早期目標導向型鎮靜在42例機械通氣患者中的應用及護理

馮潔惠，徐建寧

(1.浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003；2.浙江中醫藥大學護理學院，浙江杭州 310053)

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·專科護理·

早期目標導向型鎮靜在42例機械通氣患者中的應用及護理

馮潔惠1，徐建寧2

(1.浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003；2.浙江中醫藥大學護理學院，浙江杭州 310053)

目的 總結早期目標導向型鎮靜策略在42例機械通氣患者中的應用及護理。方法 選擇鎮痛為先的鎮靜方案；嚴格以早期淺鎮靜為目標，維持Richmond躁動鎮靜評分為-2～1分；早期(機械通氣12 h內)開始規范的、反復的鎮靜評估調整藥物劑量。結果 42例患者48 h內淺鎮靜達標率為56.05%，譫妄發生率為14.29%，ICU平均住院時間為(8.32±2.06)d。結論 早期目標導向型鎮靜策略是個體化、程序化、滴定式、最小化鎮靜策略的體現，為重癥患者鎮靜治療護理提供了新理念。

機械通氣；重癥監護病房；鎮靜；目標導向；護理

ICU機械通氣患者處于較強的應激環境中，為了減輕患者的疼痛、焦慮，降低疾病應激，減少機體代謝和氧耗，保護臟器功能，保障患者安全，國內外指南均推薦鎮靜治療作為ICU的常規治療[1-2]。然而，鎮靜治療具有“雙刃劍”效應，“過度”與“不足”都可能給患者帶來損害[3]。因此，采用適當的策略和措施對機械通氣患者進行鎮靜管理是當今ICU臨床上一個重要的課題[4]。早期目標導向型鎮靜(early goal-directed sedation,EGDS)由Shehabi等[5]提出，是對機械通氣患者在早期(12 h內)充分鎮痛下，采用非苯二氮唑類為基礎鎮靜藥物，以淺鎮靜為目標導向的一種程序化鎮靜策略。2015年1月至10月，浙江大學醫學院附屬第一醫院ICU對42例機械通氣患者采用EGDS措施進行鎮靜管理,取得了較好的效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組42例，男25例，女17例；年齡41～76歲，平均(49.18±13.32)歲；急性生理與慢性健康評分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHE II)平均(16.42±5.02)分；體質量指數(BMI)平均(21.12±3.16)；主要診斷：呼吸衰竭10例，心功能衰竭6例，膿毒癥13例，急診手術術后7例，擇期手術術后6例。42例均符合機械通氣應用指征和鎮痛鎮靜治療指征[1-2]，入ICU時氣管插管時間在12 h內，預計機械通氣時間≥48 h；非孕婦，排除藥物過量、嚴重燒傷、肝衰竭、嚴重呼吸窘迫綜合征、平均動脈壓≤55 mmHg(嚴重休克)、心率≤55次/min、嚴重房室傳導阻滯未安裝起搏器、嚴重顱腦損傷早期、癡呆或有精神疾病、需大量體外儀器生命支持及高頻通氣的重癥患者。

1.2 EGDS方法 選擇鎮痛為先的鎮靜方案，應用阿片類藥物充分鎮痛，目標評分為重癥監護疼痛觀察工具(Critical Care Pain Observation Tool，CPOT) 0～4分。嚴格以淺鎮靜為目標，維持Richmond躁動鎮靜評分(The Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)為-2～1分。盡可能在機械通氣開始后使用右美托咪定注射液作為基礎鎮靜藥物，必要時聯合丙泊酚注射液調節鎮靜深度，避免或最小化使用苯二氮唑類藥物。評估與監護，早期(機械通氣12 h內)開始規范的、反復進行鎮靜評估以調整上述藥物劑量。每2 h應用CPOT及RASS評分進行疼痛、鎮靜評估，每天進行1次譫妄評估。譫妄評估工具為ICU譫妄評估診斷表(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU)。若評估為陽性，報告醫生，再由醫生進行鑒別診斷，排除低氧血癥、中樞神經系統病變等，判定為譫妄[1,6]。EGDS策略實施流程見圖1。

1.3 評價指標 包括48 h內淺鎮靜達標率[5]、譫妄發生率[6]及ICU住院日。淺鎮靜達標率=48 h內RASS評分為-2～1分的次數/48 h內評估的累積次數×100%。譫妄發生率=住院期間譫妄例數/患者總數×100%。

注：1)可以根據需要給予間斷靜脈注射或靜脈持續泵入阿片類藥物，2)避免使用苯二氮唑類藥物，3)優先降低丙泊酚至最低有效劑量，4)如果持續RASS≥2(躁動)可逐漸滴定丙泊酚至150 mg/h

圖1 EGDS策略實施流程

2 結 果

本組42例患者，鎮靜評估1 008例次，48 h內淺鎮靜(RASS評分-2～1分)達標率為56.05%(565/1 008)，深鎮靜(RASS評分≤-3分)發生291例次，躁動(RASS評分≥2分)發生152例次；譫妄發生率為14.29%(6/42);ICU平均住院時間為(8.32±2.06)d，患者病情好轉后轉相關科室繼續治療。

3 討 論

3.1 選擇鎮痛為先的鎮靜方案 鎮痛為先的鎮靜方案是指為患者實施鎮靜時，優先考慮應用鎮痛劑解除患者疼痛及不適，然后再追加鎮靜劑的策略[1,7]。傳統以催眠為基礎的鎮靜策略，是指患者煩躁時，首先使用鎮靜催眠藥物使患者安靜或進入睡眠狀態，而極少甚至不予鎮痛處理。多年來，以催眠為基礎的鎮靜作為一種標準的鎮靜策略，廣泛用于ICU重癥患者，而其缺陷也日益顯現。Ethier等[8]對轉出ICU后72 h的患者進行問卷調查發現，盡管在ICU內患者均接受了不同鎮靜方案的治療，但仍有50%的患者回憶起經歷了中度至極端嚴重的疼痛、焦慮和恐懼。忽視疼痛處理可導致組織低氧和高分解代謝，并產生嚴重的心理影響，使患者留下長期的不良記憶和心理障礙，發生譫妄和創傷后應激障礙，進而影響患者的臨床結局[4]。同時，由于催眠式鎮靜理念忽視鎮痛處理，當患者因疼痛而發生躁動或不適時，依賴于追加鎮靜催眠藥的用量予以治療，容易導致過度鎮靜。過度鎮靜可抑制患者的呼吸驅動，妨礙患者認知功能的恢復，不利于進行呼吸機撤離試驗和神經學功能評估，從而延長機械通氣時間和ICU住院日，并增加醫院獲得性感染及藥物蓄積的危險[9]。本研究對ICU機械通氣患者實施EGDS策略，由醫生查房時根據患者病情制訂鎮痛目標(CPOT 0～4分)，開具阿片類藥物醫囑。護士每2 h評估監測CPOT評分，及時與醫生溝通，可以根據需要給予間斷靜脈注射或靜脈持續泵入阿片類藥物，以期維持目標評分。本組患者譫妄發生率為14.29%，ICU平均住院時間為(8.32±2.06)d，鎮痛鎮靜療效滿意。

3.2 嚴格以早期淺鎮靜為目標 淺鎮靜是保留患者語言和觸覺，并可做出有意識的主觀反應，而對呼吸循環無抑制的一種鎮靜狀態。近年來，多中心隨機對照研究結果顯示淺鎮靜較深鎮靜在縮短機械通氣、減少ICU住院時間及病死率方面有明顯優勢[10-11]。Tanaka等[12]的一項回顧性臨床研究結果顯示，淺鎮靜較深鎮靜能降低呼吸機依賴性、不良事件發生率及病死率。然而，既往的這些研究中大多數在實施機械通氣48～72 h后才達到淺鎮靜目標，存在時間滯后性。在鎮靜早期，大部分患者處于深鎮靜狀態。本組患者實施EGDS，主管醫生根據納入及排除標準全面評估患者病情，制訂淺鎮靜目標，開具鎮靜藥物醫囑；責任護士早期(機械通氣12 h)內開始規范的、反復的鎮靜評估(至少為每2 h評估1次)，并將評估結果及時反饋給醫生，根據患者情況調整藥物劑量，在24～48 h內盡快達到淺鎮靜目標(維持RASS為-2～1分)[5]。同時，鑒于苯二氮卓類藥物的持續作用可能導致過度鎮靜、譫妄發生率增加、機械通氣時間及住院時間延長[13-14]，浙江大學醫學院附屬第一醫院ICU使用右美托咪定注射液作為基礎鎮靜藥物，必要時聯合丙泊酚注射液調節鎮靜深度，避免或最小化使用苯二氮唑類藥物。這一點與Shehaibi[15]在其EGDS相關研究中以右美托咪啶注射液為主導藥物一致。也與2013版美國鎮痛鎮靜譫妄指南推薦以右美托咪啶注射液維持淺鎮靜意見相符[1]。本組患者嚴格以早期淺鎮靜為目標，48 h內淺鎮靜達標率為56.05%。

3.3 評估與監護 ICU鎮靜治療最核心的問題是制訂個體化的鎮靜計劃，并且通過實時監測患者的鎮靜深度調節藥物用量，維持患者處于適度的鎮靜狀態[4]。鎮靜過度與不足都可能使重癥患者處于不安全的危險之中，如鎮靜不足可引起躁動、人機不協調、非計劃拔管等；鎮靜過度可引起循環波動、脫機延遲、呼吸機相關肺炎的發生率增加等[4]。同時，適度鎮靜也是緩解ICU危重病患者心理應激狀態的有效手段之一，并能改善預后。有研究證實，以密切監測鎮靜深度來調整鎮靜劑泵入量的系統鎮靜策略對患者實施鎮靜，患者的心理不良事件發生率降低[16]。臨床醫療的首要原則是不給患者帶來損害，要使鎮靜利益最大化，同時又把風險降至最低，就必須全程予以監測和評估。本組患者由護士在早期(機械通氣12 h內)開始評估，每2 h應用CPOT及RASS評分進行疼痛、鎮靜評估，每天進行1次譫妄評估。早期規范的評估與監測可將鎮靜治療最大程度地趨利避害，是達到EGDS目標成功的關鍵，體現了ICU護士不可取代的地位，彰顯了護士的專業價值[3]。然而，每天多次進行鎮靜深度評估并調整藥物劑量勢必增加醫護人員的工作強度，對于我國目前ICU人力資源配置偏少的現狀是一大挑戰[9]。為此，浙江大學醫學院附屬第一醫院ICU在查房時間醫護共同討論鎮靜方案及監護要點，護士在進行每項護理活動時完成相關評估監測，避免了為完成評分等任務刻意影響到患者的休息，也提高了工作效率。本組患者48 h內淺鎮靜的達標率為56.05%，但仍然低于Shehabi等[5]開展的EGDS研究48 h內淺鎮靜比例66%，說明維持恰當淺鎮靜是一項較為艱巨的任務。

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馮潔惠(1981-)，女，碩士，副主任護師，副護士長.

2016-12-16

R471

A

1671-9875(2017)07-0734-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.07.009