醫院病區藥品管理的持續改進與探討

蘇元戎，王丹丹

（重慶市彭水縣人民醫院，重慶 409600）

·藥房管理·

醫院病區藥品管理的持續改進與探討

蘇元戎，王丹丹

（重慶市彭水縣人民醫院，重慶 409600）

目的規范醫院病區藥品管理，促進病區藥品質量與安全管理的持續改進。方法回顧性分析2015年4月至2017年1月某院藥劑科對病區藥品進行質量與安全管理的檢查記錄并進行效果評價。結果實施每月定期檢查及追蹤整改成效的管理后，各病區急救藥品、高警示藥品、麻醉及精神藥品及備用藥品（含冷藏藥品、避光藥品）的規范管理水平明顯提高，檢查合格率分別提高至98.33%，97.92%，100.00%，96.88%。結論病區藥品質量與安全管理工作需制度化、規范化、常態化，以保證藥品質量與安全。

病區；藥品管理；藥品質量；用藥安全；持續改進

病區儲存藥品主要用于病區急危重癥患者的及時搶救及其他臨時處置，是藥品在院內流通的終端環節，其質量與安全直接關系著住院患者的治療效果和醫療安全[1]。各病區配備一定品種和數量的急救藥品、麻醉及精神藥品、備用藥品等，是等級醫院創建和評審標準的要求[2]。必須對其進行統一、科學、規范的管理，保證藥品質量與安全，防止醫療安全隱患的發生[3]。依據原衛生部《二級綜合醫院評審標準（2012年版）實施細則》第三章“患者安全”之五“加強特殊藥物的管理提高用藥安全”，以及第四章“醫療質量安全管理與持續改進”之十四“藥事和藥物使用管理與持續改進”，結合實際工作和體會，回顧分析了我院病區藥品的質量與安全管理的檢查情況，以期為優化醫院病區藥品的質量與安全管理提供參考。

1 資料來源

2015年4月至2017年1月，每月末組織本科質控人員1名、住院藥房藥師1名，對我院病區進行有關急救藥品、高警示藥品、冷藏及避光藥品、易混淆藥品、麻醉及精神藥品、備用藥品等其質量與安全的檢查，以此作為調查的統計資料，通過匯總、分析，比較期間的變化。

2 現狀分析及改進措施

2.1 存在問題

1）藥品放置混亂，如注射劑與外用藥混放、易混淆藥品混放、不同品種、規格、批號藥品混放、裸放；2）藥品儲存不當，如冷藏藥品未冷藏，或冷藏時未記錄溫度，或避光藥品配制后未避光；3）藥品基數不合理，如備用藥品種繁多、無固定目錄及基數；4）特殊藥品無統一標識，如高警示藥品和易混淆藥品無相應標識；5）麻醉及精神藥品使用未登記或登記煩瑣；6）輸液用溶劑碼放不規范、有過期溶劑滯留科室；7）近效期藥品無標識且未作處理；8）各病區都存在剩余藥品積壓、過剩、裸放、混放、過期失效未及時處理而滯留病區的情況，兒科尤其嚴重。

2.2 原因分析

此前病區藥品單一，僅由護士管理，護理人員對病區藥品知識的掌握程度和職業素質高低對病區藥品質量的管理有著直接性的影響[4]，大部分護理人員藥品質量管理知識缺乏、管理意識淡薄。雖然我院急救藥品、高警示藥品、麻醉及精神藥品等相關管理制度都已出臺，但并未納入質量考核體系，藥劑科、護理部、醫務科未實行統一協作監管，藥劑科未組織實施藥品管理知識的相關培訓及指導。

2.3 改進措施

由藥劑科牽頭，聯合護理部、醫務科成立了病區藥品質量與安全管理小組；藥劑科每年組織全院藥劑和護理人員學習急救藥品、高警示藥品、麻醉及神藥品、備用藥品等相關制度以及冷藏藥品、易混淆藥品等相關管理知識；藥劑科每月末組織質控人員、每季度末組織病區藥品質量與安全管理小組等下到病區檢查并進行具體指導，每月末檢查結果及時反饋護理部，每季度末將檢查結果通報全院并進行整改，成效追蹤；病區護士長指定的藥品專管護士每月初自查，將結果反饋護士長并在科內通報、整改；每月末檢查結果與護理質量考核掛鉤，兌現獎懲。

3 持續改進

3.1 急救藥品管理

實行封條式管理病區搶救車藥品（急診科、重癥醫學科、麻醉科除外）。封條由藥劑科統一設計印制，交接班時只需查看封條的完整性，未啟封時規定月初打開逐項檢查并重新填寫貼好封條；已啟封用后則及時補充，以藥品原包裝正面為參照，取用時從右到左，補充時從左到右，補充藥品的批號不同時按近效期先用原則進行排序，補充檢查后填寫貼好封條，既合理的節省了管理成本又符合管理的有關規定，提高了工作效率。對搶救車內急救藥品的管理做到全部統一目錄格式并塑封、統一擺放順序并編號、統一保留原包裝及設置固定基數。對6個月內的近效期急救藥品允許病區到住院藥房進行兌換并登記；若藥房無新批號兌換，則效期近3個月時用黃色小膠帶在對應的最小外包裝安瓿上做好標識，提醒使用時關注效期，以杜絕過期藥品在臨床使用。

3.2 高警示藥品管理

我院高警示藥品管理有制度有目錄有統一標識，同時住院醫囑單自動顯示字母“G”以提醒護士在執行醫囑時做到雙人復核[5]；高警示藥品的儲存能做到專柜，但分級管理未完全執行到位。

3.3 冷藏及避光藥品管理

各病區配有統一的移動冷藏箱及專門的冰箱，冷藏藥品從住院藥房轉運至病區時能保證冷藏的屬性，藥劑科制定有統一的冷藏藥品目錄，設計了統一封面、格式及內容的溫度記錄本，每天分上下午2次監測溫度，同時還告知了各病區溫度監測不達標的處置方法，以保證冷藏藥品的質量；對需避光保管的藥品，在藥劑科的建議下，現病區配液室統一添置了避光窗簾，即配即用，并使用避光輸液器，以保證避光的屬性。

3.4 易混淆藥品管理

編制我院易混淆藥品目錄，制訂易混淆藥品的統一圖示和標識，同時規定保留原包裝保管藥品，以避免易混淆藥品用混用錯。

3.5 麻醉及精神藥品管理

我院病區僅麻醉科、重癥醫學科、腫瘤科允許保管麻醉及精神藥品，對麻醉及精神藥品的名稱、劑型、規格、基數都進行了統一的備案登記，做到了專人管理、專柜儲存、專方開具、專冊使用記錄、專賬交接登記，憑處方和空安瓿找藥房二級庫專管員兌換，整體管理規范。

3.6 輸液用溶劑管理

10%（5%）葡萄糖注射液、0.9%氯化鈉注射液除本身的治療作用外，更多的時候是作為輸液治療時的溶劑大量應用于臨床。2015年初，我院該類溶劑管理較混亂，經過不斷地督導整改，現已做到從住院藥房統計發藥單手工標注出實際的最短效期，到病區按效期遠近離墻離地規范儲存，并張貼醒目標識“前拿后放，左進右出”，以防止過期溶劑存留病區。同時，住院藥房根據標注的最短效期，每月初提醒病區自查，每月末藥劑科組織檢查時抽查。

3.7 病區備用藥品管理

病區最初無固定的備用藥品目錄，品種、劑型、規格、數量繁多，裸放、混放的現象突出，經過持續不斷的追蹤整改，現基本做到了各病區有固定的備用藥品目錄，包括藥品名稱、劑型、規格、基數，有一藥一簽對應的儲存位置，但仍偶有病區隨意增減備用藥品情況發生。

4 效果評價

病區藥品質量檢查涵蓋了急救藥品含10個檢查項目，高警示藥品含6個檢查項目，麻醉及精神藥品含9個檢查項目，備用藥品（包括冷藏及避光藥品）含10個檢查項目，其中檢查項目總數＝檢查病區數×該組的檢查項目數。結果見表1至表4。

表1 急救藥品檢查情況

表2 高警示藥品檢查情況

5 進一步探討

5.1 關于等級醫院評審標準

病區儲存的藥品有急救藥品、高警示藥品、麻醉及精神藥品、冷藏藥品、避光藥品，也有易混淆藥品、備用藥品等。藥品分類的標準不同，但都有各自的定義、目錄和相關制度和管理要點。本次調查中仍偶有擺放不規范、記錄不全面、數量不正確、效期未管理到位等狀況，說明該項工作不但要管理制度化、規范化，更要常態化，并納入護理質量考核。

表3 麻醉和精神藥品檢查情況

表4 備用藥品檢查情況

5.2 急救藥品管理

醫院急救藥品目錄，首先應根據各省級應急管理之急救藥品目錄，再結合本院所承擔的社會功能、任務等，由本院醫務科、藥劑科、護理部共同制訂一個總目錄，各科室結合自身特點選定分目錄并報上述3個部門討論同意后備案，其中醫技科室可統一目錄樣本。急救藥品目錄可1年調整1次?？紤]成本因素建議每個病區以原包裝的半數量備貨，以減少住院藥房報損。

5.3 高警示藥品管理

醫院病區為確?；颊呒皶r用藥，常儲備有高警示藥品。2015年中國藥學會醫院藥學專業委員會用藥安全專家組下發了我國高警示藥品推薦目錄[6]，共涉及38個藥品種類。應根據每個病區科室特點，在全院制訂的高警示藥品目錄內，選定本病區的高警示藥品目錄，同時在醫院信息管理系統（HIS）設置好高警示藥品每人每天最大安全劑量，按高警示藥品管理制度進行規范管理。

5.4 有特殊儲存或特殊管理要求藥品管理

改善病區藥品的儲存條件，增加冰箱、空調、避光窗簾及保險柜等，以保證各類藥品的規范儲存[7]，同時按要求管理并有相應的記錄以保證藥品質量。對于易混淆藥品的管理，應避免護士在使用過程中產生視覺誤區[4]；對于麻醉及精神藥品的管理，嚴格執行“五專”制度，為減少病區工作量，病區使用登記統一格式從簡，住院藥房全面登記住院患者的麻醉及精神藥品使用信息，并嚴格按批號管理，整體管理情況良好。

5.5 病區備用藥品管理

此為病區藥品管理的難點。管理要點有：一是根據本病區收治疾病的種類特點可配備少量備用藥品目錄并報批；二是值班時間醫生新收治患者（急危重癥患者除外）的藥物治療應遵循從簡原則，并盡量使用本病區備用目錄內的藥品；三是各病區使用備用藥品時應遵循近效期先用原則；四是允許各病區每半年或1年調整1次備用藥品目錄并報批。

5.6 病區剩余藥品管理

這是病區乃至醫院藥品管理的另一難點，剩余藥品在各病區乃至各級醫院皆普遍存在。渝衛計〔2013〕18號文件中關于剩余藥品指出：由于藥品生產的標準化和臨床用藥的個體化之間的矛盾，醫療實踐中當患者實際用藥劑量小于包裝劑量就可能產生“剩余藥品”，故病區剩余藥品的產生主要原因是“同藥合理拼用”而形成。減少剩余藥品的產生，醫院層面需要做到3點：一是對醫院剩余藥品產生量較大的藥品，修正HIS系統內的藥品基礎信息，以最小劑量單位計費，如氯化鉀注射液以毫升計費；二是做到按需原則，對錯誤醫囑產生的剩余藥品應處罰當事醫生；三是回退原則，對因患者未按醫囑完成治療而產生的剩余藥品或因病情好轉或轉院、死亡等原因擬辦理出院而未及時退藥將產生的剩余藥品[8]，應及時回退至患者賬戶。是衛生主管部門應立即組織相關藥學、法律專家充分研究論證，并與消費者權益保護部門達成一致，提出適當剩余藥品可行的操作原則[9]。

綜上所述，病區藥品管理遵循屬地原則，主任和護士長是第一責任人，藥劑科定期組織醫護人員學習培訓、依據全院統一制訂的急救、高警示藥品等各類管理制度，醫藥護3部門聯合檢查、督促整改，做到工作的制度化、規范化、常態化并將檢查結果納入質量考核體系中，才能保證病區藥品的“質量與安全”，確保臨床用藥安全、有效。

[1]翟所迪，張曉樂.病房藥品管理的持續改進[J].中國護理管理，2007，7（3）：12－13.

[2]黃 心.衛生部頒發《二級綜合醫院評審標準（2012年版）實施細則》[J].中醫藥管理雜志，2012，22（6）：103.

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[4]羅 新.PDCA循環管理在病區藥品管理中的應用分析[J].中國社區醫師，2016，32（3）：189－190.

[5]趙維仕，龐 燕，李銳曦.病區高危藥品規范化管理的實踐效果研究[J].中國藥業，2013，22（13）：62－63.

[6]夏文斌，朱 珠，楊 丹.《醫療機構藥學工作質量管理規范》操作手冊[M].北京：人民衛生出版社，2016：314－315.

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Continuous Improvement and Discussion of Drug Administration in the Hospital Wards

Su Yuanrong,Wang Dandan
(Pengshui People′s Hospital,Chongqing,China 409600)

Objective To standardize the drug administration in the hospital wards,and to improve the quality and safety management of drugs in the hospital wards.Methods The retrospective analysis was conducted on the quality and safety management of drugs in a hospital from April 2015 to January 2017,and the effect was evaluated.Results After the implementation of regular inspection and tracking the effectiveness of the monthly management,the standardized management level of first aid medicine,high alert drugs,narcotic drugs,psychotropic substance and spare drugs(include refrigerated drugs and light avoiding drugs)improved significantly.The inspection qualified rate of first aid medicine,high alert drugs,narcotic drugs and psychotropic substance,spare drugs was increased to 98.33%, 97.92%,100.00%,96.88%,respectively.Conclusion The quality and safety management should be institutionalized,standardized and normalized in order to ensure the quality and safety of drugs.

hospital wards;drug administration;drug quality;medication safety;continuous improvement.

R954

A

1006－4931(2017)13－0088－03

2017－04－10)

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.13.032

蘇元戎，女，大學本科，副主任藥師，主要研究方向醫院藥學，（電話）023－78491930（電子信箱）834176903＠qq.com。