定量與半定量方法評估DXA影像發現椎體骨折的比較

李毅中 蔡思清 顏麗笙 莊華烽 王培文

1.福建醫科大學附屬第二醫院骨科，福建 泉州 362000 2.福建醫科大學附屬第二醫院放射科，福建 泉州 362000

脆性椎體骨折是骨質疏松的標志，也是骨質疏松最常見的并發癥，歐洲年發病率為女性1.07%，男性0.57%，呈增齡性增加[1]。香港地區50歲以上漢人的椎體骨折發病率為女性508/10萬，男性194/10萬[2]。我國北京、成都和上海等地基于影像學的流行病學調查顯示，50歲以上婦女椎體骨折患病率為15%[3]。椎體骨折嚴重影響患者的生活質量和顯著增加死亡率，而且發生椎體骨折的絕經后女性新發椎體骨折風險增加5倍和髖部骨折風險增加2倍。藥物治療可以有效降低患者椎體和髖部骨折風險，因此及時發現和診斷椎體骨折顯得極為重要。但是僅有約30%的椎體骨折接受醫療。為了提高椎體骨折的診斷率，對脊柱側位像進行影像學椎體骨折評估是必要的，DXA技術的進步使得在做骨密度檢測時，可以同時獲得清晰的胸腰椎脊柱影像進行椎體骨折評估(vertebral fracture assessment，VFA)，我國開展VFA醫院較少，值得推廣應用，常用評估方法有Genant半定量方法和形態學定量評估方法，選用何種評估方法目前有爭議，本研究比較這二種方法對DXA影像進行椎體骨折評估的一致性。

1 材料和方法

我們連續對217例≥50歲絕經后女性作骨密度檢測的同時進行胸腰椎T4～L5正側位掃描，由獲得國際骨密度檢測臨床學會(International Society for Clinical Densitometry, ISCD)培訓證書的人員利用獲得美國FDA認證的椎體骨折評估(vertebral fracture assessment，VFA)軟件進行定量椎體骨折評估，在6個月后由同一位人員對所有圖像采用Genant半定量方法進行椎體骨折評估。患者年齡50～90歲，平均65.0±9.1歲。絕經年齡37～56歲，平均絕經年齡50.0±4.2歲。身高：154.1±5.6 cm，體重：55.7±10.0kg，體重指數(BMI)：23.5±3.87，20例已經由其他影像學診斷為椎體骨折，26例有其他部位骨折史。

1.1 骨密度檢測

骨密度儀為Holgic Discovery A，機器精度≤1.0 %。標準體位檢測髖部骨密度和腰椎骨密度，由于椎體骨折可能對骨密度結果判斷產生影響，我們選用股骨頸骨密度值作為比較參考之用。

1.2 DXA椎體骨折評估

標準檢查體位，掃描范圍：T4～L5，獲得胸腰椎T4～L4正側位清晰圖像。形態學定量評估方法：檢查者對T4～L4椎體DXA影像先行目測判斷可疑骨折椎體，再用VFA軟件6點定位法，確定目標椎體的前下、前上、后下、后上和上下終板的中間點，必要時調整定位點，VFA軟件自動生成形態學評估數據，確定椎體正常，輕度、中度或重度椎體骨折。Genant半定量方法[4]：檢查者根據T4～L4椎體的DXA影像對比Genant半定量方法椎體骨折分級圖，確定有無椎體骨折及程度。

1.3 統計學處理

2 結果

骨密度：股骨頸骨密度為0.295～1.09 g/cm2，平均0.608±0.120g/cm2, 以股骨頸骨密度T值作為判斷依據，23例為骨密度正常，102例為低骨量，92例為骨質疏松。

椎體骨折評估：共有椎體2821椎，其中78個椎體影像不清晰不進行評估，對余2743個椎體進行評估。形態學定量評估方法結果：158例無椎體骨折，59例椎體骨折101個骨折椎，椎體骨折率為27.19%。Genant半定量方法結果：157例無椎體骨折，60例椎體骨折102個骨折椎，椎體骨折率為27.65%。

形態學定量評估方法和Genant半定量方法確定的椎體骨折組的患者年齡均非常顯著高于無椎體骨折組，骨密度和骨密度T值均非常顯著低于無椎體骨折組(表1)。形態學定量評估方法和Genant半定量方法確定的椎體骨折或無椎體骨折組間患者的年齡、BMI、骨密度和骨密度T值均無統計學差異(表2)。

表1 形態學定量評估方法與Genant半定量方法確定有或無椎體骨折患者的特征Table 1 Characteristics of women with or without vertebral fractures identified by quantitative measurement or Genant semi-quantitative assessment

表2 形態學定量評估方法與Genant半定量方法確定有或無椎體骨折患者間的臨床特征比較Table 2 The comparison of clinical characteristics in women with or without vertebral fractures between the groups identified by quantitative measurement and the groups identified by Genant semi-quantitative assessment.

重復性檢驗：共有17例椎體骨折二種評估方法的結果不一致，其中8例形態學定量評估方法結果為椎體骨折者在Genant半定量方法結果為無骨折，9例Genant半定量方法結果為椎體骨折者在形態學定量評估方法結果為無骨折, 二種評估方法均診斷椎體骨折51例，均診斷無椎體骨折149例。經kappa一致性分析，k=0.80，提示結果高度一致。

3 討論

脆性椎體骨折通常僅是輕微疼痛，缺乏特征性臨床表現，臨床診斷主要依賴于X-線片的發現和確定椎體骨折，標準胸腰椎脊柱側位像對形態學椎體骨折評估是必須的，但臨床上由于醫師對脆性椎體骨折認識不足，常僅拍攝胸椎或腰椎片，而且閱讀胸腰椎X線片醫師常不是從事骨質疏松診斷的人員，易用創傷性椎體骨折的影像表現來判斷是否椎體骨折，導致較高的漏診率。在對住院老年女性側位胸片的回顧性研究中，發現50%的中、重度椎體骨折并未獲得影像學報告[5]。國內余衛等[6]報告胸側位像椎體骨折放射學漏診率高達64%。椎體骨折的低診斷率是一個全球性問題，假陰性診斷率歐洲為29.5%、北美45.2%和拉美46.5%[7]。椎體骨折發生早于髖部骨折，是預測新發椎體骨折、非椎體骨折和髖部骨折的可靠性很強的因子，而且一旦確定脆性椎體骨折，即使骨密度值未達到骨質疏松閾值，臨床上也可作出骨質疏松診斷，并具有藥物干預預防新發骨折的指征。因此，提高椎體骨折診斷率具有重要臨床意義。

新型雙能X線骨密度儀可以清晰顯示T4～L4脊柱側位像，椎體骨折評估軟件獲得美國FDA認證，ISCD確認VFA 是采用骨密度脊柱影像進行椎體骨折評估的正確術語，推薦臨床上使用VFA。從事骨質疏松研究的骨密度檢測醫師同時進行椎體骨折評估，有利于提高骨質疏松和椎體骨折診斷率。VFA結合骨密度檢測可以提高骨質疏松診斷率9.8% ～13.4%[8-10]。VFA確定的椎體骨折率在≥50歲的絕經后女性隨年齡增大、絕經年限延長和骨密度降低而增多[ 11]。Lewiecki等[12]報告VFA發現中、重度椎體骨折的敏感性為87%～93%，特異性達93%～95%。Diacinti等[13]報告VFA與標準X線片半定量技術的一致性達98.7%，VFA的敏感性為97.85%，特異性為99.81%。確定椎體骨折的方法存在較多爭論，ISCD認為Genant半定量方法是目前臨床確定椎體骨折的首選，不推薦采用形態學測量方法，因為診斷不可靠。但Ferrar等[14]報告采用定量ABQ (algorithm-based qualitative, ABQ) 在標準X線片評估椎體骨折的結果與Genant半定量方法類似，但在DXA影像的VFA時，Genant半定量方法確定的椎體骨折較ABQ法多出50%，認為ABQ法更能排除非骨質疏松性的椎體變形。我們研究的結果是Genant半定量方法確定的椎體骨折率為27.65%，形態學定量評估方法確定的椎體骨折率為27.19%，二者的結果高度一致。二種方法結果不一致的患者集中在對輕度骨折的確定，Genant半定量方法要求醫師根據Genant椎體骨折分級圖示進行判斷，形態學定量評估方法也要求先用目測初步判斷，再進行六點定位和測量，因此二種方法對中重度椎體骨折的判斷較為一致，對于輕度椎體骨折的判斷原本就較為困難，醫師個人的主觀因素也是導致二種方法確定結果不一致的因素。我們的研究證實二種方法確定的椎體骨折患者較無椎體骨折患者的年齡非常顯著升高、骨密度和骨密度T值非常顯著降低，二種方法確定的椎體骨折或無椎體骨折患者間的年齡、BMI、骨密度和骨密度T值并無差異。因此我們認為Genant半定量方法和形態學定量評估方法均是評估椎體骨折的有效方法，但Genant半定量方法已被醫師熟悉，臨床應用較廣，易于掌握，便于快速診斷。VFA值得在我國推廣應用。