CUSA聯合雙極電凝在老年肝腫瘤切除術中的應用

朱柯磊　李定耀　陳明良

[摘要] 目的 探討超聲吸引刀（cut-ultrasound aspiration，CUSA）聯合雙極電凝（bipolar coagulation）在老年肝腫瘤切除術中的臨床應用效果。 方法 回顧性分析我院2012年1月～2015年12月56例接受手術治療的老年肝腫瘤患者的臨床資料；根據術中斷肝器械的不同隨機分為兩組：超聲吸引刀聯合雙極電凝（CUSA組）和血管鉗鉗夾組（鉗夾組），比較兩組肝門阻斷時間、肝門阻斷率、斷肝時間、手術時間、術中出血量、輸血率、術后肝功能情況、術后并發癥發生率、術后住院時間的差異，并進行分析評價。 結果 肝門阻斷時間、肝門阻斷率、術中出血量、輸血率、術后肝酶峰值、術后并發癥發生率、術后住院時間CUSA組少于鉗夾組，有顯著性差異（P<0.05）；斷肝時間CUSA組多于鉗夾組，有顯著性差異（P<0.05）；總手術時間兩組無顯著性差異（P>0.05）。 結論 CUSA聯合雙極電凝的斷肝方式在老年肝腫瘤切除術中具有更好的安全性和更高的經濟效益。

[關鍵詞] 超聲吸引刀；雙極電凝；老年；肝腫瘤

[中圖分類號] R657.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）18-0046-04

[Abstract]Objective To analyze the effect of application of cut-ultrasound aspiration combined with bipolar electric coagulation in the excision of geriatric hepatic tumor. Methods The clinical data of 56 cases of geriatric patients with hepatic tumor in our hospital from January 2012 to December 2015 were retrospectively analyzed. These patients were divided into two groups randomly according to different liver cutting instrument. One group was used CUSA combined with bipolar electric coagulation （CUSA group）. The other group was used vascular clamp（clamp group）. The portal vein blocking time， the portal vein blocking rate，hepatectomy time， operation time， intraoperative blood loss，blood transfusion rate，postoperative liver function and postoperative complications， postoperative hospitalization duration were compared between the two groups. Results The portal vein blocking time，the portal vein blocking rate， intraoperative blood loss， blood transfusion rate， the highest value of postoperative alanine aminotransferase， postoperative complications， postoperative hospitalization duration of the CUSA group were significantly lower than those of the clamp group （P<0.05）.Hepatectomy time of the CUSA group were significantly more than those of the clamp group（P<0.05）. There were no differences in the operation time between the two groups（P>0.05）. Conclusion The application of cut-ultrasound aspiration combined with bipolar electric coagulation in hepatectomy was more safty and ecomomical for geriatric patients.

[Key words] Cut-ultrasound aspiration； Bipolar electric coagulation； Geriatric； Hepatic tumor

在我國，肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，每年導致約36萬人發病，35萬人死亡，現已成為所有腫瘤年病死率第二位的疾病[1-3]，隨著我國人口老齡化及人均預期壽命增加，老年肝癌的患者逐漸增多，文獻報道占同期肝癌患者16.0%～22.5%[4]，我院自2012年1月～2015年12月共收治肝惡性腫瘤患者450例，其中老年人70例，手術治療56例，現報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

我院自2012年1月～2015年12月手術治療老年人肝惡性腫瘤患者56例，其中男42例，女14例；年齡60～79歲，平均（68.0±4.3）歲。腫瘤直徑2～12 cm，平均（4±1.5）cm，病灶個數1～3個。腫瘤位于左肝外葉25例，左肝內葉8例，左肝5例，右肝2例，右肝前葉10例，右肝后葉6例，合并分支門脈癌栓2例。術后病理結果肝細胞性肝癌39例，膽管細胞性肝癌9例，FNH 1例，腺瘤1例，轉移性腺癌6例。合并肝硬化35例（62.5%），HBsAg陽性39例（69.6%）。合并高血壓30例（53.6%）、2-型糖尿病10例（17.9%）、慢性支氣管炎8例（14.3%）、心房顫動6例（10.7%）、腔隙性腦梗死5例（8.9%）。56例患者肝功能Child分級均為A級。所有患者按照隨機的原則分為CUSA組和鉗夾組，兩組患者一般資料均無顯著性差異（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2入選標準

①患者年齡≥60歲，一般情況好，無明顯心、肺、腎等重要臟器嚴重病變，無明顯功能障礙者；②血壓控制在150/90 mmHg以下，空腹血糖低于8.0 mmol/L，近3個月無肺部感染，無心、腦血管栓塞病史；③腫瘤未侵犯肝內重大管道；單發腫瘤直徑小于10 cm，或巨大肝癌直徑>10 cm，但表面較光滑，周圍界限清楚，突出肝臟表面，剩余標準肝體積>50%；多發性腫瘤病灶少于3個，且局限于相鄰2～3肝段或半肝內；④吲哚氰綠15 min潴留率（ICG）<25%，行肝段或局部切除；ICG<15% 可行半肝切除。

1.3手術方法

根據術中斷肝器械的不同隨機分為CUSA組30例和鉗夾組26例。CUSA組左半肝切除3例，右半肝切除1例，左肝外葉切除14例，右肝前葉切除4例，右肝后葉切除3例，局部切除5例；鉗夾組左半肝切除4例，右半肝切除1例，左肝外側葉切除11例，右肝前葉切除5例，右肝后葉切除3例，局部切除2例。手術均在全身麻醉下完成，解剖第一肝門，根據擬切除的肝段離斷該段的Glission鞘，肝十二指腸韌帶預置阻斷帶備用，常規術中B超定位相關重要血管及膽管。所有手術由兩位高年資和手術熟練程度相當的主任醫師完成，可避免操作熟練程度不同引起的誤差。

CUSA組：術中先游離肝臟，解剖第一肝門，離斷擬切除肝段的Glission鞘，肝十二指腸韌帶預置阻斷帶備用，必要時阻斷。用電刀切開肝包膜作切除標記，然后用CUSA分離肝實質，逐漸由淺層向肝實質深部分離，小于2 mm的細小血管可用雙極電凝止血，2 mm以上血管則用絲線或鈦夾結扎止血；遇到更大的血管時，使CUSA刀頭移動方向與血管方向平行，將血管周圍的肝實質游離后，顯露出該血管并予結扎剪斷。

鉗夾組：充分游離肝臟，解剖第一肝門，離斷擬切除肝段的Glission鞘，肝十二指腸韌帶預置阻斷帶備用，必要時阻斷。術者將肝臟切除線健側肝組織握于手中，用血管鉗將肝實質夾碎，剩余管道結構予絲線結扎，肝面殘端予對合縫扎止血。

1.4 觀察指標

記錄術中肝門阻斷的時間、斷肝時間、總手術時間、術中出血量、是否輸血。術后ALT及TBIL峰值（術后肝酶和膽紅素測得最高值）、是否有并發癥發生、住院時間。

1.5統計學方法

數據用SPSS16.0統計軟件包分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的術中數據比較

CUSA組5例術中行全肝門阻斷，鉗夾組全肝門阻斷共16例，阻斷率及阻斷時間CUSA組少于鉗夾組（P<0.05）；CUSA組斷肝時間高于鉗夾組（P<0.05），但由于肝內管道顯露良好，肝創面止血花費的時間少，兩組總手術時間無顯著差異（P>0.05），見表2。

2.2 兩組的術后數據比較

術后ALT峰值及住院時間比較，CUSA組低于鉗夾組（P<0.05），見表3。CUSA組術后有3例膽漏，引流通暢，無特殊處理，胸腔積液5例，利尿治療后好轉，肺部感染2例，無腹腔內出血及感染；鉗夾組有2例膽漏，引流通暢，無特殊處理，肝創面出血3例，行二次手術止血，腹腔感染4例，胸腔積液12例，行穿刺置管引流2例，術后并發腦梗死1例，肺部感染2例。兩組均無死亡病例，在術后腹腔感染發生率、胸腔積液發生率方面比較差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

老年肝癌患者本身生理機能老化，各器官功能均有不同程度的退化，其代謝能力、貯備能力和代償能力均相對低下，各種代謝性基礎疾病多，同時多數肝癌患者合并有不同程度的肝纖維化、慢性肝臟病變、甚至肝硬化、脾功能亢進，加上腫瘤負荷使機體細胞免疫受抑制。本組患者高血壓、2型糖尿病、慢性支氣管炎、心房顫動的發病率分別為53.6%、17.9%、14.3%、10.7%，發病率高于同期其他文獻報道[5-7]。老年患者肝臟代償能力減弱，對手術的耐受能力差，尤其是肝切除手術，術后并發癥多，甚至容易出現肝功能衰竭[8，9]。但是隨著我國人口逐漸老齡化，人的預計壽命延長，老年肝癌的患者人數逐漸增多，國內資料顯示，老年肝癌從10.72%上升至14.85%，死亡率從76.19/10萬上升到112.34/10萬，肝癌的年齡及死亡高峰均移至60～69歲老年組[4]。這對手術器械改進、麻醉水平提升和外科醫生手術方式提出了更高的要求，本研究的目的在于探索一種更安全、更有效的切肝方式應用于老年肝癌患者。

超聲吸引刀（CUSA）是20世紀90年代問世的一種兼有凝固和切割功能的新型手術器械，具有術野清晰、解剖精細等特點，在一定程度上促進了肝臟外科技術的發展，為精細肝臟外科的形成提供了一個可靠平臺[10-12]；目前廣泛應用于活體肝移植和劈離式肝移植等手術[13-14]。CUSA通過高頻振動（23 000次/s）細胞內的水分子，使富含水分的細胞空化，空化的細胞與震動的刀頭發生共振最終導致破裂，產生組織粉碎，結合沖洗和吸引，保持術野潔凈，其不能切割富含膠原蛋白和纖維蛋白的組織結構（如血管、膽管等），可清楚顯示斷面的各種管道，從而安全結扎，出血少。雙極電凝目前在臨床上應用較廣泛，使用時從鑷子的一端有電流發出，經夾持的組織通過鑷子另一端回流到主機，低密度電流使組織脫水，蛋白凝固，血管、膽管皺縮；另一方面，在電凝過程中產熱使血管內蛋白質變性、變稠，導致血液凝固，達到止血目的[15，16]。

CUSA沒有止血和切割管道的功能，因此聯合雙極電凝使用效果更好，我們使用的經驗體會是使用CUSA切肝時，應逐漸由淺層向肝實質深部進行操作，一般所遇見的細小血管和肝創面滲血，可用雙極電凝止血，電凝時助手以2～3 s一滴的速度向鑷尖滴生理鹽水，可避免組織焦化和粘連；較小的管道可用鈦夾夾閉，較大的管道則需縫扎或結扎；手術中面對直徑較大的血管時，需將刀頭移動方向與血管方向平行操作，乳化、吸除血管周圍的肝組織細胞.顯露出足夠長的血管段后將其結扎剪斷。術中出血大多是由于在游離粗大血管時將細小分支血管扯斷引起，因此在肝實質深部操作時，CUSA刀頭與肝組織接觸動作要輕柔，肝臟要充分游離，肝創面暴露張力不能過大，避免撕裂細小的分支血管引起出血。

有研究表明大出血和輸血不僅是肝切除術后早期肝功能衰竭的重要原因，對術后早期康復和患者長期生存也有不利影響[17，18]；肝門阻斷是老年患者肝癌術后肝損傷的獨立危險因素[19]。術中出血、肝門阻斷、輸血、手術時間、肝功能損害、并發癥是一系列連鎖反應，其中最關鍵的環節就是切肝過程中對出血的控制，在老年患者中尤為重要。很多臨床研究表明CUSA在控制出血方面具有傳統手術方法無可比擬的優勢，被證明可以顯著減少術中出血量[20]。本項研究兩組患者在年齡、性別構成比、術前肝功能、合并癥等方面一般資料無統計學差異（P>0.05）。CUSA組在肝門阻斷率、阻斷時間、術中出血量、輸血率、術后肝功能峰值、并發癥發生率和住院時間均少于鉗夾組，有顯著性差異（P<0.05）。CUSA組僅5例患者術中斷肝至深部時行間歇全肝門阻斷，鉗夾組除了左肝外葉切除和部分肝臟表淺部位腫瘤局部切除術無需全肝門阻斷，其他病例均需要在全肝門阻斷下手術。CUSA組術后并發癥較輕，無需特殊干預，對癥處理后均好轉；鉗夾組術后有3例肝創面出血行二次手術止血，其中1例為小動脈結扎線脫落，2例為靜脈性出血，考慮為肝創面對合縫扎后引起局部肝組織靜脈回流障礙，導致肝臟淤血從而引起術后出血，其中1例患者因術中較長時間循環不穩定，術后并發腦梗死、肺部感染、胸腔積液。

隨著醫療器械的進步、精準肝臟外科的發展、麻醉和護理水平的提升，老年肝癌患者不再是手術的禁區。CUSA聯合雙極電凝能有效減少術中出血量，降低術后并發癥發生率，加快康復，是比較適合老年肝癌患者的斷肝器械。

[參考文獻]

[1] Chen JG，Zhang SW.Liver cancer epidemic in China：Past，present and future[J]. Semin Cancer Biol，2011，21（1）：59-69.

[2] Arabsalmani M，Mirzaei M，Ghoncheh M，et al.Incidence and mortality of liver cancer and their relationship with the human development index in the world[J].Biomedical Research & Therapy，2016，3（9）：41.

[3] Petrick JL，Braunlin M，Laversanne M，et al.International trends in liver cancer incidence，overall and by histologic subtype，1978-2007[J].International Journal of Cancer，2016，139（7）：1534-1545.

[4] 左婷婷，鄭榮壽，曾紅梅，等. 中國肝癌發病狀況與趨勢分析[J]. 中華腫瘤雜志，2015，37（9）：691-696.

[5] Ghignone F，van Leeuwen BL，Montroni I，et al. The assessment and management of older cancer patients：A SIOG surgical task force survey on surgeons' attitudes[J]. Acta Oncol，2016，55（1）：40-45.

[6] Bertolotti M，Lonardo A，Mussi C，et al. Nonalcoholic fatty liver disease and aging：Epidemiology to management[J]. World Journal of Gastroenterollgy，2014，20（39）：185-204.

[7] Giacalone A，Quitadamo D，Zanet E，et al. Cancer-related fatigue in the elderly[J]. Support Care Cancer，2013， 21（10）：2899-2911.

[8] Kaibori M，Ishizaki M，Matsui K，et al. Geriatric assessment as a predictor of postoperative complications in elderly patients with hepatocellular carcinoma[J]. Langenbecks Arch Surg，2016，401（2）：205-214.

[9] Lim KC，Chow PK，Allen JC，et al. Systematic review of outcomes of liver resection for early hepatocellular carcinoma within the Milan criteria[J]. Br J Surg，2012，99（12）：1622-1629.

[10] Bodzin AS，Leiby BE，Ramirez CG，et al.Liver resection using cavitron ultrasonic surgical aspirator（CUSA ）versus harmonic scalpel：A retrospective cohort study[J].Int J Surg，2014，12（5）：500-503.

[11] AS Bodzin，BE Leiby，CG Ramirez，et al. Liver resection using cavitron ultrasonic surgical aspirator （CUSA） versus harmonic scalpel：A retrospective cohort study[J]. International Journal of Surgery，2014，12（5）：500-503.

[12] Kaman L，Yhoshu E，Dahia D. 40 comparison of cusa and kelly's clamp crush technique as liver parenchymal techniques in liver resection[J]. J Clin Exp Hepatol，2011，1（2）：150-151.

[13] 莢衛東.精準肝切除治療肝細胞癌關鍵技術[J].中國普通外科雜志，2014，23（1）：1-5.

[14] 劉猛，陳國勇，孫建軍，等. 超聲吸引刀聯合高頻電刀在活體肝移植供肝切取中的應用價值[J]. 中華肝臟外科手術學電子雜志，2016，5（3）：141-143.

[15] Lanna MM，Rustico MA，Dell Avanzo M，et a1. Bipolar cord coagulation for selective feticide in complicated monoehorionic twin pregnancies：118 consecutive cases at a single center[J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2012，39（4）：407-413.

[16] 徐波，杜成友. 雙邊滴水雙極電凝在肝葉切除術中的應用[J]. 中國普通外科雜志，2014，23（5）：670-674.

[17] Barbas AS，Turley RS，Mallipeddi MK，et al. Examining reoperation and readmission after hepatic surgery[J]. J Am Coll Surg，2013，216（5）：915-923.

[18] Liu L，Wang Z，Jiang S，et al. Perioperative allogenenic blood transfusion is associated with worse clinical outcomes for hepatocellular carcinoma： a meta-analysis[J]. Plos One，2013，8（5）： e64261.

[19] 吳凱，楊曉輝，王建平. 老年患者肝癌術后肝損傷的相關因素分析[J]. 重慶醫學，2014，43（25）：3365-3367.

[20] SH J，Muirhead W，Zaitoun AM，et al. Comparison of liver parenchymal ablation and tissue necrosis in a cadaverie bovine model using the Harmonic Scalpel，the LigaSure，the Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator and the Aquamantys devices[J]. HPB： Oxford，2012，14（12）：828-832.

（收稿日期：2017-02-09）