妊娠早中期個體化醫學營養管理降低妊娠期糖尿病發生率作用的研究

莫琴??胡翔??林麗妮??李萍華??韓燕

[摘要] 目的 探討妊娠早中期個體化醫學營養管理降低妊娠期糖尿病（GDM）發生率的作用。 方法 收集300例妊娠早中期（孕齡<24周）首次空腹血糖（FPG）≥5.1mmol/L且<7.0mmol/L的孕婦，按就診先后順序賦予計算機隨機生成的序列數，分為研究組和對照組各150例，研究組給予一對一門診個體化醫學營養管理（含醫學營養治療和運動指導），對照組進行常規孕期營養指導，于妊娠24～32周觀察葡萄糖耐量試驗（OGTT）結果及GDM的發生率。 結果 研究組孕婦妊娠24～28周OGTT的FPG、1小時血糖（1hPG）、2小時血糖（2hPG）以及GDM發生率均低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.01）；妊娠32周后研究組GDM發生率為22%（33/150），明顯低于對照組66.9%（97/145），研究組GDM發病風險是對照組的0.140倍，差異具有統計學意義（P<0.01）。 結論 對妊娠早中期FPG≥5.1mmol/L且<7.0mmol/L的孕婦積極開展個體化醫學營養管理，能有效阻止糖耐量異常的進一步加重和降低中晚期GDM的發病率。

[關鍵詞] 妊娠；個體化醫學營養管理；孕期營養指導；葡萄糖耐量試驗；妊娠期糖尿病

[中圖分類號] R714.256 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）12-187-06

Study on the effect of nutritional management on reducing the incidence of gestational diabetes mellitus in the early and middle stages of pregnancy

MO Qin HU Xiang LIN Lini LI Pinghua HAN Yan

Department of Nutriology，Baoan District Shiyan People's Hospital，Shenzhen 518108，China

[Abstract] Objective To explore the effect of nutritional management on reducing the incidence of gestational diabetes mellitus in the early and middle stages of pregnancy. Methods 300 cases of early and mid pregnancy （gestational age<24 weeks） for the first time，fasting blood glucose （FPG） and <7.0mmol/L more than 5.1mmol/L of pregnant women were selected.According to number of sequences randomly generated by the computer according to the order of visits，they were divided into study group and control group with 150 cases in each.Patients in study group were treated with One to one outpatient individualized medical nutrition management （including medical nutrition，treatment and exercise guidance），and patients in control group were treated with routine prenatal nutrition instruction.The glucose tolerance test （OGTT） and the incidence of GDM were observed at 24-32 weeks of gestation. Results OGTT，FPG，1 hours blood sugar （1hPG），2 hours blood sugar （2hPG） and GDM incidence rate at 24-28 weeks of pregnant women in study group were lower than those in control group，the differences were statistically significant （P<0.01）.After 32 weeks of gestation，the incidence of GDM in the study group was 22% （33/150），which was significantly lower than that of the control group with 66.9% （97/145），and the risk of GDM in the study group was 0.140 times that of the control group，and the correlation was statistically significant （P<0.01）. Conclusion The individualized medical nutrition management of pregnancy FPG positive pregnant women and more than 5.1mmol/L <7.0mmol/L can effectively prevent further aggravation of impaired glucose tolerance and reduce the incidence of middle and advanced GDM.

[Key words] Pregnancy；Individualized medicine nutrition management；Nutrition guidance during pregnancy；Glucose tolerance test；Gestational diabetes mellitus

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指在妊娠階段首次發生或發現的不同程度的糖耐量異常，但不包括原有糖尿病患者妊娠[1]。GDM可增加多種圍產期母兒并發癥的發生率，子

代將來發生肥胖、糖尿病等代謝綜合征的風險也增加。妊娠早期高空腹血糖（FPG）水平的孕婦是GDM發病的高危人群，妊娠早期高血糖水平即使在正常血糖范圍內，也會成為增加GDM發生的獨立危險因素，與之后診斷GDM和不良妊娠結局相關[2]。因此，對妊娠早期高FPG水平的孕婦進行積極的預防性干預顯得愈發重要。目前我國對于GDM防治的普遍做法為妊娠24～28周進行OGTT診斷，確診為GDM后才進行集中健康教育，對于妊娠早中期（孕齡<24周）FPG≥5.1mmol/L的孕婦干預指導較少，更加缺乏個體化的醫學營養管理。本研究對妊娠早中期（孕齡<24周）FPG≥5.1mmol/L且<7.0mmol/L的孕婦進行一對一個體化醫學營養管理（含醫學營養治療和運動指導），探討妊娠早中期采取預防性干預措施對降低GDM發病率的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2016年4月在本院產科門診就診的300例妊娠早中期（孕齡<24周）首次FPG≥5.1mmol/L且<7.0mmol/L的孕婦，按就診先后順序賦予計算機隨機生成的序列數，分為研究組和對照組各150例，其中對照組5例因后期失訪而排除，實際為145例；兩組孕婦的年齡、孕前體質指數（BMI）、孕周、孕產次及入組時FPG比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。此外，本次研究經過我院倫理委員會批準，參與研究者知情并簽訂同意書。

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準 （1）孕齡<24周，首次產檢FPG≥5.1mmol/L且<7.0mmol/L；（2）無孕前糖尿病；（3）單胎妊娠；（4）無合并高血壓、腎病綜合征、甲狀腺功能亢進或減退、惡性腫瘤等重大內外科疾病；（5）無糖尿病家族史；（6）無異常妊娠史；（7）所有入組病例均根據B超檢查核對孕周；（8）孕婦本人或家屬已簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 （1）首次FPG檢查孕周≥24周；（2）無妊娠早中期FPG和75g葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）檢查資料；（3）多胎妊娠。

1.3 干預方法

1.3.1 個體化醫學營養治療 對照組由產科門診集中進行常規孕期營養指導[3]，包括孕期生理變化特點和各種營養需求；研究組由營養門診護士和營養師給予面對面、一對一個體化醫學營養治療。具體方案如下：（1）對孕婦進行三天回顧性膳食調查，了解孕婦的飲食和生活習慣。（2）計算孕前BMI（kg/m2）：BMI=體重（kg）/身高）（m2）；根據孕前BMI計算每日所需總能量：日需總能量（kcal）=（實際身高cm-105）×（25～40）kcal/（kg·d），孕中晚期在此基礎上增加200kcal，見表2。（3）每日能量中碳水化合物占50%～55%，蛋白質15%～20%，脂肪25%～30%；每日能量餐次分配（5～6餐）：早餐10%～15%，午餐、晚餐各30%，餐間點心（2～3次）共15%～30%；（4）根據孕婦的飲食習慣設計個體化食譜，并依據食物交換份法將每日所需總能量按三大營養素和餐次能量分配換算成具體食物份數，結合低血糖指數食物指導孕婦進行每餐食物選擇和搭配。（5）指導孕婦加工烹調食物的方法和進餐順序：湯-菜-肉-主食，以及對每餐食物種類和大概重量進行記錄。（6）指導孕婦每周自測體重，將孕期體重增長的速率和總增重控制在合理范圍內，見表3。（7）指導孕婦改變不良的生活方式，強調飲食和生活方式管理的作用。（8）以上個體化醫學營養管理方案要求孕婦家屬陪同聽講和執行。

1.3.2 運動指導 運動指導是個體化醫學營養管理的內容之一。運動強度為中等強度及以下有氧運動（如步行、游泳、騎自行車、孕婦體操等）；運動頻率和運動時間：每日三次正餐后15～20min后進行，時間可從10min開始，逐步增加至30min，晚餐后可適當延長運動時間至40～60min；運動量的評估：微出汗，心率<120次/分，無不適為宜。

1.4 隨訪

第一次醫學營養治療和運動指導后，營養護士每周對研究組孕婦進行回訪，形式包括門診復診或電話隨訪；內容包括了解孕婦日常飲食、運動和體重增長以及胎兒發育情況，根據孕婦孕周、胎兒發育情況及孕婦體重增長情況等指導孕婦調整食譜（含能量、飲食種類和搭配等）；每名孕婦至少隨訪8周，妊娠24～28周行OGTT；結果正常者繼續隨訪至32周行OGTT。

1.5 觀察指標

所有孕婦妊娠24～28周進行75g OGTT，比較兩組孕婦FPG、服糖后1h血糖（1hPG）、2h血糖（2hPG）；根據2011年GDM診斷衛生行業標準診斷GDM，即達到或超過下列至少一項指標：FPG、服糖后1 h、2 h血漿葡萄糖分別為5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L；如三項結果均正常，則于孕32周再行OGTT，排除孕晚期發生的GDM。統計兩組孕婦OGTT結果和GDM發生例數。

1.6 統計學處理

數據分析采用SPSS17.0軟件處理，組間計數資料頻率差異的比較采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，經正態檢驗和方差齊性檢驗后用t檢驗對組間均數進行比較；采用Logistic回歸分析探討進行個體化醫學營養管理與GDM發病是否相關。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦妊娠24～28周OGTT結果比較

兩組孕婦在妊娠24～28周進行OGTT，研究組孕婦的FPG、1hPG、2hPG均低于對照組，差異均具有統計學意義（P<0.01）。研究組和對照組GDM發生率分別為16.7%（25/150）和64.8%（94/145），差異有統計學意義（P<0.01）。

2.2 兩組孕婦妊娠32周OGTT結果比較

為排除晚期出現的GDM，兩組孕婦妊娠24～28周OGTT三項結果均正常者于妊娠32周再行OGTT，其中研究組為125例，對照組為51例。表5顯示，兩組孕婦FPG和1hPG差異無統計學意義（P>0.05）；而研究組孕婦2hPG高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；研究組和對照組新發GDM分別為8例和3例，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3 兩組孕婦妊娠中后期GDM總發病情況比較

隨訪過程中，妊娠32周后，研究組GDM總發生率為22%（33/150），明顯低于對照組66.9%（97/145），差異有統計學意義（P<0.01）。

2.4 個體化醫學營養管理與妊娠中后期GDM發病關系的Logistic回歸分析

隨訪過程中，研究組妊娠中后期GDM發生風險是對照組的0.140倍，差異有統計學意義（P<0.01）。

3 討論

3.1 妊娠早期FPG≥5.1mmol/L與GDM的相關性

GDM嚴重威脅母兒健康，近幾年隨著經濟和生活方式改變，GDM的發生呈現逐漸上升的趨勢。因此國內外學者越來越關注妊娠早期FPG水平與不良妊娠結局的關系及GDM篩查的價值。目前國內研究已證實了妊娠早期空腹高血糖與妊娠結局、遠期轉歸或GDM的發病率等都存在密切的聯系或相關性[4]。一項國外研究提出，妊娠初期較高的FPG可作為妊娠期發展GDM的風險標記[5]。孫慧艷[6]也發現，妊娠早期FPG≥4.7mmol/L時，對GDM的發生具有預測意義，需引起重視。2008年國際妊娠合并糖尿病研究協會（IADPSG）共識委員會提出的指導意見中指出：如果妊娠早期FPG≥5.1mmol/L且<7.0mmol/L則診斷為GDM，在我國這一點證據尚不充分[7]。但診斷GDM的孕婦其妊娠早期FPG水平高于正常孕婦，當妊娠早期FPG≥5.1mmol/L時，GDM診斷率明顯增加；當妊娠早期FPG≥5.6mmol/L時，GDM診斷率顯著增加[8]。王淑儀等[9]發現妊娠早期FPG≥5.1mmol/L的孕婦GDM發生率為43.9%。本研究以孕齡<24周、首次FPG≥5.1mmol/L且<7.0 mmol/L的孕婦作為研究對象，結果顯示妊娠24～32周對照組GDM的發生率高達66.9%（97/145），明顯高于研究組22%（33/150），差異具有統計學意義。這進一步說明妊娠早中期FPG≥5.1mmol/L與中后期GDM的發生率密切相關，同時也提示應對妊娠早中期FPG≥5.1mmol/L的孕婦采取有效的預防性干預措施，以降低妊娠中后期GDM的發生率。

3.2 妊娠早中期醫學營養管理（含醫學營養治療和運動指導）對降低GDM發生率的重要作用

一項研究指出，根據妊娠早期FPG篩查出高危孕婦，對其盡早干預，可以阻止糖耐量異常的進一步加重，更加有利于減輕政府和個人的經濟負擔以及降低母兒不良結局的發生率[10]。Zhu WW等[11]指出妊娠早期FPG在5.10～6.09mmol/L的孕婦應給予營養和運動建議，妊娠24～28周應再進行75g OGTT以確診或排除GDM。目前我國對于GDM防治的普遍做法為妊娠24～28周進行OGTT診斷，確診為GDM后才進行集中健康教育，對于妊娠早中期（孕齡<24周）FPG≥5.1mmol/L的孕婦干預指導較少，更加缺乏個體化的醫學營養管理。本研究給予研究組孕婦面對面、一對一個體化醫學營養治療并輔以運動指導，并隨訪至少8周。結果顯示：研究組孕婦妊娠24～28周OGTT的FPG、1hPG和2hPG分別為（4.83±0.32）mmol/L、（8.70±1.38）mmol/L、（7.34±1.07）mmol/L，GDM診斷率為16.7%（25/150），均低于對照組，且隨訪過程中研究組GDM發生風險僅為對照組的0.140倍，差異均具有顯著統計學意義。可見對妊娠早中期FPG≥5.1mmol/L且<7.0mmol/L的孕婦進行個體化醫學營養管理能夠有效阻止干預對象糖耐量異常的進一步加重并獲得較低的GDM發生率。

醫學營養治療（medical nutrition therapy，MNT）[12]是GDM預防、治療和自我管理、教育的一個重要組成部分，也是最基本的方法，其實質即個體化營養治療。MNT在控制孕婦血糖的同時，能為孕婦提供合理、足夠的能量和營養，以保證胎兒的正常生長發育；同時限制母、兒體重的過度增長以及避免孕婦因過度飲食控制而引發的酮癥和低血糖。2006年美國糖尿病學會（ADA）強調，所有糖耐量異常的孕婦應接受有專業營養知識人員的營養咨詢，評估其食物攝入、代謝狀態、生活方式、經濟因素等，并根據孕婦的身高和體重制定個體化的MNT方案，以達到理想化的治療目標[13]。因絕大多數糖耐量異常的患者僅需合理的營養治療以及適當的運動和生活方式干預即可使血糖控制滿意[14]，所以對于日益增多的GDM患者，如何及早給予科學的營養治療、預防GDM的發生至關重要。本研究從妊娠早中期開始，即由營養護士和營養師對首次產檢FPG≥5.1mmol/L且<7.0mmol/L的孕婦進行一對一個體化的醫學營養治療指導，之后每周隨訪，與對照組相比，有效地降低了研究組孕婦GDM的發生率。因此，積極對妊娠早中期高FPG的孕婦進行個體化醫學營養治療和管理，不僅可保證母兒合理的營養需要，還可阻止糖耐量異常的進一步加重及降低中后期GDM的發生率，進而降低母兒不良結局的發生率。

運動療法是配合醫學營養治療GDM的一項重要措施。美國糖尿病學會（ADA）提出孕期運動對于無產科合并癥孕婦及胎兒是安全、有益的，且可有助于孕婦經陰道分娩、降低剖宮產分娩率，減輕孕婦孕期抑郁和煩躁癥狀，控制孕婦孕期體質量過度增長等。規律的運動不僅可降低GDM發生的風險，還可改善孕婦的空腹和餐后血糖，以及改善心肺功能。Tobias，D.K等[15]在一項薈萃分析中指出，孕早期高強度的體力活動可使孕婦孕期患GDM的風險下降25%。部分孕婦及其家人認為孕期應注重休息和放松，甚至認為孕期體重增加得越多越有助于胎兒的營養與健康。美國一項調查顯示，醫務人員對孕婦孕期運動的建議，不僅可糾正孕婦對孕期運動的不正確認識，還可以提高孕婦孕期運動的能動性[16]。本研究根據孕婦的個人身體情況，指導其有規律地進行中等強度及以下的有氧運動，如步行、游泳、騎自行車、孕婦體操等，通過回訪，大部分孕婦均能按要求執行，對預防中后期GDM的發生起到了很好的預防作用。

孕婦對飲食治療的依從性對醫學營養管理效果的重要意義。如前所述，MNT在滿足孕婦和胎兒合理的營養需求的同時，重要的是還有控制孕婦血糖的作用。而飲食治療的依從性是MNT的關鍵，對病情的發展有直接影響。孕婦是否具有良好的依從性又取決于孕婦是否能正確掌握營養治療相關知識，并且充分理解這些營養相關知識[17]。本研究由具有專業醫學營養知識的營養護士和營養師共同實施，對孕婦進行一對一個體化醫學營養治療并輔以運動指導，可以了解每一個孕婦的生活、飲食習慣，根據孕婦妊娠過程中所需的能量及各種營養素種類，結合食物血糖指數和食物交換份法來設計食譜，避免過度的能量和碳水化合物攝入導致的葡萄糖代謝紊亂的發生。同時指導孕婦相對自由地進行每餐食物選擇和搭配，避免食譜過于單調而影響患者的依從性。向孕婦講解食譜和相關知識時，能及時觀察了解了孕婦的理解程度，并詳細回答孕婦的問題。通過隨訪，在維持胎兒增長及保證母兒營養需要的前提下，將孕期體重增長的速率和總增重控制在合理范圍內；同時根據孕婦的具體執行情況進行相關知識的強化以及食譜和運動處方的調整，并及時對孕婦對醫學營養治療的錯誤認識和負面的心理變化進行糾正，使孕婦能堅持按要求執行醫學營養治療和運動，取得較好的治療效果。但妊娠32周后，研究組GDM發生率仍有22%（33/150）。經過訪談，大部分研究組孕婦基本能按要求執行食譜和規律運動；而被診斷為GDM的孕婦大部分則承認雖然每周接受電話回訪，但實際并沒有堅持按食譜和食物血糖指數表選擇食物和控制飲食。究其原因為：（1）對GDM的后果認識不足，接受面對面醫學營養指導時不認真聽講但表示已明白，之后難以按要求執行，也不愿意再詢問營養護士和營養師。（2）認為執行食譜很麻煩，無法堅持。（3）工作時間不規律以及經常在外就餐，無法按要求飲食。（4）認為24～28周OGTT結果正常后可自由飲食。因此，針對這些存在的問題，將對以后的工作進行如下調整：盡量要求孕婦返院面對面接受回訪，避免電話中談話的不真實，且可及時糾正孕婦對MNT的錯誤認識和負面的心理變化；利用錯誤的食譜考核孕婦對食物種類和量的理解；現場訓練孕婦食物交換份和食物血糖指數知識的應用；指導無法規律就餐的孕婦靈活調整用餐時間以及合理選擇食物等。

綜上所述，雖然目前國內尚無足夠的證據將妊娠早中期（孕齡<24周）FPG≥5.1mmol/L且<7.0mmol/L作為GDM的診斷指標，但研究證明妊娠早中期高FPG是孕婦發生GDM的獨立危險因素，與之后診斷GDM和不良妊娠結局呈正相關。因此，應通過妊娠早中期FPG檢查篩查出高危孕婦，積極對其給予個體化醫學營養管理（含醫學營養治療和運動指導），糾正不良的生活方式，能有效阻止糖耐量異常的進一步加重和降低中晚期GDM的發生率，進而降低母兒不良結局的發生。

[參考文獻]

[1] American Diabetes Association.Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus[J].Diabetes Care，2012，35（suppl 1）：s64-s71.

[2] Riskin-Mashiah S，Damti A，Younes G，et al.First trimester fasting hyperglycemia as a predictor for the development of gestational diabetes mellitus[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2010，152：163-167.

[3] 孫孟里.臨床營養學[M].北京：北京大學醫學出版社，2003：57-61.

[4] 楊慧霞.妊娠合并糖尿病-臨床實踐指南[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2013：64-119.

[5] Legardeur H，Girard G，Mandelbrot L.Screening of gestational diabetes mellitus：a new consensus？[J].Gynecol Obstet Fertil，2011，39：174-179.

[6] 孫慧艷.妊娠早期空腹血糖的監測對妊娠期糖尿病預測意義的研究[D].溫州：溫州醫學院，2009.

[7] 楊慧霞.推進循證依據在妊娠期糖尿病診治實踐中的應用[J].中華圍產醫學雜志，2011，14：193-196.

[8] 楊麗，范玲.妊娠早期空腹血漿葡萄糖水平與妊娠期糖尿病的相關性[J].中華圍產醫學雜志，2014，17（2）：88-92.

[9] 王淑儀，朱微微，楊慧霞.妊娠早期空腹血漿葡萄糖水平與妊娠期糖尿病診斷的相關性[J].中華圍產醫學雜志，2013，16：45-50.

[10] Bartha JL，Martinez-Del-Fresno P，Comino-Delgado R.Early diagnosis of gestational diabetes mellitus and prevention of diabetes-related complications[J].European Journal of Obstetrics & Gynecology & Reproductive Biology，2003，109（1）：41-44.

[11] Zhu WW，Yang HX，Wei YM，et al.Evaluation of the value of fasting plasma glucose in the first prenatal visit to diagnose gestational diabetes mellitus in china[J].BMJ，2013，1（4209）：674-676.

[12] 許菊麗，諸麗華，王芹，等.營養指導在糖尿病護理中的作用[J].中國實用醫藥，2012，7（2）：206-207.

[13] 張玉立，楊慧霞.妊娠期糖尿病的醫學營養治療[J].實用婦產科雜志，2006，22（5）：262-264.

[14] 蘇世萍，張岱，劉春紅，等.妊娠期糖尿病一日門診管理實踐與效果[J].中國護理管理，2012，12（7）：66-68.

[15] Tobias DK，ZHANG Cui–lin，Van Dam RM，et al. Physical activity before and during pregnancy and risk of gestational diabetes mellitus：a meta–analysis.Diabetes Care[J].2011，34（1）：223-229.

[16] May LE，Suminski RR，Linklater ER，et al.Exercise during pregnancy：the role of obstetric providers[J].2013，113（8）：612-619.

[17] 黃蕊.護理干預對糖尿病患者飲食控制依從性的影響[J].中西醫結合心血管病雜志，2014，2（15）：158-160.

（收稿日期：2017-04-10）