜細胞樣型間皮瘤發生在腹膜或胸膜，心包膜及由外翻腹膜構成的睪丸鞘膜亦有報道［5-6］。細胞學特征：細胞量豐富，單個散在或二維疏松片狀排列，核多形性明顯，胞漿豐富、嗜雙色，核漿比低，可見細胞內細胞，胞質內糖原空泡，細胞間“窗隙”樣結構，表面花瓣瘤狀突出或毛絮狀突起等改變［7-8］。組織形態學表現為一個譜系：從經典的管狀乳頭狀結構伴灶性蛻膜樣區域到主要或完全由蛻膜細胞樣區域組成的間皮瘤。本例完全由蛻膜細胞樣區域所構成，可能與送檢標本較少有關。腫瘤細胞呈實體片狀、巢團狀或單個散在分布于纖維結締組織中。瘤細胞類似蛻膜細胞,細胞體積大,圓形、卵圓形或多角形,輪廓清晰。核大、圓形、卵圓形,核形相對一致、居中,偶見雙核；核染色質細,核仁明顯，核內可見假包涵體;胞質豐富,嗜酸性,呈毛玻璃樣改變或灰白透明,少數細胞胞質內見空泡形成。小部分核異型性、多形性明顯。核分裂象0～2個/10HPF。瘤細胞巢團周可見豐富的纖維結締組織,伴少量淋巴細胞及漿細胞浸潤。免疫組化AE1/AE3、CK5/6胞質陽性，CR胞質和核陽性，HBME-1、Thrombomodulin、EMA胞膜陽性，D2-40胞質陽性，WT-1胞核陽性；CEA、Ber-EP4、Leu-M1(CD15)、CD21、CD35、TAG-72(B72.3)、上皮黏蛋白(D/ PAS)陰性有助于診斷惡性間皮瘤。電鏡下腫瘤細胞大、圓形或多角形，頂上及側面細胞膜表面具有豐富的細長、分枝微絨毛，相鄰細胞間有較多橋粒及緊密連接；胞核較大，圓形或不規則卷曲分裂，核內可見絲狀包涵體；胞質易形成空泡樣結構并有豐富的細胞器，包括成束的中間絲、粗面內質網、彌散分布的線粒體和脂質［2-3］。很多光鏡下的改變可以通過電鏡來解釋，如：細胞質的毛玻璃樣改變，是大量中間絲分散或成束排列的結果；部分細胞透明狀的胞質是糖原堆集的結果；核內假包涵體是部分細胞質向核內突出，而細胞膜是完整的。Scattone［9］等研究發現該腫瘤基因異常主要體現在染色體在1 p,12 q,17,8 q,19,and 20點位獲得以及13 q,6 q, and 9 p點位缺失。腫瘤染色體缺失數量更少的患者（≤2）生存期將更長。

3.2 鑒別診斷雖然蛻膜細胞樣型彌漫性惡性間皮瘤罕見，但我們病理醫生必須得知道上皮樣間皮瘤的這種形態學變型，以避免誤診、漏診。需要與之鑒別的有：（1）腺癌：間皮瘤與腺癌均無單一、特異性的檢測指標。因此二者的鑒別診斷,需綜合HE形態、特殊染色及免疫組化等多方面考慮,必要時行電鏡觀察。經淀粉酶消化后過碘酸-Schiff染色或胭脂紅染色，腺癌陽性而間皮瘤陰性。免疫組化：間皮瘤標記Caretinin、CK5/6、Thrombomodullin、HBME-1、D2-40、WT-1、EMA等宜與腺癌標記CEA、、E-cad、B72.3、Ber-EP4、Leu-M1（CD15）等［10］聯合檢測。電鏡下間皮瘤細胞膜頂面及側面有豐富細長的微絨毛，而腺癌絨毛短、鈍、稀少，胞質內含有溶酶體和分泌顆粒，可最終將二者區分開來。（2）蛻膜?。捍瞬∈且驈娏业漠愇煌懩し磻纬傻募倭鲂圆∽?通常與妊娠或外源性激素使用有關，偶見于絕經期婦女,屬特發性病例。大體病灶小,超過幾毫米的極少見，病變主要見單一的蛻膜樣細胞呈單個或結節狀排列。當出現局灶性出血、壞死以及蛻膜樣細胞呈不同程度的核多形性和深染時,需與蛻膜細胞樣型惡性間皮瘤鑒別。但它們的良性臨床表現(過量激素刺激減退時,病變可減退)和核分裂象不活躍,可以排除惡性［11］。免疫組化蛻蟆病蛻膜細胞ER、α-inhibin陽性,間皮瘤陰性。早期研究提示蛻蟆病蛻膜細胞CK陰性，但Heatley［12］等報道43例人蛻膜及子宮外蛻膜反應中30%有CK陽性表達，因此CK在鑒別蛻膜病及蛻膜細胞樣型彌漫性惡性間皮瘤中價值有限。（3）肉瘤：如上皮樣胃腸道外間質瘤、橫紋肌肉瘤、轉移性上皮樣無色素性黑色素瘤等偶爾形態學可類似蛻膜細胞樣型彌漫性惡性間皮瘤。上述腫瘤分別表達CD117、CD34、Dog-1；myogenin、myo-D1；MelanA、HMB45、MART-1、S-100等可茲鑒別。（4）滋養細胞腫瘤：在女性患者，特別是腹腔鏡小活檢標本，需注意與該腫瘤鑒別。滋養細胞腫瘤常有妊娠史，發生在腹膜及網膜極少見，且HCG陽性。但需要注意的是：蛻膜細胞樣型彌漫性惡性間皮瘤可與妊娠相關［13-14］，且在個別病例中HCG也可陽性表達。本例HCG陰性，筆者認為診斷困難時可通過間皮標記陰性鑒別，必要時電鏡來排除此類腫瘤。

3.3 治療及預后治療方式主為手術加放化療。預后與腫瘤細胞形態、核分裂數量相關。細胞粘附性差、明顯核異型，有大及多個核仁，核分裂象＞5個/10HPF者預后較細胞多形性小，核分裂象＜5個/10HPF者預后更差，平均生存期8個月［15］。

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Diffuse malignantperitonealmesothelioma with deciduoid features:reportofone case and literature review

Chen Juan,Tang Yan,Deng Xiao-yu
(Departmentof Pathology,The 3th Hospitalof Chengdu,Chengdu,Sichuan，610031,China)

Objective To study and discuss the clinicopathologic features and differentialdiagnosis of deciduoid mesothelioma with the purpose of correctdiagnosis.Methods Review the clinicaldata，pathologic features of one pleuraldeciduoid methothelioma,and discuss with literanture review.Results The clinical manifestations include abdominal pain,diarrhea and abundant ascites.The gynecologic doctors carried on the ascites puncture to the patient,the celluarresultwas the malignant.Then intraoperative exploration and biopsy were performed and was diagnosed as diffuse malignantperitonealmesothelioma with deciduoid features.Histologic examination showed thatthe tumor was composed of large round,ovoid or polygonalcells with sharp cellular outlines,abundantglassy eosinophilic cytoplasm,and round,ovoid nucleiwith prominenteosinophilic nucleoli.Binucleated and multinucleated forms were occasionally present.Mitotic activity was low(0-2 per 10 HPF).The cells were arranged in solid sheets,nestlike and scattered patterns.Immunohistochemical examination showed positive for vimentin,AE1/AE3 and D2-40,and foal reactivity for CK5/6，caretinin and WT-1.No staning was seen for E-cadherin,HCG,inhibin.Conclusion Deciduoid mesothelioma is a rare variantofepithelioid mesothelioma,immunohistochemicalstudy play an essentialrole in arriving ata correctdiagnosis.The panels composed of cytokeratin5/6,calretinin,thrombomodullin,HBME-1,D2-40,WT-1,vimentin and EMAhave been showed to be the mostusefulmarkers which are commonly expressed in mesotheliomas.The prognosis depends on the number of chromosomallosses.

Peritonealmethothelioma;Deciduoid;Immunohistochemistry;Diagnosis;Differential

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.21.002

唐艷，E-mail：1656662083@qq.com