甲狀旁腺激素(1-34)對空心釘治療老年股骨頸骨折合并骨質疏松癥的療效影響

王林 陶周善 周茂生 丁國正 徐祝軍 汪正宇 謝加兵

皖南醫學院弋磯山醫院創傷骨科，安徽 蕪湖 241000

骨質疏松癥(osteoporosis，OP) 是一種慢性骨病，由于各種原因引起骨量減少，骨超微結構改變，導致骨脆性增加和骨折危險度升高的一類全身性骨骼疾病。由于骨質疏松導致的相關髖部及脊椎骨折，嚴重危害中老年的健康[1]。近年來，隨著社會的發展及人口老齡化，股骨頸骨折的發病率呈逐年上升的趨勢。目前股骨頸骨折是骨科的一種常見疾病，保守治療存在疼痛癥狀緩解慢和患者需長期臥床等問題；手術治療雖然可以減少臥床時間及相關并發癥，但是有時患者的基礎體征及高額的費用給患者帶來較大的經濟負擔和未知的功能障礙[2-4]。因此合適的治療方法對患者預后及并發癥有著重要的影響，本研究中老年股骨頸骨折合并骨質疏松經閉合復位三枚空心釘內固定結合術后使用甲狀旁腺激素，療效較好。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

選擇我院于2010年1月至2016年1月期間接受治療的老年股骨頸骨折合并骨質疏松癥患者78例，其中男26例，女52例；年齡55～85歲，平均年齡(68.1±9.7)歲。本院所有研究過程經醫院醫學倫理委員會批準，并與患者及家屬簽署知情同意書及保密協議。入選標準：年齡≥55歲，符合《中國人骨質疏松癥建議診斷標準》，經雙能X線骨密度儀測定骨密度(BMD)降低，T-Score<-2.5。所有患者均經 X 線片或 MRI 檢查顯示股骨頸骨折。排除標準:無內分泌、心血管、消化、血液、精神、神經系統疾病以及需要長期治療的慢性疾病，近半年未用過激素類、麻醉類或抗骨質疏松藥物等任何影響骨代謝的藥物，無子宮及卵巢或睪丸手術史，伴有椎體腫瘤或骨軟化癥等疾病者，血清鈣、磷、堿性磷酸酶正常。所有患者對治療方法知情，愿意接受治療并與院方簽署治療知情同意書。將患者隨機分為觀察組和對照組(每組39例)。觀察組患者(男15例，女24 例)年齡為58～85 歲，平均年齡為(68.2±9.2)歲；其受傷原因為墜落傷3例、車禍7例和行走跌傷29例，以及骨折分型采用Garden分型：Ⅰ型3例、Ⅱ 型5例、Ⅲ型15例和Ⅳ型16例。對照組患者(男17例，女22例)年齡為58～85歲，平均年齡為(71.0±9.4)歲；其受傷原因為墜落傷2例、車禍4例和行走跌倒33例，以及骨折分型為Ⅰ型2例、Ⅱ 型7例、Ⅲ型18例、Ⅳ型12例。兩組患者的性別、年齡和受傷原因、骨折類型等一般資料經比較其差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均使用3枚空心釘對股骨頸骨折進行閉合復位內固定手術治療：完善術前準備后，全麻或腰硬聯合麻醉后，仰臥于骨科牽引床上，術中將患者置于牽引床上，采用 Whitman 法復位，牽引患肢，同時通過大腿根部會陰柱加反牽引，待肢體長度恢復后，行內旋外展復位，并根據骨折復位情況調整牽引架。經 C 型臂透視患髖正側位滿意后，經皮下依次打入 3 枚導針，呈“倒三角”字形形固定，測量長度，擰入長度適宜的空心釘。

1.3 術后處理

對照組患者術后均給予常規經靜脈給予抗菌藥物 3～5 d 治療，術后 24 h 均皮下注射低分子肝素。術后患側足穿防旋鞋，術后 1 d 開始進行股四頭肌功能鍛煉，術后 3～4 d 可在床上坐起，逐漸行髖、膝關節鍛煉，術后14 d給予拆除縫線，2 周左右扶雙拐下地，患肢不負重，術后 3～6 個月根據 X 線片中骨折愈合情況，允許患者逐漸由部分負重至完全負重行走。同時每日給予一定劑量的鈣劑及維生素 D：口服惠氏制藥有限公司碳酸鈣D3片(鈣爾奇)600 mg×60 s1 次1片，1日1～2次；治療組患者在對照組的基礎上每天皮下注射PTH 1～34 20 μg(特立帕肽，美國禮來公司)，注射部位在左下腹、右下腹或者大腿外側，連續治療6個月。術后1、3、6 個月對患者進行隨訪。比較兩組患者的關節功能各指標的恢復情況。

1.4 評價指標

1.4.1術后視覺模擬評分法(VAS)評分：用VAS評價骨關節疼痛情況，VAS: 在紙上劃一條10 cm 的橫線，橫線的一端為0，表示無痛; 另一端為 10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓病人根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。VAS 評分標準：0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，患者疼痛并影響睡眠，7～9 分為重度疼痛，10 分為劇烈疼痛；評分下降 1 分及以上為有效。分別對患者治療前及治療后1、3個月及6個月進行 VAS 疼痛評分。

1.4.2髖關節Harris功能評分及骨折愈合時間：髖關節的功能采用 Harris 評分進行評定，主要包括疼痛、功能、關節活動度及畸形 4 個方面。疼痛 44分；功能47分，包括步態評價和功能評價兩方面，步態評價包括跛行(0～11分)、行走距離(0～11分)、使用輔助器材(0～11 分)3 項，功能評價包括上樓梯(0～4 分)、交通工具(0～1分)、坐椅子(0～5 分)、穿襪子與系鞋帶(0～4 分)4 項；關節活動度5分，包括屈曲、內收、外展、內旋、外旋5項，均為0～1 分；畸形 4 分，包括固定內收畸形> 10°、內固定內旋畸形> 10°、下肢不等長> 3 cm、屈髖畸形> 30° 4 項，均為0～1 分。總分≥ 90 分為優，80～89 分為良，70～79 分為中，≤ 69 分為差。分別對患者術后3、6個月進行Harris 評分。

1.4.3股骨頸及腰椎的骨密度改變：股骨頸及腰椎(L2-4)的骨密度均應用美國生產 LUNAR雙能 X 線吸收骨密度儀測量，分別在治療前及治療后3個月及6個月進行腰椎及股骨頸 BMD 的骨密度測量評價。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者 VAS 疼痛評分

治療前2組髖部疼痛 VAS 評分P>0.05，無統計學意義；治療后1個月后，2組患者關節疼痛癥狀均改善，治療前后對比P<0.05，而且隨著治療時間的延長VAS評分減小，治療組較對照組改善明顯，P<0.05，有統計學意義。

表1 兩組治療前后VAS 評分比較(分,Table 1 Comparison of VAS scores before and after treatment (n,

注：本組治療前后比較，*P<0.05；與對照組同期比較，#P<0.05

2.2 兩組患者Harris 髖關節指數評分和骨折愈合時間

術后3個月時，治療組患者Harris 髖關節指數評分高于對照組(P<0.05)；術后6個月時，治療組患者Harris 髖關節指數評分明顯高于對照組(P<0.05)。骨折愈合時間短于對照組(P<0.05)。兩組患者Harris 髖關節指數評分值和骨折愈合時間，見表2。

2.3 兩組患者手術前后骨密度值

術前兩組患者骨密度值經比較其差異無統計學意義(P>0.05)；術后3個月和6個月，觀察組患者骨密度值高于對照組(P<0.05)。兩組患者手術前后骨密度測得值，見表3。

表2 兩組治療后Harris評分及骨折愈合時間比較Table 2 Comparison of Harris scores and fracture healing time between the two groups

注：本組治療前后比較，*P<0.05；與對照組同期比較，#P<0.05

表3 兩組治療后骨密度比較Table 3 Comparison of bone mineral density between the two groups after the treatment (g/cm2,

注：本組治療前后比較，*P<0.05；與對照組同期比較，#P<0.05

3 討論

本研究中選取78位股骨頸骨折合并骨質疏松的患者，通過3枚空心釘對骨折進行微創手術固定，術后兩組進行對癥及補充維生素D和鈣的基礎治療；治療組在對照組的基礎上加用甲狀旁腺激素治療，通過VAS評分、Harris 髖關節指數評分、骨折愈合時間及髖部和腰椎骨密度的比較，研究結果表明，相對對照組，小劑量間斷使用甲狀旁腺激素有助于快速降低患者VAS評分，增加Harris評分，增加骨折愈合速度及髖部和腰椎骨密度，這些結果顯示老年股骨頸骨折合并骨質疏松患者，空心釘聯合甲狀旁腺激素治療是一種加速骨折愈合及功能康復，增加患者骨密度，對患者骨折預后有著積極作用的一種治療方法。

近年來, 間歇應用甲狀旁腺素對骨骼的合成作用引起關注。PTH作為治療骨質疏松癥的合成藥物，對骨代謝具有正向調節作用，能刺激成骨細胞骨形成，促進骨骼的礦化。在降低骨折風險，提高骨密度和骨質量方面有肯定療效。國內目前治療骨質疏松癥的藥物主要有雙膦酸鹽、降鈣素、雌激素、雌激素受體調節劑、骨化三醇等, 雖有一定療效, 但由于治療方法注重于抑制骨吸收, 對改善骨質量的療效較差。動物和臨床試驗結果[6-8]證明, 小劑量間歇注射PTH可刺激成骨細胞形成新骨, 促進皮質骨形成, 且可改善骨的微結構, 增加骨力學強度, 從而降低骨折風險。本研究結果證實了PTH可以有效的提高腰椎BMD，治療6個月后BMD提高的非常明顯，股骨頸及腰椎較治療前有明顯增加，且差異有統計學意義, 同時也表明腰椎骨密度增加明顯對腰椎再發骨折的預防有重大的意義。

老年股骨頸骨折的治療方法主要是關節置換和內固定，治療方法的選擇臨床上一直存在著爭議，但是無論選擇何種治療方式，都將對患者的生活質量產生較為顯著的影響，且給社會帶來較大的經濟負擔。與人工關節置換比較，空心釘內固定因為其創傷小、手術時間短、出血少、術后并發癥發生率及早期死亡率低等優點，成為臨床上股骨頸骨折的主要治療方法。然而內固定在維持骨折部位穩定，促進骨折愈合，避免和減少術后股骨頭壞死和內固定失敗等并發癥[9]方面有所不足，因此進一步改善預后顯得非常重要。空心加壓螺紋釘的內固定力主要依靠螺紋與骨咬合面上產生的剪切力以及施加在螺紋桿上的拉應力，并與骨的硬度有關。老年人骨質疏松，骨硬度降低，所以內固定作用不及中青年的有效[10]。其次就是骨質疏松狀態下骨折的愈合能力大大下降，且股骨頸骨折血液供應較少，進一步增加骨折不愈合，內固定固定失敗的可能。鑒于此，本研究中使用促進骨形成的藥物PTH干預股骨頸骨折，研究表明PTH不僅可以增加骨折愈合時間，而且改善關節功能，還可以增加髖部及椎體骨密度，這老年患者有著重大的意義。

本研究中發現，空心釘聯合甲狀旁腺激素使用是一種有效的治療老年股骨頸骨折合并骨質疏松方法。我們發現治療組VAS評分、Harris評分、骨折愈合時間及髖部和腰椎骨密度明顯優于相同時間對照組的結果，我們認為主要有幾點原因①PTH可以加速骨折的愈合，同時增加局部的骨量，使患者疼痛明顯減輕，因此VAS評分、Harris 評分中疼痛項得到改善；②疼痛得到改善后，患者活動增加，進一步影響Harris 評分，同時活動會改善患者骨質疏松情況，也會影響到VAS評分；③PTH對骨質疏松本身的治療，也會影響到VAS評分、Harris 評分，同時局部骨質的改善有助于內固定的穩定性，進一步促進骨折愈合。因此，治療組各項指標明顯優于對照組，同時，骨密度增加對再次骨折的預防有積極的作用。

當然，本研究也有其不足之處，首先，患者數量較少，其隨訪時間較短，適當的增加樣本量及延長隨訪時間很有必要；其次，我們這項研究只在一家醫院實行，研究的內容較局限；最后，藥物及手術治療和手術醫師的經驗及患者醫囑執行情況有著重要的影響，具體結果的可行性需要進一步證實。但是總的來說PTH結合3枚空心釘治療老年股骨頸骨折合并骨質疏松是一種切實可行的方法，安全有效，值得臨床推廣。