補腎健脾中藥復方預防椎體成形術后再骨折的隨訪研究

李穎 姜志強 黃宏興 袁彬彬

1.廣東省中西醫結合醫院，廣東 佛山 528200 2.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405

骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures, OVCF)是骨質疏松癥患者的常見并發癥[1,2]，嚴重影響中老年人的生活質量。目前常用的治療方法是經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty, PVP)和經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)[3]，這種方法具有創傷小、迅速止痛及維持椎體高度等優點。但隨之而來的椎體再骨折成為一個新的問題。如何預防椎體成形術后椎體再骨折是目前研究的重點。本文通過對骨質疏松性椎體壓縮骨折的患者進行隨訪分析，以期觀察補腎健脾中藥復方椎體成形術后椎體再骨折的預防作用。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選擇我科92例骨質疏松性椎體骨折的患者，其中男性16例，女性76例，年齡57～82歲，平均年齡72.3±8.2歲；病史3～14d，平均病史7.6±4.3d。傷椎分布情況：單一椎體骨折79例，兩個椎體骨折13例。入院時的主要癥狀為胸腰背部局部壓痛或叩擊痛，脊椎旁肌緊張，胸腰椎活動受限，不能翻身起立，伴有腹脹、大便不通等。入組患者隨機分為兩組，觀察組和對照組，每組46例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P<0.05)。研究從2014年3月至2016年11月結束，隨訪時間為12個月。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：①通過骨密度檢查符合原發性骨質疏松癥診斷標準；②經MRI證實傷椎呈水腫高信號，為新鮮椎體壓縮骨折；③年齡在60～80歲之間，能接受中醫中藥治療；④患者對治療及隨訪知情同意并簽署確認書。

排除標準：①有明確外傷病史，或合并骨代謝疾病者。②伴有較嚴重心、腦、腎及消化系統疾病者；③未按規定用藥或己接受有關治療，影響觀察者；④相關治療及隨訪資料未完整者。

1.3 治療方法

所有患者均接受經皮椎體成形術或經皮椎體后凸成形術，術后第二天開始進行腰背肌功能鍛煉，第三天開始佩戴腰圍下地活動，術后1w后出院。兩組患者在治療及隨訪期間給予骨化三醇和鈣劑等基礎藥物治療。觀察組在此基礎上給以內服補腎健脾中藥復方。該方由廣州中醫藥大學附屬骨傷科醫院提供，相關劑型已獲國家專利。藥物組成包括：補骨脂、制淫羊藿、肉蓯蓉、熟地、白芍、黃芪、菟絲子、丹參、當歸、大棗等。根據患者辨證論治，肝腎陰虛者補骨脂、制淫羊藿減量或棄用，加用澤瀉、丹皮、生地、龜板等；氣滯血瘀者重用桃仁、紅花、牛膝等。3個月為1個療程，第一、二個月隔天1劑，第三個月暫停。按照此方法服用4個療程，共12個月。

1.4 觀察指標

記錄患者出院時、術后3個月、末次隨訪的骨密度情況和椎體骨折情況。同時采用Oswestry功能障礙指數分(Oswestry dability index，ODI)[4]記錄患者功能情況。

Oswestry功能障礙指數問卷表(ODI)是由10個問題組成，包括疼痛的強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10個方面的情況，每個問題6個選項，每個問題的最高得分為5分，選擇第一個選項得分為0分，依次選擇最后一個選項得分為5分，如果有10個問題都做了問答，記分方法是：實際得分/50(最高可能得分)×100%，如果有一個問題沒有回答，則記分方法是：實際得分/45(最高可能得分)×100%，如越高表明功能障礙越嚴重。在本研究中，沒有對患者性生活方面進行統計。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 隨訪結果

對92例的患者進行隨訪，其中觀察組有1例合并內科并發癥，2例因外傷導致髖部骨折；對照組有2例失訪，1例因外傷導致髖部骨折，1例合并腰椎其他疾患需行手術治療。最終納入統計的患者有85例，觀察組43例和對照組42例。

2.2 骨密度變化情況

經過隨訪，兩組進行骨密度的比較。觀察組腰椎和髖部骨密度分別在出院前、術后3個月和末次隨訪時比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但骨密度呈上升趨勢。對照組腰椎和髖部骨密度呈下降趨勢，而且腰椎和髖部的末次隨訪的骨密度與出院時比較，其差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組和對照組在術后3個月髖部骨密度方面，差異有統計學意義(P<0.05)，兩者在末次隨訪時腰椎骨密度和髖部骨密度比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1和表2。

表1 兩組腰椎骨密度的變化情況(g/cm2)Table 1 The change of BMD of the spinal vertebrae in the two groups.(g/cm2)

注：與對照組比較，﹡P<0.05；與出院時比較，#P<0.05

表2 兩組髖部骨密度的變化情況(g/cm2)Table 2 The change of BMD of the hip in the two groups (g/cm2)

注：與對照組比較，﹡P<0.05；與出院時比較，#P<0.05

2.3 椎體是否再發骨折情況

在椎體是否再發骨折方面，術后3個月時，觀察組和對照組各有1例出現椎體的新骨折，經統計學比較，兩者差異無統計學意義(P>0.05)。在末次隨訪時候，觀察組有2例骨折，對照組有8例骨折，經比較，兩者差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組是否存在再發椎體骨折的情況Table 3 The occurrence of the refracture in the two groups

2.4 Oswestry功能障礙指數情況

在兩組功能方面，比較例疼痛的強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、社會生活、旅游等9個方面的情況。在術后3個月時，觀察組在生活自理、提物和社會生活3個方面優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。在末次隨訪時，觀察組在疼痛的強度、生活自理、提物、睡眠和社會生活優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

在功能障礙指數方面，觀察組在術后3個月和末次隨訪的指數百分率均低于對照組，其差異有統計學意義(P<0.05)。兩組在末次隨訪的指數百分率均低于術后3個月，其差異有統計學意義(P<0.05)。見表4和表5。

表4 兩組在各時段的Oswestry功能障礙情況Table 4 The Oswestry score at each time point in the two groups

注：與對照組比較，﹡P<0.05

表5 兩組的Oswestry功能障礙指數評分情況(%)Table 5 The Oswestry score in the two groups(%)

注：與對照組比較，﹡P<0.05；與術后三個月比較，#P<0.05

3 討論

椎體成形術后椎體再骨折時臨床上常見的問題，目前對于引起椎體再骨折的因素有多種，歸納起來主要有[5-7]：①傷椎注入骨水泥后導致相鄰椎體間新的力學失衡，同時破壞椎體內的骨小梁。Summa等[8]回顧研究356例椎骨成形術的患者后認為顯著的椎體前高度恢復會增加椎體骨再骨折的風險。②骨水泥滲漏，特別向椎間盤方向的滲漏；Rho等[9]認為骨水泥向椎間盤的滲漏容易造成終板的破壞，從而導致椎體及相近椎體的再骨折。③術后未進行全程、規律和系統的抗骨質疏松治療及功能鍛煉。此外，椎體成形術后椎體再骨折還與環境因素、日常生活的運動量及慢性疾病等有關。

椎體成形術目前仍然是治療骨質疏松椎體骨折的主流方向。通過對手術適應癥的嚴格控制，手術過程中的嚴謹操作可在一定程度上降低椎體再骨折。但強化骨折椎體是治標，系統、規律、全程的抗骨質疏松治療是治本。這與中醫理論認為治療疾病需要“標本兼治”相一致。根據骨質疏松癥的發病機制，可將藥物分為促進骨形成藥物和抑制骨吸收藥物，雖然對骨質疏松癥的治療都有不同程度的療效，但同時都有相應的副作用。

中醫認為骨質疏松癥的病位主要在腎、脾、經絡，其病機主要與腎虛、脾虛和血瘀有關，以腎虛為主，病機特點可概括為多虛、多瘀、多系統、多臟器、多因、多果的全身性骨骼疾病，因此，我們提出了治療骨質疏松癥的主要原則為補腎壯骨、健脾益氣、活血通絡，據此原則組方，研制出防治骨質疏松癥的補腎健脾中藥復方。該方由補骨脂、淫羊藿、肉蓯蓉、熟地、白芍、黃芪、菟絲子、丹參、當歸、大棗等十味中藥組成，該方以補骨脂補腎助陽壯骨為君藥。輔之肉蓯蓉、淫羊藿、菟絲子加強其補腎壯陽之功為臣藥。同時配以黃芪補中益氣；丹參、當歸活血通絡；熟地、白芍滋陰益精，此乃“善補陽者，必于陰中求陽”和“壯水之主，以制陽光”之意，此五味藥既培補后天生化之源以充腎精，又達到補中寓通，補而不滯的目的，共為佐藥。再以大棗調中和胃為使藥。另外，方中黃芪、當歸合用補氣生血，可助菟絲子、熟地、白芍補精血之力，大棗可助黃芪健脾益氣之功。我們前期的研究表明[10-12]：補腎健脾中藥復方能提高骨密度，改善癥狀，其作用機制是方中的淫羊藿、補骨脂等補腎中藥中含有黃酮類物質，具有植物雌激素的作用特點[13]，其中異黃酮具有雌激素受體調控劑的作用，既可表現較弱的雌激素作用，也可呈現雌激素拮抗劑的特點，并有種屬的特異性。

在本研究中，在骨密度變化方面，對照組的骨密度呈下降趨勢，腰椎和髖部的末次隨訪骨密度與出院時比較，其差異有統計學意義(P<0.05)。說明強化骨折椎體是治標，系統、規律、全程的抗骨質疏松治療才是根本。觀察組的骨密度呈上升趨勢，盡管經統計學比較，差異不顯著，但與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。說明在對照組骨密度下降的同時，觀察組的骨密度逐漸上升，說明了該方能提高骨密度，但組內的差異需一段較長的治療時間，這在我們的前期研究得到類似的結論。

隨著骨密度的變化，椎體再發生骨折的風險隨之增加，在前3個月的隨訪中，兩組未見明顯的差異，但在末次的隨訪中，對照組發生骨折的例數明顯高于觀察組。這說明補腎健脾中藥復方在治療過程中維持平穩的骨密度，從而降低椎體再骨折的風險。通過Oswestry功能障礙指數的評分，觀察組在癥狀改善方面明顯優于對照組，這得益于患者治療后功能的進一步改善，椎體再骨折風險的降低，骨密度的升高。

綜上所述，椎體成形術是治療骨質疏松性椎體骨折的主要手段，但是必須對患者進行全程(術前、術后)和規律的藥物治療。補腎健脾中藥復方的治療能能提高骨密度，有效維持骨密度的變化，降低椎體再骨折的風險，而且能明顯改善患者術后的功能和癥狀，值得推廣。但是由于本次研究的隨訪時間較短，補腎健脾中藥復方對觀察組骨密度的提升未見明顯變化，仍需我們進行下一階段的隨訪跟蹤，此外，由于樣本量的相對偏少，在此后的研究中，我們需擴大樣本量，結合不同地區同時進行。