神經源性腫瘤誤診為脊柱結核1例病例

孫 瑩

（保定市第二中心醫院呼吸二科，河北涿州072750）

神經源性腫瘤誤診為脊柱結核1例病例

孫 瑩

（保定市第二中心醫院呼吸二科，河北涿州072750）

目的加強對神經源性腫瘤的臨床特點及診療手段的認識，減少臨床誤漏診。方法回顧性分析神經源性腫瘤誤診脊柱結核的臨床資料，并結合文獻進行復習。結果本例女，10歲，因發熱3天就診，于門診行胸片發現脊柱旁高密度影，進一步行心肺CT發現T6-10胸椎結核伴椎旁膿腫形成可能性大，并收入院。入院后2次行胸腔穿刺抽液送化驗，胸水涂片抗酸桿菌檢測陰性，胸水細菌培養結果陰性，結合患者PPD試驗陰性，血沉、CRP均正常，且無發熱癥狀，考慮胸椎結核診斷不明確，進一步請外科醫師會診，考慮不除外神經源性縱隔腫瘤，轉上級醫院后明確診斷。結論神經源性腫瘤臨床表現無特異性，極易誤漏診，對于臨床表現不特異，胸椎旁高密度影的患者，在結核相關檢查不支持診斷時，需警惕神經源性腫瘤的可能，增強MRI有助于診斷。

神經源性腫瘤；脊柱結核；診斷；誤診；血沉；臨床表現

臨床上，神經源性腫瘤比較常見，惡變率高，相關數據資料顯示為7%。因本病早期無典型癥狀，晚期時雖會出現咳嗽、呼吸困難、Hroner綜合癥與胸痛等癥狀，但以上癥狀均不典型，使得臨床診斷時易出現誤診與漏診等情況，導致患者不能及時接受對癥治療。對此，我們還應加強對本病患者進行臨床診斷的力度，以提高患者臨床診斷的準確性，幫助改善生存質量。此次研究，筆者將重點分析神經源性腫瘤的臨床病理特點與診療措施，為臨床診斷神經源性腫瘤提供重要依據。

1 病歷摘要

患者，女，10歲，主因“發熱3天”入院。患者緣于3天前無明顯誘因出現發熱，體溫在38.5℃左右，以午后及夜間發熱為主，無咳嗽、咳痰，無胸痛及呼吸困難，無腰痛，無活動障礙，于當地對癥治療，療效欠佳。查體，T：36.2℃P：110次/分R：20次/分Bp：100/60 mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，無胸膜摩擦音。心律齊，各瓣膜區未聞及雜音，無心包摩擦音。腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，雙下肢無水腫。食道鋇透示食道下段出現輕度外壓性改變的情況，考慮神經源性腫瘤。患者于門診行胸片發現脊柱旁高密度影，進一步行心肺CT發現T6-10胸椎結核伴椎旁膿腫形成可能性大，并收入院。入院后予熱毒寧清熱解毒治療，并行胸腔穿刺抽液送化驗，首次穿刺進針2.5cm，抽出約0.2mL黃色液體，行胸水涂片抗酸桿菌檢測陰性，胸水細菌培養結果陰性，次日再次穿刺進針約5.5 cm，回抽可見血性液體流出，抽出約3 mL，再次行胸水涂片抗酸桿菌檢測陰性，胸水細菌培養結果陰性。結合患者PPD試驗陰性，血沉、CRP均正常，且無發熱癥狀，考慮胸椎結核診斷不明確，進一步請外科醫師會診，考慮不除外神經源性縱隔腫瘤，建議進一步查胸壁增強CT。后患者轉上級醫院明確診斷為神經源性后縱隔腫瘤。

圖1 心肺CT平掃

圖2 心肺增強CT

圖3 胸椎磁共振平掃

圖4 胸椎增強磁共振

2 討論

神經源性腫瘤是最常見的縱隔腫瘤之一，來源于胸腔內神經鞘、自主神經節及副神經節組織，惡變率7%[1]。神經源性后縱隔腫瘤占全部縱隔腫瘤的10.0%～34.0%[2]，14歲以下兒童中，神經源性腫瘤占所有縱隔腫瘤的84.8%[3]。絕大多數發生于后縱隔脊柱旁溝處，邊緣光滑，界限清楚。而椎旁神經源性腫瘤一般擴展到縱隔腔后才會表現出癥狀[4]。

神經源性腫瘤的臨床表現多種多樣，早期可無癥狀，晚期會出現呼吸困難、胸悶、胸痛、咳嗽、Horner征等，癥狀并不典型，臨床上診斷主要依賴于CT及MRI，金標準仍為病理診斷。位于后縱隔脊柱旁溝的神經源性腫瘤，診斷準確率較高，一旦腫瘤生長較大超出后縱隔或位于中前縱隔，易與其他縱隔腫瘤或肺內病變相混淆。CT可清晰地顯示腫瘤輪廓、與周圍組織的關系和骨質改變，并可通過CT值估計腫瘤的囊實性。MRI可確定椎管內病變，對診斷啞鈴形腫瘤有特殊價值。但是，CT或MRI很難明確腫瘤的良惡性。有文獻報道[5]，腫瘤大于10.0 cm、骨質破壞、胸腔積液等表現提示惡性。

脊柱結核占全身骨關節結核的首位，其中以椎體結核占大多數，在整個脊柱中，腰椎活動度最大，腰椎結核發生率也最高，胸椎次之，頸椎更次之，至于骶、尾椎結核則甚為罕見。脊柱結核常繼發于肺內結核，全身中毒癥狀與肺結核表現一致，局部癥狀主要為疼痛，最常見的腰椎結核，后期患者有腰大肌膿腫形成，可在腰三角、髂窩或腹股溝處看到或摸到膿腫。可以清晰地顯示病灶的部位，可見有空洞和死骨形成。即使是小型的椎旁膿腫，在CT檢查時也可發現。CT檢查對發現腰大肌膿腫有獨特的價值。MRI具有早期診斷價值，在炎性浸潤階段即可顯示異常信號，還可用以觀察脊髓有無受壓和變性。

神經源性后縱隔腫瘤與脊柱結核在影像學上有相似之處，LIANG Kuang-li[6]等統計82例脊柱結核患者螺旋CT表現為椎體骨腐蝕破壞，死骨形成，椎間盤破壞、椎間隙狹窄、椎旁軟組織膿腫，4例椎體腫瘤患者，螺旋CT表現為進行性椎體及椎弓根破壞、椎旁軟組織形成，椎間盤不累及，可見螺旋CT在脊柱結核與腫瘤鑒別診斷的有用工具。脊柱結核和腫瘤在不同的病程進展時期會有不同的表現，并且特殊病例可能存在著不典型表現，腫瘤也有可能破壞椎間隙，而結核也不一定不破壞椎弓根，神經源性腫瘤易與常見的脊柱結核相混淆[7]。神經源性后縱隔腫瘤種類較多，尤其是一些少見疾病診斷較為困難，在缺乏特異性表現時不易做出正確診斷[8]。

在本病例中，患者有發熱病史，同時以午后低熱為主，從臨床癥狀及心肺CT上容易誤診為脊柱結核，但輔助檢查結果中也有很多不支持脊柱結核的項目，因此，在臨床工作中，在診斷脊柱結核時，應結合臨床及影像學特點與少見的神經源性腫瘤相鑒別。

[1]吳階平,裘法祖,黃家駟.外科學[M].7版.北京：人民衛生出版社,2010：772．

[2]Shields WT,Reynold M.Neurogenic tumors of the thorax[J].Surg Clin North Am,1988,68：645-647.

[3]Ribet EM,Cardot RG.Neurogenic tumors of the thorax[J]. Ann Thorac Surg,1994,58：1091-1095.

[4]T Kr?tzig,M Dreimann,M Klingenh?fer,et al.Treatment of large thoracic and lumbar paraspinal schwannoma[J]. Acta Neurochirurgica,2015,157(3)：1-8.

[5]Shields WT,Reynold M.Neurogenic tumors of the thorax[J].Surg Clin North Am,1988,68：645-647．

[6]LIANG Kuang-li,YANG Xue-xia,LI Wen-rong.The Value of Spiral CT in Diagnosis and Differential Diagnosis of Spinal Tuberculosis and Tumor[J].Medical Recapitulate,2011(22)：138-140.

[7]王大翠,余漢鳳.外周原始神經外胚層腫瘤臨床病理觀察[J].當代醫學,2010,16(6)：88-89.

[8]張雷.胃間葉源性腫瘤的CT診斷價值[J].當代醫學,2010,16 (8)：47-50.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.21.057