基礎護理操作技術中護士勞務價值影響因素的質性研究

熊歡歡,馬小琴

(浙江中醫藥大學護理學院，浙江杭州 310053)

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基礎護理操作技術中護士勞務價值影響因素的質性研究

熊歡歡,馬小琴

(浙江中醫藥大學護理學院，浙江杭州 310053)

目的 了解影響基礎護理操作技術中護士勞務價值的相關因素，為構建科學合理的基礎護理操作技術中護士勞務價值評價體系提供借鑒。方法 采用現象學研究方法，采取目的抽樣法，對16名護士進行深度訪談。結果 通過資料分析、整理和提煉，得出影響基礎護理操作技術中護士勞務價值因素的4個主題，分別為操作者有多方面的勞動消耗、操作者需具備一定的技術條件、操作者承擔著多維的風險和壓力、操作者面臨復雜的職業環境。結論 基礎護理操作中的護士勞務價值受多方面因素的影響，護理管理者需在兼顧無形勞動與有形勞動下建立合理的護士勞務價值評價體系，同時完善基礎護理服務項目價格形成機制。

基礎護理；操作技術；勞務價值；護士；質性研究

勞務是以服務形式存在的消費品[1]，勞務價值是生產勞務商品所消耗的人類抽象勞動[2]。護士提供的護理服務項目承載著護士的勞務價值[3]。基礎護理是臨床各項護理工作的前提與基石，但基礎護理中的大量無形勞動[4]被忽略及目前公立醫院護士按職稱及崗位等支付薪酬方式，皆造成護士的勞務價值無法通過現有護理服務價格合理表現出來。為深入挖掘基礎護理操作技術中護士勞務價值的影響因素，本研究對16名臨床護士、護理管理者和臨床護理專家進行深度訪談，旨在了解基礎護理操作技術中護士對勞務價值的感受，以期為構建科學合理的基礎護理操作技術中護士勞務價值評價體系提供借鑒?，F報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：在杭三級甲等綜合醫院工作的護士，從事臨床護理工作時間≥1年，熟悉并掌握常見的基礎護理操作技術，語言表達能力較好，愿意參與本研究。2016 年3月至6月，采取目的抽樣法，根據納入標準，以臨床護士、病區護士長、臨床質量控制專家為抽樣目標，抽樣以受訪者的資料飽和后停止，共納入16名護士，以N01～N16進行編號。受訪者的一般資料見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法 采用現象學研究方法，以半結構訪談的形式收集資料。訪談提綱由研究者在參閱相關文獻[5-8]的基礎上編制，并由課題組成員討論修改，先對2名研究生進行預訪談，做出相應修改與補充后確定。訪談提綱主要內容：您認為基礎護理在臨床護理中起著怎樣的作用？給患者進行生活護理時，您的內心有什么感受？在實施技能性基礎護理操作時，您會面臨哪些方面的壓力？您對目前的基礎護理操作技術的收費有何看法？您認為護士在基礎護理操作技術中的價值應該從哪些方面來考慮？訪談前通過電話或微信形式與受訪者約定訪談地點與時間，地點分布于安靜的休息場所或者會議室，訪談前向受訪者介紹研究目的、意義，解釋需錄音并征得對方同意，訪談時間30～60 min。

1.2.2 資料分析方法 訪談資料的分析過程遵循Colaizzi現象學分析法，訪談結束后仔細聽取錄音并轉化成為word文檔，仔細閱讀、思考并分析文字材料，提取有重要意義的陳述，對反復出現的觀點進行編碼，寫出詳細無遺漏的描述，辨別出相似的觀點，總結、歸納出受訪者共性的觀點，返回受訪者處核實求證，直至沒有新的主題出現，最后按順序和主題進行重構，形成具有內在關聯性的主題群。

1.2.3 質量控制方法 正式訪談前研究者接受質性研究培訓。有目的地選取基礎護理操作技術開展較多的科室，受訪者安排為高、中、低年資的護士，以保證訪談資料來源的全面性；研究者在進行訪談研究前深入研究現場長達3個月，以減少霍桑效應；訪談時間控制在 30～60 min，使受訪者處于放松狀態以減少疲潰感。

表1 受訪者的一般資料(n=16)

2 結 果

2.1 主題1：操作者有多方面的勞動消耗

2.1.1 時間消耗 任何一項基礎護理操作均有時間消耗，受訪的16名護士均提到自己在工作中的大量時間耗費。N01：“上班管7、8例患者，連軸轉，有時候喝口水都顧不上?！盢06：“每天都使出洪荒之力去上班，不僅負責治療，還負責生活照護，擦背、翻身、倒便盆，都得我們做?！?/p>

2.1.2 活勞動消耗 活勞動是指物質資料的生產過程中勞動者的腦力和體力的消耗過程[9]。護理操作需肢體與器官協調配合，完成操作需要耗費體力活動與腦力勞動。N01：“每天能走一兩萬步，微信運動上排名常常都在最前面。給患者翻身、拍背是力氣活，碰到肥胖的患者，得幾個人一起抬，一圈下來就有點吃不消，我現在就有腰肌勞損?！盢09：“護士事無巨細都要記住，文書工作也特別多，患者和家屬大小事都找你，不僅身體累，腦子也累?！?/p>

2.1.3 情緒勞動消耗 護理工作強調以患者為中心，是一項情緒勞動密集的行業，護士要時刻關注自己的情緒為患者解決心理問題。N08：“現在就醫難，難免有到醫院里挑毛病的人，我們經常忍氣吞聲，委屈也只能自己消化?！盢15：“醫院要求微笑服務，就算被患者和家屬罵也不能跟他們起沖突。”

2.2 主題2：操作者需具備一定的技術條件

2.2.1 基礎護理操作技術含量高 對于基礎護理操作技術，受訪者認為無論是基于技術本身，還是對操作者的要求及患者情況，每一項基礎護理操作技術都具有不同程度的技術難度與復雜程度。N02：“做會陰護理的時候要考慮到無菌的原則，如果只注重表面清潔，不按順序隨便擦很容易引起感染。”N05：“比如剪鼻毛，不注意的話有可能會把患者的鼻腔剪破，要光滑無創傷，要求還是蠻高的?！?/p>

2.2.2 培訓與教育投入多 隨著護理模式向整體護理轉變，社會對護士整體素質的要求越來越高，護士學歷也隨之不斷提升。N03：“我本科5年制，時間長、開銷大。實習也要交錢，當然這也是一種學習嘛?！盢13：“護理的入學分數線挺高的，入學后除了護理專業課，生理、生化、解剖都要學習，花了很多的時間與精力?！盢14：“整個社會環境(對護士學歷)就有要求，我之前是中專，又考大專，現在是本科學歷。”

2.2.3 理論與實踐兼備 大多數受訪者都認為扎實、精湛的基礎護理理論知識和豐富的工作經驗是基礎護理操作技術的基石與根本。N11:“給患者進行肌內注射的時候，要找準位置，還要掌握力度、角度，不然扎到坐骨神經了怎么辦?！盢15：“就拿采集血氣分析標本來說，找好血管有底氣了才能扎(穿刺采血)，找的時間長，扎(穿刺采血)的時間短，這是經驗”N16：“給患者用藥的時候，靜脈注射用藥、腸內營養用藥、外用溶液藥物，都得搞清楚了，用藥途徑一定不能錯?！?/p>

2.3 主題3：操作者承擔著多維的風險和壓力

2.3.1 操作者職業暴露風險 操作本身對護士有潛在危害，如護士在操作過程中接觸有毒、有害物質，或傳染病病原體，從而可能帶來一定的風險和健康損害。N06：“有時候換液體不小心會被針頭刺到，掰安瓿瓶的時候也會被玻璃碎屑沾到?！盢08：“在給患者采血時，很容易接觸到血液和污染物。”

2.3.2 操作責任壓力 護理工作的服務對象是人，稍有疏忽就可能造成不可挽回的傷害。在實施操作時，護士承受對操作的責任壓力和失敗后帶來各種不利影響。N07：“給老年男性插導尿管的時候，他本身存在很多基礎病，經常遇到導尿管插入困難。如果一次沒有成功就會擔心給老人增加痛苦，甚至誘發別的問題?！盢10：“一次看似普通的輸液都有可能出現過敏性休克危及生命，我們每天都繃著一根弦?！?/p>

2.3.3 社會認同壓力 確定護理學是一門獨立的學科已經多年，但不少患者及家屬仍然對護理工作存在誤解和片面性。N08：“我們科室小姑娘在找對象的時候，別人一聽說你是護士就會打退堂鼓?！盢09：“護士跟醫生的地位差很大，患者會在護士面前發脾氣，但是在醫生面前就不敢多說一句話?！?/p>

2.4 主題4：操作者面臨復雜的職業環境

2.4.1 基礎護理服務項目價格偏低 目前護理服務價格扭曲，多位受訪者認為無法體現自己在其中的勞務價值。N01：“掛鹽水(輸液操作)9塊錢，包括藥物配置、核對、穿刺、健康宣教、換鹽水等。如果患者只有3袋鹽水(液體)，這個價格還可以接受，可是如果20袋鹽水(液體)，來回腿都跑斷了才這么點錢，護士勞動太廉價了。”N03：“剪個好點的頭發都要幾百塊，普通洗個腳也要100塊錢。一天做那么多宣教，觀察飲食、皮膚、糞便，但是護理費一天才幾塊錢，患者還嫌貴(嘆氣)?！?/p>

2.4.2 患者及家屬的合作程度 患者及患者家屬對操作的理解及配合程度同樣影響著基礎護理操作技術的順利實施與完成。N04：“現在很多健康宣教的內容通過網絡與電視都能了解，患者健康意識好的話也比較容易接受我們宣教的內容?！盢09：“遇到比較通情達理的患者或家屬，不要求穿刺的時候一針見血，我們心里放松反而成功率會比較高?！?/p>

2.4.3 醫生及其他專業技術人員的合作程度 護理作為醫療服務中的不可分割的一部分，醫生積極、合適、規范的臨床醫囑與其他專業技術人員適當的配合對于優質護理的實施同樣至關重要。N14：“醫生忙碌的時候難免有疏忽，而我們跟患者接觸最多最頻繁，患者病情突變的話，我們一般第一時間發現。所以你看醫生跟護士間的良好合作多重要啊，這樣不但患者的痛苦減少了，我們的工作質量和工作效率也提高了。”N13：“有的年輕醫生醫囑不規范，我們執行不了，還要催他下醫囑、改醫囑，特別麻煩。要是患者碰到的醫生業務水平欠佳耽誤檢查，我們接下來一系列的護理操作都會受到影響?！?/p>

3 討 論

3.1 影響基礎護理操作技術中護士勞務價值因素分析 本研究結果顯示，基礎護理操作中護士勞務價值受多方面因素的影響，主要為勞動消耗、技術條件、風險和壓力、職業環境。分析上述因素對基礎護理操作技術中護士勞務價值的影響，先要從工時測定來看，臨床工作中，工時測定是衡量醫護人員工作量的重要方面，“時間”要素在以往醫護人員勞務價值相關研究中也有體現[6-8]，而隨著社會的發展進步與生產方式的不斷演變，單純計算體力勞動的勞動時間已無法科學計量醫護人員勞務價值的大小。護士進行基礎護理操作的過程不但包括體力勞動，更為復雜精密的腦力勞動、情緒勞動也是其重要組成部分，這三種勞動相結合的實施過程是大腦、肌肉、神經等各組織器官相互配合的過程，協調、良好的配合才能保證操作的順利完成。護理工作不是單純的工作堆積、簡單的時間累加和重復的機械勞動，每項護理服務都包含著不同的技術條件需求，具備相應技術條件才能保證操作的順利實施。隨著我國醫療衛生事業的發展，護士學歷層次日趨增高，除了在學校接受的教育，護士在入職后多參加各種形式的繼續教育，以期提高學歷層次和總體職稱水平。由此可見，成為一名合格護士的時間成本與經濟成本越來越高。作為在與患者及家屬接觸最直接的群體，護士實際工作中要承受來自各方面的壓力。不但服務對象的特殊性使得護士在提供護理服務過程中加大了操作質量的壓力，一旦操作失敗所造成的各種不利后果也增加了護患糾紛發生的概率。同時，由于護理工作特殊性，護士承擔著受傷、受感染等風險。從中可以看出，護理行業的高壓力、高風險，也是影響護士勞務價值的重要因素。各項基礎護理操作技術的進行都必須獲得患者及家屬的同意和配合，這是所有醫療服務得以進行的前提條件，如果患者或家屬不理解不配合，任何基礎護理操作都無法順利完成，及時、規范的醫囑節省了護士執行醫囑的時間，醫技人員的配合也可提升護士的工作效率，因此職業環境也是影響護士勞務價值的因素之一。

3.2 對策

3.2.1 無形勞動與有形勞動兼顧 從護理工作性質出發，基礎護理內容豐富、范圍廣泛、工作瑣碎，其中包含大量無形勞動，如護士情緒勞動、護理文書記錄、核對把關醫囑、應付患者家屬不合作、解決患者對治療檢查費用信息的需求、協調與醫技人員之間的關系等。從患者需求出發，患者作為典型的脆弱性人群迫切需要個人的環境保護與資源支持[10]，不但要求護士準確及時地完成給藥、輸液、導尿等有形護理工作，還要護士完成照料患者飲食、睡眠、個人衛生、心理等無形護理工作。有調查[11]顯示，護士每天從事的無形勞動工作量遠超出有形勞動，護士在無形勞動中的時間、腦力、體力及情感的消耗也是在有形勞動消耗的數倍。大量無形勞動不收費沒有實現其經濟價值，即護士的勞務價值無法得到合理補償。此種情況下護士容易產生消極的職業態度，為了追求更有價值的有形勞動而輕視無形勞動，導致基礎護理質量下降，患者滿意度降低，如此惡性循環，對于護理事業的健康發展有著諸多弊端。因此，在重視有形護理勞動的同時不可忽略無形護理勞動，雙管齊下、雙方兼顧方可全面評價基礎護理操作技術中的護士勞務價值。

3.2.2 順應醫療服務經濟價值規律建立合理護士勞務價值評價體系 基礎護理操作技術作為醫療服務技術的重要部分，同樣具有培訓成本高、知識更新速度快、腦力消耗大、技術風險高等特點[12]，而現行定價機制主要考慮護理人力及耗材成本，技術成本和風險成本等均未得到充分體現[13]。要全面、科學、合理的評價護士勞務價值不但需考慮到護士在工作中的時間消耗、體力消耗，還要考慮到護士的腦力消耗、情緒消耗；不但要關注護理工作的高強度給護士本人帶來的健康損害，還要關注護理工作的高風險帶來的巨大心理壓力；不但要求護士“打鐵還需自身硬”增強自身專業素養，還要重視醫療行業大環境對臨床護理工作的影響。順應醫療服務經濟價值規律，才能建立科學、規范、完善的護士勞務價值評價體系，才能為護士這樣一個需要終身學習、不斷提高、無法松懈、守護健康的行業獲得與其付出相匹配的陽光收入提供合理的參照與借鑒。

3.2.3 完善基礎護理服務項目價格形成機制 尊重和承認護士的勞動，科學考量護士勞務價值，才能激發護士積極性，促使臨床護士以積極專業的態度投入到優質護理示范工程中去。為此，建立科學靈敏的服務成本監測和價格調整機制至關重要，使醫療服務價格在體現醫護人員勞務價值的同時滿足公眾日益增長的醫療服務需求，這不但符合深化醫藥衛生體制改革的主體思想[14]，也滿足“健康中國2030”[15]的整體要求。

[1] 曹培文.勞務醫療服務生產勞動[J].中國衛生經濟,1982(4):25-28.

[2] 苑茜,周冰,沈士倉,等.現代勞動關系辭典[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2000:142.

[3] 歐陽明,李虹,王冬.基于醫療服務項目的醫師勞務價值評價指標體系的構建及初步應用[J].中國衛生事業管理,2016(3):164-166.

[4] 金英子,崔京玉.護理工作中無形勞動及其價值的探討[J].中國老年保健醫學,2011,9(3):68.

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[6] 陳飛.中醫護理操作技術中護士勞務價值的評價研究[D].北京:北京中醫藥大學,2014.

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Qualitative research on influencing factors of service value in basic nursing procedure technique// Xiong Huanhuan, Ma Xiaoqin// Nursing School of Zhejiang Traditional Chinese Medical University, Hangzhou Zhejiang 310053, China

Objective To study the related factors influencing nurses’ service value in basic nursing procedure technique in order to construct a nurses’ service value system in scientifically rational basic nursing procedure technique. Method Choose 16 nurses by purpose sampling method and make in-depth interview by phenomenological research method. Result 4 themes of factors influencing nurses’ service value in basic nursing procedure technique are concluded through analyzing, arranging and extracting, which are operators have many kinds of labor consumption, operators should have some technical skills, operators is undertaking multiple risks and pressure, operators is facing complicated occupational environment. Conclusion Nurses’ service value in basic nursing procedure technique is influenced by many factors. Managers should construct a reasonable nurses’ service value system with consideration into invisible and visible service. Managers should also improve the price forming mechanism of basic nursing service at the same time.

basic nursing care; procedure technique; service value; nurse; qualitative research

熊歡歡(1989-)，女，本科，碩士在讀，護士.

2017-03-13

馬小琴，浙江中醫藥大學護理學院

R192.6

A

1671-9875(2017)07-0708-05

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.07.002