他汀類藥物的“神通”

施仲偉

現代醫學已經證實，以低密度脂蛋白膽固醇增高為主要表現的高膽固醇血癥是動脈粥樣硬化性心血管疾病，包括缺血性腦卒中，外周動脈疾病，冠心病引起的心絞痛、心肌梗死等病癥的重要危險因素，因此降低低密度脂蛋白膽固醇值已成為治療的基本共識，而能有效降低這個危險因素的就是大名鼎鼎的他汀類藥物（以下簡稱他汀）。

他汀使用，抓住預防關鍵期

一級預防——將心腦血管事件扼殺在“搖籃”里

還未發生過心腦血管危險事件，但已合并有高血壓、高血脂、糖尿病或是有吸煙、肥胖和家族史的高危人群，建議提前開始服用他汀，以預防危險事件的發生。這聽起來似乎和老百姓傳統的觀念相悖，既然沒病，為何吃藥？

醫學上把“需要進行他汀一級預防”的對象稱為“高危人群”，對高危人群來說，危險因素的個數越多，發生心腦血管事件的可能性就越大，情況越是高危，服用他汀獲益的概率也就越大，即越早治療越好，這個結論在動物實驗方面已經得到了證實。科學家人為地在實驗鼠體內創造或是去除某些致病基因，讓一些老鼠在出生時就具有很高的膽固醇，且在短時間內生成斑塊，堵住血管；而另一些老鼠直到其生命終結，膽固醇依舊維持在很低的水平，這些老鼠極少發生心腦血管事件。這就說明如果從出生就開始有意識地控制血脂水平，那么其動脈幾乎一輩子都可能不出現問題。據統計，如果一個人在40歲以后從生活和藥物方面開始進行干預，那么他余生得心腦血管疾病的可能性就降低30%；如果從出生就開始干預，那么此概率要相應降低60%，因此使用他汀的時間越早，越有好處，尤其針對高危人群。

二級預防——雙管齊下，殊途同歸

二級預防是針對已經發生過心腦血管危險事件的人群，為避免再次發生此類事件而進行的各種干預。在此方面，他汀亦有兩大貢獻。

他汀讓“受體警察”工作更高效 肝臟表面有一種物質，叫做“低密度脂蛋白膽固醇受體”。當低密度脂蛋白在血液中循環，經過肝臟時，此受體有一種自動識別血液中膽固醇的能力，一旦發現血液中膽固醇過高，就會主動出擊，把“壞膽固醇”抓起來帶進肝臟，押送到肝臟的溶酶體里。溶酶體就像一個可怕的“地獄”，將“壞分子”毫不留情地溶解擊潰。任務完成后，低密度脂蛋白膽固醇受體這個“盡職的警察”則返回肝臟，繼續保衛，繼續抓捕，一旦發現壞的膽固醇就再次抓進監獄，讓其“粉身碎骨”，循環往復，樂此不疲，這個“好警察”也因此被授予“清道夫”的美譽。

他汀能抑制肝臟自身的膽固醇合成，使肝臟內的膽固醇濃度降低。濃度降低會刺激“受體警察”，讓這個“警察”的功力更強，工作效率更高，不斷把更多的壞膽固醇抓到肝臟細胞里，讓溶酶體來懲罰“壞分子”，以此降低血液中的膽固醇水平，減少對動脈壁的損害，也減少了斑塊的生成。

他汀讓斑塊更穩定 膽固醇沉積在血管壁后形成的斑塊，受到外力作用可能會破裂，斑塊一破裂，血管被堵住，若造成堵塞區域心臟組織的血液供應急劇減少或中斷，就會發生嚴重后果。一個發炎的斑塊相較沒有發炎的斑塊，破裂發生的概率更高，他汀的第二大貢獻便是減輕細胞里的炎癥，使斑塊趨向穩定，不易破裂。

他汀還可以使“動脈粥樣”這一部分爛糟糟的斑塊內成分轉變成固體，這個形成固體的過程，在醫學上稱之為“鈣化”，他汀有使“爛稀粥”變“凝固體”的作用，也能使斑塊趨向穩定。總而言之，不管是減少炎癥，還是使其鈣化，或其他更多機制都能幫助減少發生心腦血管危險事件。

血脂降不下來，別怪他汀

醫學上常用強度來分類他汀，如高強度的瑞舒伐他汀、阿托伐他汀等，中等強度的辛伐他汀以及某些弱效他汀，目前弱效他汀已經逐漸被淘汰。

很多患者訴說血膽固醇降不下來，認為是藥物強度不夠，所用劑量不到位，強行讓他汀“背了黑鍋”。其實這很大程度上是由于患者自身依從性較差，沒有好好服用，三天打魚兩天曬網，這樣即使是再好的藥物也無濟于事。另外，服用他汀的同時，必須加強飲食控制、體育鍛煉和戒煙、減肥，才能事半功倍。

如果在正常服藥的情況下，血脂還是難以降低，可以選擇調大劑量、換用高強度的他汀或聯合用藥來增強效果，目前還有很多新藥在海外上市。但不管怎樣，自我生活干預和按時服藥才是重中之重。

（作者每周四上午有專家門診）