無創通氣對慢阻肺合并肺動脈高壓患者生活質量影響分析

葛南海?蔡孝楨?肖長長?吳妙霞

[摘要] 目的 評估夜間無創通氣對COPD所致肺動脈高壓患者的影響，并尋找改善COPD合并肺動脈高壓患者預后的可行方法。 方法 選擇2014年12月～2016年12月于我院住院及門診隨診的42例重度-極重度COPD合并肺動脈高壓患者作為研究對象，在征得本院倫理委員會批準及患者知情同意下采用等距隨機抽樣法分為對照組28例（家庭氧療）及研究組14例（經面罩雙水平正壓通氣治療）對兩組肺動脈壓力、肺通氣功能、6分鐘步行距離（6MWD）、CAT評分進行比較。 結果 長期夜間無創通氣可降低慢阻肺合并肺動脈高壓患者肺動脈壓力、延緩FEV1下降，治療后CAT評分研究組低于對照組，6MWD高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 對于重度-極重度COPD合并肺動脈高壓患者，在長期氧療及使用吸入糖皮質激素-長效支氣管舒張劑基礎上，無創通氣可緩解FEV1和運動耐力下降，改善或者生活質量。

[關鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病；肺動脈高壓；無創輔助通氣；肺功能；CAT評分

[中圖分類號] R544.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）09-248-04

Effect of noninvasive ventilation on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease complicated with pulmonary hypertension

GE Nanhai CAI Xiaozhen XIAO Changchang WU Miaoxia

Department of Respiratory Medicine，the Affiliated Houjie Hospital of Guangdong Medical University，Guangzhou 523960，China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of noninvasive ventilation on COPD-induced pulmonary hypertension，and to find a feasible method to improve the prognosis of COPD patients with pulmonary hypertension. Methods 42 patients with severe-severe COPD complicated with pulmonary hypertension cured in our hospital from December 2014 to December 2016 were selected as the subjects.Under the approval of the ethics committee and the patients informed consent，the patients were divided into control group （n=28，treated with home oxygen therapy） and study group （n=14，treated with mask bi level positive airway pressure）.The pulmonary arterial pressure，pulmonary ventilation function，6 minutes walking distance （6MWD） and CAT scores of the two groups were compared. Results Long-term noninvasive ventilation at night could reduce the pulmonary artery pressure and delay FEV1 in patients with COPD complicated with pulmonary hypertension.There was a significant difference between the two groups after CAT score and 6-minute walking distance （6MWD） （P<0.05）. Conclusion Noninvasive ventilation relieves FEV1 and decreases exercise tolerance in patients with severe-severe COPD complicated with pulmonary hypertension，with long-term oxygen therapy and inhaled glucocorticoid- long-acting bronchodilator.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease；Pulmonary hypertension；Noninvasive auxiliary ventilation；Pulmonary function；CAT score

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一種具有氣流阻塞特征的肺氣腫和（或）慢性支氣管炎，可發展為肺心病和呼吸衰竭，全球40歲以上發病率高達9%～10%[1]。慢性阻塞性肺疾病（COPD）由于缺氧引起肺血管收縮、內膜增厚、肌型小動脈形成從而導致肺血管重構[2]。氣道結構改變，氣道阻力增加；肺動態過度充氣、血管內皮功能障礙、酸中毒、真性紅細胞增多癥、炎癥和肺實質破壞均會導致COPD患者肺血管阻力增加導致肺動脈高壓（pulmonary hypertension，PH）形成[3]。有實驗表明6min步行試驗比肺通氣功能FEV1更好地預測慢阻肺患者死亡率[4]。COPD評估測試（COPD Assessment Test，CAT）是由患者本人完成的測試問卷，用于對COPD健康狀況進行簡便而可靠的評價，便于醫生和患者更快捷全面地了解病情，指導和監督治療[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年12月～2016年12月于我院住院及門診隨診的42例重度-極重度COPD合并肺動脈高壓患者作為研究對象，在征得本院倫理委員會批準及患者知情同意下采用等距隨機抽樣法分為對照組28例及研究組14例。研究組患者年齡66～81歲，其中男9例，女5例。對照組患者年齡64～84歲，其中男21例，女7例。兩組在性別、年齡、治療前一般情況比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。入選對象均滿足以下條件：采用肺功能檢查FEV1來評估氣流受限程度，重度及極重度患者；超聲心動圖檢查PASP>50mmHg。

1.2 治療方法

對照組長期家庭氧療，常規聯合吸入糖皮質激素-長效支氣管舒張劑（布地奈德-福莫特羅吸入劑160/4.5ug，AstrazZeneca AB，H20090774，1吸，2次/日或沙美特羅氟替卡松吸入劑50/250μg，GlaxoOperationsUKLimited，H20090240，1吸，2次/日）治療，研究組在對照組基礎上夜間給予無創呼吸機經面罩無創雙水平正壓通氣治療，通氣模式為S/T， 自低壓力水平開始（吸氣壓12cm H2O，呼氣壓4cmH2O），調整至患者自覺舒適壓力，使潮氣量達到10mL/Kg，備用頻率為12～16次/min，無創通氣時氧流量4L/min。每天夜間使用無創通氣時間>4h[7]。

1.3 觀察指標

測定并記錄研究組、對照組兩組治療前及治療3個月、6個月、12個月PASP、肺功能FEV1、6MWD、CAT評分。COPD評估測試（COPD Assessment Test，CAT）主要用于對COPD健康狀況進行簡便和可靠的評價，其不僅簡單快捷，而且包含了癥狀、活動能力等其他各方面信息，便于醫生和患者更快捷全面地了解病情，指導和監督治療。CAT問卷中只有8個問題，但涵蓋了癥狀、活動能力、心理、睡眠和社會影響各方面問題，分數計算也極其簡單，每道問題分數為0～5分，總分為0～40分，分數越高則疾病越嚴重[6]。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS13.0，計量資料均以（）表示，采用t檢驗，進行直線相關性分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

研究組14例患者中觀察期間1例死亡；對照組28例患者在觀察期間2例死亡，此3例患者數據不全，未采用。

2.1 兩組患者肺動脈壓力以及FEV1比較

兩組患者治療前PASP比較，差異無統計學意義（P>0.05）；研究組治療后PASP<治療前PASP，差異有統計學意義（P<0.05）；對照組治療后PASP與治療前差異無統計學意義（P>0.05）；各月份PASP研究組<對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者治療前FEV1比較差異無統計學意義（P>0.05），治療后兩組各月份FEV1比較，研究組>對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者FEV1治療前與治療后6、12個月組比較，治療前>治療后，差異均有統計學意義（P<0.05），FEV1成進行性下降。見表1。

2.2 兩組患者CAT評分與6MWD試驗比較

兩組患者CAT評分及6MWD治療前比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組治療后6個月、12個月CAT評分分別>各自治療前，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組治療后6個月、12個月6MWD分別<各自治療前，差異有統計學意義（P<0.05）；研究組6個月、12個月CAT評分<對照組相應月份，差異有統計學意義（P<0.05）；研究組6個月、12個月6MWD>對照組相應月份，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

臨床研究發現重度-極重度慢阻肺患者，特別是伴有高二氧化碳分壓患者，多伴呼吸困難、白天嗜睡、活動耐力明顯下降等癥狀，以及氣體彌散異常和夜間低通氣。并且長期氧療、支氣管舒張劑、糖皮質激素等內科治療措施在重度-極重度患者中仍難達到理想效果。無創通氣已經廣泛應用于

臨床中，特別是在慢性阻塞性肺疾病急性加重期，作為A級證據入選指南，并在實際醫療中得到驗證[8]。但在慢性阻塞性肺疾病穩定期中，目前的研究無創通氣應用指證尚無統一標準，臨床多采用“實驗治療-觀察反應”的治療方案[9]。FEV1作為評估氣道阻塞程度及肺通氣功能的重要指標，常被用來評估藥物治療有無療效及療效對比的重要依據[10-11]。有實驗把FEV1≥30mL/年作為快速下降參照標準并發現慢性阻塞性肺疾病早期較晚期更易出現FEV1下降且更加嚴重[12]。本實驗研究組與對照組在治療前比較，FEV1比較差異無統計學意義，而3月份、6月份及12月份FEV1>對照組，差異有統計學意義，考慮長期無創通氣能夠改善慢阻肺肺功能FEV1，但是進一步比較發現，研究組及對照組6月份及12月份肺功能均較治療前下降，比較差異有統計學意義，考慮無論是常規治療還是聯合長期無創輔助通氣治療，均不能扭轉慢阻肺FEV1下降局勢，但是無創通氣能夠明顯緩解FEV1下降速度，進一步推測長期夜間無創通氣可延長重度-極重度患者生存期，因本課題實驗時間較短，尚不足證明該推測；夜間無創通氣而對于慢性阻塞性肺疾病相關肺動脈高壓目前暫無推薦意見。肺動脈高壓是慢性阻塞性肺疾病預后評估的獨立危險因素，而目前對于繼發于慢性阻塞性肺疾病的肺動脈高壓，目前臨床用于治療肺動脈高壓的藥物治療均效果均欠佳；我們研究發現，長期無創通氣治療后患者肺動脈壓力較治療前明顯下降，差異有統計學意義，而對照組治療對肺動脈壓力無明顯改變，這表明無創輔助通氣是減低慢阻肺相關肺動脈壓力，改善慢性阻塞性肺疾病合并肺動脈高壓患者預后的有效方法。研究組治療后肺動脈高壓較治療前下降，而FEV1較治療下降，考慮患者無創通氣通過改善氧合改善肺動脈高壓，但是不能逆轉炎癥反應及氣道結構的改變，FEV1呈進行性下降，肺動脈壓力與FEV1在疾病嚴重程度評價中不成明顯相關性原因有待進一步研究。無創通氣能夠緩解慢性阻塞性肺疾病合并肺動脈高壓患者肺動脈壓力，減緩FEV1下降速度，考慮為無創輔助通氣能夠糾正低氧血癥，緩解二氧化碳潴留，減少動態肺過度充氣及其他不利影響[13-14]。

兩組患者治療前CAT評分及6MWD比較差異無統計學意義；治療后3個月、6個月、12個月CAT評分研究組<對照組，研究組6MWD>對照組，差異有統計學意義；而研究組及對照組治療后6個月、12個月CAT評分>相應組治療前，6MWD<治療前；這與其他研究結果具有相似之處[15]。CAT評分能較好的評估慢性阻塞性肺疾病患者生活質量，而6MWD用來評估患者運動耐力，無創通氣組患者CAT評分較對照組低，其生活質量較對照組明顯增高，而運動耐力較對照組明顯高，考慮其機制可能為夜間無創通氣改善睡眠，同時改善夜間低通氣狀態，使中樞二氧化碳調定點下移，改善患者患者生存質量。研究組治療前和治療后各個月對比仍有統計學意義，考慮無創通氣能延緩患者癥狀加重時間，但是不能改變患者癥狀加重的趨勢驗表明夜間無創輔助通氣可改善者肺動肺壓力、肺通氣及肺氧合，并改善患者生活質量，但實驗時間較短，不能明確夜間無創通氣對重度慢性阻塞性肺疾病合并肺動脈高壓患者生存率是否有影響。

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（收稿日期：2017-02-28）