胰島素過敏脫敏治療1例

李現財

·臨床案例·

胰島素過敏脫敏治療1例

李現財

胰島素過敏是臨床常見的過敏反應, 對于必須應用胰島素或希望注射胰島素控制血糖的患者, 通過從小劑量開始, 逐漸增加劑量, 多次皮下注射胰島素進行脫敏治療, 可緩解過敏反應, 為以后的胰島素治療掃清障礙。

胰島素；過敏；脫敏

1 病例資料

患者, 女, 56歲, 于2016年8月11日入院。患者6年前出現多飲、多尿等癥狀, 曾到多家醫院就診, 均被診為2型糖尿病, 先后服用二甲雙胍、格列吡嗪等藥物, 開始血糖控制良好, 多飲、多尿癥狀消失, 近1年多來, 上述癥狀逐漸加重, 空腹血糖在12 mmol/L左右, 加之服藥后胃部反應比較明顯, 自己希望注射胰島素控制血糖, 曾先后注射多種胰島素, 均出現過敏反應, 表現為皮膚瘙癢、全身蕁麻疹及風團。近1個月來再次改為口服降糖藥治療, 血糖控制不理想,故入院治療。既往史：慢性胃炎病史20余年, 一直未系統治療。高血壓病史2年, 曾間斷服用復方利血平、尼群地平等,血壓控制較理想。除胰島素外未發現其他過敏藥物。個人史、家族史、婚育史無特殊。妹妹患2型糖尿病, 現注射諾和靈30R控制血糖, 未出現過敏反應。

入院查體：血壓 150/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 體重 63 kg, 體質量指數(BMI)24.5 kg/m2, 神志清, 查體合作, 雙眼視力正常, 雙肺呼吸音清, 無干濕性啰音, 心界不大, 心率82次/min, 律齊, 心音略低, 無雜音, 服平軟, 上腹部劍突下輕度壓痛, 肝脾未觸及, 四肢活動正常, 雙足背動脈搏動正常, 雙下肢溫度覺、震動覺及踝反射減弱, 無病理反射。輔助檢查：血常規：無明顯異常。尿常規：尿糖(++), 尿微量白蛋白28 μg/ml。血生化：空腹血糖10.2 mmol/L, 餐后2 h血糖18.6 mmol/L, 肝腎功能及電解質無明顯異常, 血脂系列：甘油三酯(TG)3.57 mmol/L, 總膽固醇(CH)6.06 mmol/L, 低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)3.06 mmol/L。糖化血紅蛋白8.6%。空腹胰島素6.62 μIU/L, 餐后2 h胰島素15.22 μIU/L。谷氨酸脫羧酶抗體(GAD)、胰島素自身抗體(IAA)和胰島細胞抗體(ICA)均陰性。甲狀腺功能：正常。心電圖：部分導聯T波低平。腹部彩超示：輕度脂肪肝。

入院診斷：①2型糖尿病、糖尿病性周圍神經病變；②高血壓(1級)；③慢性胃炎；④脂肪肝 ；⑤高膽固醇血癥。

治療經過：入院當天給予諾和靈30R皮下注射, 患者再次出現全身瘙癢, 皮膚紅腫, 滿布風團疹, 故暫改為口服格列吡嗪控制血糖, 并給予氯雷他定口服。入院第5天, 皮疹消失, 停服格列吡嗪、氯雷他定, 給予胰島素脫敏治療。

脫敏液的配制：①用諾和靈30R筆芯1 ml加入100 ml生理鹽水中配成A液；② 取A液1 ml加入生理鹽水9 ml配成B液；③取B液1 ml加入生理鹽水9 ml配成C液。

脫敏方法：用以上3種配制的脫敏液, 從0.001 U諾和靈30R皮下注射開始, 每隔15 min注射一次, 劑量加倍直至1 U為止。步驟如下。

脫敏結束后改為常規諾和靈30R筆芯, 先從早8 U、晚6 U開始皮下注射, 此時患者過敏反應明顯減輕, 只有輕度瘙癢, 皮膚有少量粟粒樣丘疹, 不用抗過敏藥物患者能夠耐受。此后根據血糖情況調整胰島素用量, 出院時胰島素用量為諾和靈30R早18 U、晚14 U, 血糖控制較理想。出院后2周患者皮膚偶有瘙癢, 已無丘疹出現。出院后5周過敏癥狀完全消失, 出院后6個月隨訪患者一直使用諾和靈30R治療, 未再出現過敏反應。

2 討論

目前臨床應用的胰島素種類有動物胰島素、重組人胰島素、胰島素類似物。其中, 動物胰島素中的豬胰島素與人胰島素最相似(僅差1個氨基酸), 具有免疫原性;重組人胰島素是利用DNA重組技術生物合成的人胰島素, 與天然人胰島素完全一樣;而胰島素類似物是通過將重組人胰島素一級結構中的氨基酸序列改造而得到, 從而也改變了胰島素的藥代動力學。胰島素過敏是由免疫球蛋白E(IgE)介導的局部或全身超敏反應, 局部反應表現在胰島素注射局部出現硬結、紅腫或瘙癢；全身反應表現在有蕁麻疹、紫癜、皮膚黏膜水腫、支氣管哮喘、過敏性休克等。臨床應用胰島素過敏病例中,動物胰島素發生率為10.98%, 生物合成人胰島素為1.90%, 人胰島素類似物為1.35%［1］。

胰島素過敏的原因包括以下幾點：①動物胰島素由于其氨基酸組成與人胰島素有差異, 故可產生抗原性；②對動物或人胰島素分子本身過敏；③對商品制劑中的添加成分(如魚精蛋白等)過敏；④ 胰島素制劑的雜質；⑤患者個體因素：其機制可能和細胞及體液免疫有關［2-5］。

目前胰島素過敏的治療主要有以下幾方面：①加用抗組胺藥物, 大部分患者的癥狀可以緩解；②將動物胰島素改為人胰島素或胰島素類似物；③在監護條件下行重組人胰島素或胰島素類似物多次皮下注射脫敏治療；④使用胰島素泵持續從小劑量開始泵入人胰島素或胰島素類似物, 逐漸加至治療劑量以脫敏；⑤使用胰島素同時加用糖皮質激素。本例患者停用胰島素制劑, 在過敏反應消失后, 采用擬使用的重組人胰島素諾和靈30R從小劑量開始, 逐漸增加劑量, 多次皮下注射進行脫敏治療, 達到了預期效果［6-8］。

脫敏是改變機體對藥物的免疫反應并誘導暫時的耐受,允許對某些過敏的患者獲得連續的藥物使用安全, 一旦停藥,則可能會導致過敏的復發［9,10］。在致敏劑量前, 先給予閾下劑量的抗原, 可使肥大細胞和嗜堿粒細胞對這種特異性抗原保持不反應狀態。閾下劑量的抗原可與IgE受體單體性結合, 導致抗原受體復合物的內化, 但不產生交聯, 因而不會被激活。

胰島素脫敏的注意事項：①書面簽署知情同意書；②哮喘、慢性陰塞性肺疾病以及其他肺部疾病應當先得到有效控制, 活動性哮喘患者應先口服糖皮質激素以降低氣道反應；③停用β-受體阻滯劑；④開放靜脈通道, 監測生命體征；⑤備好急救物品(如腎上腺素、甲強龍、氧氣、除顫器等)；⑥一對一的護士密切觀察。

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［10］ 晏益民, 黃淑玉, 鄒毅, 等.胰島素泵脫敏治療妊娠期糖尿病胰島素過敏一例并文獻復習.實用藥物與臨床, 2015(5):619-621.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.14.079

2017-05-10］

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