中國(guó)舒適醫(yī)療如何縮小差距？

黃祺

日本無(wú)痛胃鏡檢查的普及，是胃癌早期發(fā)現(xiàn)率高的重要原因——由于麻醉鎮(zhèn)痛，胃鏡檢查不再讓普通人害怕，更多人愿意定期做胃鏡檢查。

中國(guó)每年消化道內(nèi)鏡檢查大約5000萬(wàn)例，其中無(wú)痛檢查占10%。同樣是消化道內(nèi)鏡檢查，美國(guó)、日本、意大利、澳大利亞以及香港地區(qū)，幾乎100%采取無(wú)痛內(nèi)鏡檢查。

中國(guó)自然分娩采取無(wú)痛分娩的比例不到10%，而美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，自然分娩采取無(wú)痛分娩的占90%以上。

上面這些數(shù)據(jù)，來(lái)自權(quán)威部門的統(tǒng)計(jì)，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科主任俞衛(wèi)鋒向《新民周刊》記者提供這兩個(gè)數(shù)據(jù)，用來(lái)說(shuō)明中國(guó)醫(yī)院內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛應(yīng)用與發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)之間的巨大差距。

俞衛(wèi)鋒教授說(shuō)，麻醉學(xué)科已經(jīng)進(jìn)入了新的時(shí)代，從過(guò)去手術(shù)室內(nèi)的麻醉，擴(kuò)展到內(nèi)鏡檢查、介入治療、自然分娩、康復(fù)、老年病以及臨終關(guān)懷。麻醉技術(shù)如今追求的不僅是“無(wú)痛手術(shù)”，更是“無(wú)痛醫(yī)院”“舒適化醫(yī)療”——讓患者在治療的每一個(gè)環(huán)節(jié)都不痛。但是，中國(guó)由于缺少麻醉醫(yī)生、患者對(duì)鎮(zhèn)痛技術(shù)了解不多，以及醫(yī)生勞動(dòng)報(bào)酬制度的不合理，導(dǎo)致國(guó)內(nèi)手術(shù)室外的鎮(zhèn)痛應(yīng)用還非常少。

麻醉鎮(zhèn)痛，并不僅僅是讓人避免疼痛、更加舒適這么簡(jiǎn)單。中國(guó)和日本都是胃癌高發(fā)的國(guó)家，但日本胃癌5年生存率比中國(guó)高一倍。這背后的原因是，與胃鏡麻醉鎮(zhèn)痛的應(yīng)用有直接的關(guān)系。

麻醉鎮(zhèn)痛應(yīng)用的普及，盡然與胃癌生存率有關(guān)——這是很多人都沒(méi)有想到的。事實(shí)上，麻醉鎮(zhèn)痛還可以在更多的領(lǐng)域提升患者的生存和生活質(zhì)量。

順產(chǎn)不痛，

中國(guó)媽媽的“奢侈品”

三年前，上海準(zhǔn)媽媽美伊（化名）在美國(guó)生下兒子，孩子出生后不久，她忙里偷閑寫(xiě)了一篇名為《美國(guó)無(wú)痛分娩咋就那么強(qiáng)》的文章，詳細(xì)地記錄了在醫(yī)院里生產(chǎn)的過(guò)程。就像文章的標(biāo)題一樣，這一次在美國(guó)生孩子的體驗(yàn)中，最讓美伊感意外的，就是順產(chǎn)中的鎮(zhèn)痛。

中國(guó)的電視劇里，最喜歡展現(xiàn)的細(xì)節(jié)，恐怕就是女人生孩子的痛苦過(guò)程。從當(dāng)年的《駱駝祥子》里虎妞的難產(chǎn)，到一部部宮廷劇中的產(chǎn)子悲劇，各種各樣的信息都在警告女人們：生孩子就是要痛的，而女人要成為母親，就必須忍受這個(gè)巨大的疼痛。

很多怕痛的準(zhǔn)媽媽，只能選擇麻醉下的剖宮產(chǎn)手術(shù)來(lái)躲避這“人生一劫”，因此，中國(guó)的剖宮產(chǎn)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)世界平均水平，是世界上剖宮產(chǎn)率最高的國(guó)家。

難道美國(guó)產(chǎn)婦就不怕痛？美伊早就聽(tīng)說(shuō)美國(guó)自然分娩會(huì)提供麻醉鎮(zhèn)痛服務(wù)，但具體是怎樣的過(guò)程，沒(méi)有體驗(yàn)時(shí)還是難以想象。美伊是半夜開(kāi)始有臨產(chǎn)跡象的，住進(jìn)產(chǎn)房后，護(hù)士向她詢問(wèn)是否需要麻醉鎮(zhèn)痛。這家醫(yī)院為產(chǎn)婦提供無(wú)痛分娩是不需要申請(qǐng)的，護(hù)士詢問(wèn)的只是采取鎮(zhèn)痛措施的時(shí)間。

美伊說(shuō)，作為一個(gè)中國(guó)人，對(duì)麻醉總是有些疑慮，所以一開(kāi)始她決定忍一忍，主要是擔(dān)心鎮(zhèn)痛會(huì)延長(zhǎng)產(chǎn)程。忍了幾個(gè)小時(shí)，一直到宮口開(kāi)到四指時(shí)，她覺(jué)得自己有些扛不住，才同意麻醉醫(yī)師為她鎮(zhèn)痛。在這之前，麻醉醫(yī)師到她的床前，簽署了一些知情同意的文件。

用上鎮(zhèn)痛藥物后，美伊立即就感覺(jué)不到疼痛了。“大多數(shù)產(chǎn)婦用了麻醉后會(huì)睡著，我因?yàn)樘d奮沒(méi)睡著，但真的是一點(diǎn)也不痛了。”痛感沒(méi)有了，美伊卻又有了自己的擔(dān)心：一點(diǎn)也不痛，會(huì)不會(huì)到孩子出生時(shí)我卻不能用力？后來(lái)的經(jīng)歷說(shuō)明美伊多慮了，當(dāng)護(hù)士檢查到宮口開(kāi)大到一定的程度，麻醉醫(yī)生會(huì)來(lái)調(diào)整麻醉劑量，這樣，在疼痛可以忍受的范圍內(nèi)，產(chǎn)婦還能配合生產(chǎn)的過(guò)程。

美國(guó)無(wú)痛分娩占所有自然分娩的90%以上，在美國(guó)等西方國(guó)家，產(chǎn)婦分娩的過(guò)程中，麻醉醫(yī)生是一個(gè)跟產(chǎn)科醫(yī)生同樣重要的角色，這種重要性也體現(xiàn)在他們的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上。美伊說(shuō)，她這次在美國(guó)醫(yī)院中的生產(chǎn)，花費(fèi)7000美元，其中23%用于支付麻醉相關(guān)的費(fèi)用，包括了麻醉醫(yī)生的勞務(wù)費(fèi)用、藥品和器材。

相形之下，無(wú)痛分娩在中國(guó)還屬于“奢侈品”，“奢侈”并非在于費(fèi)用，而是醫(yī)院很少開(kāi)展無(wú)痛分娩服務(wù)，特別是公立醫(yī)院中，幾乎只有特需病人才能申請(qǐng)到無(wú)痛分娩服務(wù)。

作為中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉醫(yī)師分會(huì)會(huì)長(zhǎng)，俞衛(wèi)鋒對(duì)中國(guó)未能普遍開(kāi)展無(wú)痛分娩的原因非常清楚。“一個(gè)是麻醉醫(yī)生人力不足，一個(gè)是目前的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中，麻醉醫(yī)生得到的報(bào)酬與付出的勞動(dòng)嚴(yán)重地不對(duì)等，導(dǎo)致麻醉醫(yī)生對(duì)做無(wú)痛分娩缺少積極性。”

日本無(wú)痛分娩的占比不算多，但近幾年，醫(yī)生們比過(guò)去更加積極地向產(chǎn)婦推薦無(wú)痛分娩。特別是私人產(chǎn)科診所，會(huì)比較推崇無(wú)痛分娩，而日本很多產(chǎn)婦會(huì)選擇在私人產(chǎn)科醫(yī)院生產(chǎn)。如果選擇無(wú)痛分娩，費(fèi)用會(huì)比不鎮(zhèn)痛的自然分娩高三分之一左右，這部分費(fèi)用主要是麻醉醫(yī)生勞務(wù)所得。

“忍痛”

竟與癌癥生存率有關(guān)

可以說(shuō)，沒(méi)有麻醉，就沒(méi)有外科手術(shù)，就沒(méi)有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。20世紀(jì)初，麻醉技術(shù)基本成熟，后面的幾十年，麻醉的應(yīng)用局限在手術(shù)室內(nèi)。最近的二十年，麻醉走出了手術(shù)室，更多地應(yīng)用到小型的手術(shù)、檢查、介入治療中。

與無(wú)痛分娩一樣，無(wú)痛人工流產(chǎn)，可以說(shuō)是麻醉技術(shù)為現(xiàn)代女性帶來(lái)的最大“福利”。過(guò)去，人工流產(chǎn)手術(shù)是在人完全清醒的狀態(tài)下進(jìn)行，給女性帶來(lái)比較大的痛苦。這種情況在中國(guó)，甚至持續(xù)到十年前還非常普遍。但現(xiàn)在，無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)已經(jīng)成為大多數(shù)患者的選擇，人工流產(chǎn)手術(shù)不再那么可怕。

無(wú)痛的胃腸鏡檢查，則不單單是讓人不痛這么簡(jiǎn)單，這種技術(shù)的應(yīng)用，可以改變癌癥的生存率。俞衛(wèi)鋒教授介紹，日本胃癌生存率高的原因是，日本胃癌患者中60%以上為早期胃癌，發(fā)現(xiàn)早，治愈效果完全不一樣。而中國(guó)的胃癌早期發(fā)現(xiàn)率只占10%，也就是說(shuō)，絕大部分胃癌患者在發(fā)現(xiàn)病情時(shí)，已經(jīng)到了很嚴(yán)重的程度。

為什么有這樣的差距？俞衛(wèi)鋒教授認(rèn)為，日本無(wú)痛胃鏡檢查的普及，是胃癌早期發(fā)現(xiàn)率高的重要原因——由于麻醉鎮(zhèn)痛，胃鏡檢查不再讓普通人害怕，更多人愿意定期做胃鏡檢查。一位多年居住在日本的華人女士向記者介紹，她的公司每年提供的體檢項(xiàng)目中，就有胃鏡檢查這一項(xiàng)，員工可以選擇噴霧式的局部麻醉，或者注射式的麻醉，前一種是人清醒狀態(tài)下的檢查，仍有較大的不適，而后一種則是睡上十分鐘，完全沒(méi)有感覺(jué)。

事實(shí)上，中國(guó)醫(yī)院近年來(lái)普遍提供了無(wú)痛胃腸鏡檢查服務(wù)，這種檢查會(huì)為患者注射短效的麻醉藥物，通常麻醉時(shí)間在十分鐘左右，手術(shù)結(jié)束，患者馬上被醫(yī)生喚醒。根據(jù)網(wǎng)絡(luò)上很多接受過(guò)無(wú)痛胃鏡檢查網(wǎng)友的描述：麻醉藥物注入后，秒睡，做一個(gè)長(zhǎng)長(zhǎng)的夢(mèng)，以為自己睡了很久，但其實(shí)只過(guò)了十分鐘，醒過(guò)來(lái)有一點(diǎn)頭暈的感覺(jué)，很快就恢復(fù)正常。

俞衛(wèi)鋒說(shuō)，有了無(wú)痛胃鏡檢查，不僅是讓更多人敢做胃鏡，同時(shí)，患者麻醉后醫(yī)生也可以更加從容地做檢查，可以把檢查做得更精準(zhǔn)。

但是，仍然是因?yàn)橐恍┽t(yī)院麻醉醫(yī)生人手有限、患者不愿意接受等原因，中國(guó)只有10%的胃腸鏡檢查采用了麻醉鎮(zhèn)痛的技術(shù)。

中國(guó)麻醉醫(yī)生缺口有多大？俞衛(wèi)鋒教授說(shuō)，每1萬(wàn)自然人群中，美國(guó)有麻醉醫(yī)生1.25人、麻醉護(hù)士1.25人;英國(guó)有麻醉醫(yī)生2.8人。而中國(guó)2015年共有注冊(cè)的麻醉醫(yī)生7800人，每1萬(wàn)自然人群擁有麻醉醫(yī)生0.5人。如果按照歐美國(guó)家的比例計(jì)算，中國(guó)還缺30萬(wàn)名麻醉醫(yī)生。

朝陽(yáng)學(xué)科，從瓶頸變平臺(tái)

盡管國(guó)內(nèi)手術(shù)室外的麻醉鎮(zhèn)痛應(yīng)用還不夠普及，但毋容置疑的是，麻醉學(xué)科已經(jīng)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中發(fā)展速度最快、需求量最大的學(xué)科。

俞衛(wèi)鋒教授告訴《新民周刊》，手術(shù)室外，除了內(nèi)鏡檢查需要麻醉鎮(zhèn)痛以外，血管支架等介入治療、康復(fù)治療、臨終關(guān)懷等領(lǐng)域，都越來(lái)越依賴麻醉醫(yī)生。根據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉醫(yī)師分會(huì)的統(tǒng)計(jì)，去年，全國(guó)共施行了3800萬(wàn)例麻醉，其中手術(shù)室內(nèi)的麻醉有2700萬(wàn)例，手術(shù)室外的麻醉有1100萬(wàn)例，手術(shù)室外麻醉例數(shù)的增長(zhǎng)速度很快，預(yù)計(jì)未來(lái)還會(huì)大幅度增加。

比如在康復(fù)治療領(lǐng)域，患者在接受關(guān)節(jié)手術(shù)后，需要及時(shí)鍛煉來(lái)恢復(fù)肢體的機(jī)能，但手術(shù)后的疼痛又讓患者難以堅(jiān)持鍛煉。這個(gè)時(shí)候，如果有麻醉鎮(zhèn)痛的介入，就可以很好地解決這個(gè)矛盾，讓患者能夠盡早開(kāi)始自己的康復(fù)訓(xùn)練。

另外，一些創(chuàng)傷患者在換藥的時(shí)候，往往是非常痛的，過(guò)去，患者只能硬著頭皮換藥，現(xiàn)在，麻醉醫(yī)生也可以幫助患者減輕換藥時(shí)的疼痛。

臨終關(guān)懷服務(wù)中，麻醉鎮(zhèn)痛更是最重要的內(nèi)容之一。麻醉醫(yī)生利用麻醉技術(shù)，可以很好地控制癌痛等臨終前的疼痛癥狀。俞衛(wèi)鋒教授介紹，國(guó)內(nèi)已經(jīng)有不少醫(yī)院提供臨終關(guān)懷服務(wù)，有一些設(shè)置了臨終病房，山東大學(xué)附屬齊魯醫(yī)院的臨終病房，就是一個(gè)由麻醉科管理的病房。

司法領(lǐng)域，竟然也需要麻醉醫(yī)生。1888年，美國(guó)紐約的一位醫(yī)生，最早提出用注射方式來(lái)執(zhí)行死刑的想法。1977年5月11日，美國(guó)俄克拉荷馬州的驗(yàn)尸員杰伊·查普曼提出了一種藥物執(zhí)行死刑的方法，這個(gè)方法得到了麻醉醫(yī)師斯坦利·杜奇的肯定，然后被推介給了當(dāng)?shù)氐牧⒎C(jī)關(guān)，并被接受。從那之后開(kāi)始到2004年，美國(guó)38個(gè)允許執(zhí)行死刑的州有37個(gè)引進(jìn)了致命性注射的法規(guī)。

中國(guó)是繼美國(guó)之后，世界上第二個(gè)正式采用藥物注射死刑的國(guó)家，從1997年起開(kāi)始使用這種方式，后來(lái)，也有一些國(guó)家宣布采用了這個(gè)方法。藥物注射死刑的操作者，其實(shí)也是麻醉醫(yī)生。

另外，精神科為吸毒者提供的戒毒治療，很大一部分也在麻醉學(xué)科的領(lǐng)域，麻醉藥物可以控制嚴(yán)重的戒斷癥狀，幫助戒毒。

俞衛(wèi)鋒教授介紹說(shuō)，過(guò)去麻醉學(xué)科被稱為“瓶頸”學(xué)科，它制約著一家醫(yī)院整體的水平，一家醫(yī)院要想整體醫(yī)療質(zhì)量提高，首先要提高麻醉學(xué)科的質(zhì)量。現(xiàn)在，麻醉學(xué)科需要從瓶頸學(xué)科變成平臺(tái)學(xué)科，所謂平臺(tái)，就像電影院之于電影。“我們麻醉學(xué)科就像電影院，電影院設(shè)施好、維護(hù)好、服務(wù)好，你們外科醫(yī)生才能放出效果出眾的電影。”

俞衛(wèi)鋒認(rèn)為，麻醉學(xué)科發(fā)展到今天，已經(jīng)出現(xiàn)了幾個(gè)轉(zhuǎn)變。一個(gè)轉(zhuǎn)變是，麻醉醫(yī)生過(guò)去只關(guān)心手術(shù)中患者的安全，轉(zhuǎn)變到關(guān)心患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的安全和遠(yuǎn)期效果。“研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)中患者各種生理指標(biāo)的變化，對(duì)手術(shù)后的康復(fù)、甚至腫瘤的轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)都會(huì)產(chǎn)生影響;手術(shù)中輸入異體血、藥物的使用，對(duì)患者遠(yuǎn)期健康也可以帶來(lái)影響。這些都是麻醉醫(yī)生需要關(guān)注的。”

第二個(gè)轉(zhuǎn)變是，麻醉醫(yī)生從關(guān)心手術(shù)室內(nèi)患者的無(wú)痛、舒適，到幫助手術(shù)室外接受治療、檢查的患者無(wú)痛、舒適。

第三個(gè)轉(zhuǎn)變是，過(guò)去麻醉學(xué)科的傳承，是師傅帶徒弟的小作坊形式，而現(xiàn)在規(guī)范化培訓(xùn)后，麻醉醫(yī)生的操作更加規(guī)范。現(xiàn)在已經(jīng)在醫(yī)院教育中普及的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)制度，事實(shí)上就是從麻醉學(xué)科開(kāi)始的，2005年，華西醫(yī)院首次開(kāi)展麻醉科住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)。

還有一個(gè)明顯的轉(zhuǎn)變是，過(guò)去手術(shù)室里分工不明確，麻醉醫(yī)生既做醫(yī)生的工作又干護(hù)士的活，有時(shí)候還要幫著護(hù)工推病床。現(xiàn)在，麻醉醫(yī)生工作范圍明確，專注制定麻醉方案、保證患者的安全。如今麻醉學(xué)科也有了自己的亞學(xué)科，在仁濟(jì)醫(yī)院這樣的大型三甲醫(yī)院里，麻醉科醫(yī)生可以在神經(jīng)外科、腫瘤科、骨科等專業(yè)中選擇自己主攻的方向，

一百年來(lái)，麻醉技術(shù)徹底改變了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，也大大提高了人均壽命和人類的健康狀況，接下來(lái)，麻醉在改善治療感受和提高病人生活質(zhì)量上還能帶來(lái)多少改變，值得期待。