原發性腎病有哪些

王歡+涂曉文

調查發現，我國成年人群中慢性腎臟病的患病率為10.8%（大約1.2億）。常見的原發性腎臟疾病大致可分為急性腎小球腎炎、急進性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、無癥狀性血尿或（和）蛋白尿及腎病綜合征。

急性腎小球腎炎又稱急性感染后腎小球腎炎，溶血性鏈球菌感染為最常見病因，常于感染后1～4周發病，臨床以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫及腎功能一過性減退為主要表現。病理表現為毛細血管內增生性腎小球腎炎。該病多能自發痊愈，但重癥患者可以出現心力衰竭、腦病、急性腎衰竭等并發癥。治療原則一般以對癥治療及防止并發癥為主。臥床休息，低鹽飲食，對于出現腎功能不全的患者應限制蛋白質攝入；同時選用對鏈球菌感染敏感的抗生素，抗菌治療一般持續2周左右；水腫患者給予口服利尿劑消腫治療，但應注意監測電解質，避免電解質紊亂；高血壓患者應給予對癥降壓治療。少尿、急性腎損傷、高鉀血癥等情況，可給予血液透析治療。

急進性腎小球腎炎臨床表現為急性腎炎綜合征、腎功能急劇壞轉、早期出現少尿或無尿的腎小球疾病，病理表現為新月體性腎小球腎炎。此病進展快速，若無有效治療患者將于幾周至幾月進入終末期腎衰竭。該病有前驅感染者常急驟起病，病情迅速進展；患者也可隱匿起病，起初病情相對穩定，至一定時期后才急劇加劇。臨床病理檢查可分為三種類型：抗腎小球基底膜型、免疫復合物型、寡免疫沉積物型。本病為腎內科急重癥疾病，需分秒必爭，盡早開始正規治療。

慢性腎小球腎炎主要表現為不同程度的水腫、高血壓、蛋白尿（尿蛋白定量>1克/天，但是小于3.5克/天）、血尿（腎小球源性血尿）以及管型尿。多數患者起病緩慢，少數感染后發病者起病急，病情遷延，隨著病情的進展，逐漸出現腎功能減退，直至進展到終末期腎病。需行腎穿刺活檢術明確病理類型，主要包括系膜增生性腎小球腎炎、膜增生性腎小球腎炎、局灶性節段性腎小球硬化及包括上述各病理類型的IgA腎病等，還包括少數膜性腎病。本病治療原則是保護殘存腎功能，延緩腎臟病進展，根據水腫情況可酌情使用利尿劑，同時注意控制血壓，建議控制在130/80毫米汞柱，甚至更低水平；嚴格控制鹽的攝入，每日控制在3克以內。對于已經出現腎功能不全的患者應限制蛋白質攝入，低蛋白飲食，避免進一步加重腎損害。在延緩腎損害進展方面，一般常用ACEI或ARB類降壓藥物，在降壓的同時可以起到較好的減少蛋白尿的作用。另一方面，慢性腎臟病患者需要降低血脂、改善循環，預防血栓形成等治療。

無癥狀性血尿或（和）蛋白尿曾稱為隱匿性腎炎，是臨床上以輕度蛋白尿或（和）血尿為主要表現，無水腫、高血壓及腎功能損害的一組原發性疾病，絕大多數預后良好，患者一般無明顯臨床表現，對于蛋白尿患者，尿蛋白定量<1克/天；治療時一般無需特殊處理，如有反復發作的慢性扁桃體炎，可考慮切除扁桃體。避免感染及腎毒性藥物使用。

原發性腎病綜合征此病與慢性腎小球腎炎的不同點在于蛋白尿較多，大于3.5克/天，并且血白蛋白小于30克/升，同時伴隨著水腫以及高脂血癥。由于尿蛋白定量較多，患者常以雙下肢中重度水腫為早期表現，伴不同程度的乏力以及少尿情況。主要包括微小病變腎病、膜性腎病、非IgA系膜增生性腎小球腎炎、膜增生性腎小球腎炎、局灶節段性腎小球硬化及IgA腎病。由于病理類型的不同，臨床表現及治療方法上也有所差異。

1.微小病變腎病，發病年齡多較低，其中以2～6歲兒童發病率最高，一般不出現持續高血壓及腎功能損害。本病主要以糖皮質激素為首選藥物，對于多次復發及激素依賴的患者可聯合免疫抑制劑治療，必要時還可重復行腎穿刺活檢術，看有無局灶節段性腎小球硬化存在。

2.局灶節段性腎小球硬化，好發于青中年，常見腎功能不全及腎性貧血，發病隱匿。對于呈腎病綜合征表現的患者，應使用足量糖皮質激素，緩慢減量，長期維持；對于激素抵抗的患者，建議小劑量糖皮質激素聯合他克莫司或環孢素A治療。同時還應注意血壓的控制，建議積極降壓達130/80毫米汞柱，能耐受者建議更低。

3.系膜增生性腎小球腎炎，好發于青少年，臨床表現多樣。對于臨床表現為腎病綜合征的患者，輕度系膜增生性腎小球腎炎對糖皮質激素十分敏感，治療效果好，但緩解后易復發。

膜性腎病好發于中老年人，約80%患者表現為腎病綜合征，易發生血栓及栓塞并發癥，約三分之一患者腎功能逐漸轉壞，但速度緩慢，部分患者可自發緩解。治療上，通常包括非免疫治療和免疫治療兩種。

1.非免疫治療：針對尿蛋白定量<3.5克/天，血漿白蛋白正常或輕度降低、腎功能正常的年輕患者。一是控制血壓在125/70毫米汞柱以下，藥物首選血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）。二是抗凝治療。針對膜性腎病患者靜脈血栓的高發生率，可預防性地給予抗凝治療。藥物首選低分子肝素注射劑，如患者長期低蛋白血癥，可考慮切換口服華法令抗凝治療，但需密切監測凝血功能。三是低蛋白飲食。大量蛋白尿患者飲食中蛋白質攝入宜限制在0.8克/（每公斤體重/天），同時給予充分熱量，總熱量應保證146.54千焦耳（35大卡）/（每公斤體重/天）。

其他措施包括治療水腫、高脂血癥等。

2.免疫治療：免疫抑制劑治療取決于其蛋白尿的程度、持續時間以及腎功能的狀態。一般認為蛋白尿>3.5克/天伴腎功能減退，或蛋白尿>8克/天的高危患者應予以免疫治療。

膜性腎病免疫治療方案及其療效評價存在很大的爭議，總體認為單獨應用糖皮質激素（以下簡稱激素）無效，激素+環磷酰胺（CTX）或環孢素A（CsA）治療，能使部分患者達到臨床緩解。對于療效的判斷不一定追求達到完全緩解（尿蛋白量≤0.3克/天），部分緩解（尿蛋白≤3.5克/天或尿蛋白下降>50%，血清白蛋白>30克/升）也能有效改善患者預后。

中老年膜性腎病患者，尤其是應用激素治療時間較長時，還需要注意激素導致骨質疏松，可以配合服用維生素D及鈣片預防。

膜增生性腎小球腎炎又稱系膜毛細血管性腎小球腎炎，好發于青中年。幾乎全部患者具有鏡下血尿，少數患者出現肉眼血尿，約半數患者表現為腎病綜合征。本病腎功能不全出現較早，且進展較快，常伴隨高血壓及腎性貧血等并發癥，激素及免疫抑制劑治療效果不佳。臨床上可以試用激素加環磷酰胺治療，無效者可改用小量激素加嗎替麥考酚酯治療。

IgA腎病是我國最常見的原發性腎小球疾病，其特征為IgA為主的免疫球蛋白伴補體C3于腎小球系膜區沉積。具備上述免疫病理特征，并能從臨床上除外繼發性腎小球疾病時，即可診斷該病。臨床上該病可表現為無癥狀血尿及蛋白尿、急進性腎炎綜合征、慢性腎炎綜合征或腎病綜合征等。治療上：（1）對于呈現無癥狀性血尿及蛋白尿者（尿蛋白定量<0.5克/天），病理檢查為局灶增生性腎炎或輕度系膜增生性腎炎的患者，一般不需要特殊治療，但應避免感染及腎毒性藥物使用；（2）對于呈現急進性腎炎綜合征者，在給予常規劑量糖皮質激素及環磷酰胺聯合治療的基礎上，應盡早給予甲潑尼龍沖擊治療；（3）呈現慢性腎炎綜合征者，血壓應嚴格控制至130/80毫米汞柱甚至更低，對于老年患者及腦卒中患者，可適當個體化控制血壓水平，應選用ACEI/ARB類藥物，可根據患者耐受程度，適當增加劑量，盡量將尿蛋白降低至0.5克/天以下；規律治療半年無明顯好轉的患者，可考慮給予激素質量或激素聯合環磷酰胺治療；（4）對于呈現腎病綜合征的患者，初始治療可單用糖皮質激素，多次復發或激素依賴時，可聯合環磷酰胺或小劑量激素聯合環孢素或他克莫司治療。