微小血管“故障”，心臟也難受

符德玉

劉先生近半年工作緊張，勞累后胸悶胸痛，心電圖提示缺血改變，3個月前做了冠脈造影提示冠脈硬化，沒有明顯狹窄，可他還是胸悶胸痛。后來醫生建議其調整工作節奏，并加用中藥治療，病情漸漸得到緩解。

像劉先生這樣有臨床癥狀，心電圖有變化，但血管造影不用放支架的患者，有相當一部分是冠脈微循環障礙，即大血管沒有明顯狹窄，只是小血管出了些“故障”。這種情況因何而起呢？

冠脈微循環障礙引發胸悶胸痛

冠脈微循環是指由直徑小于200微米的微血管，包括微動脈、毛細血管和微靜脈組成的微循環系統。微動脈管壁含有平滑肌細胞，在神經和體液因子調節下發生舒張和收縮活動。微循環網是冠狀動脈主要的阻力血管床和心肌代謝場所。微循環發生障礙后，血流緩慢、血流不暢、血脈瘀阻，這是導致臨床患者胸悶、胸痛的重要因素。而且，冠脈微血管功能障礙也是冠心病發病的原因之一。一旦心臟發生微循環障礙，可以引起心肌供血不足，產生胸悶、心慌、心絞痛等癥狀，得到了越來越多心血管醫師的重視，而其部分癥狀與中醫的血瘀證相契合。

冠脈微循環障礙檢測方法

侵入性檢查 包括檢測冠脈血流儲備（CFR，異常可以作為微循環障礙的診斷）、冠脈內超聲多普勒（ICD）、各種稀釋技術和微循環阻力指數（稀釋技術利用冠狀動脈和冠狀靜脈竇竇內的溫度梯度估算血流，是近年來用于評價微循環的新參數）。

非侵入性檢查 包括經胸多普勒超聲心動圖（TTDE）、心肌超聲造影顯像（MCE）、正電子發生斷層掃描（PET）、心臟磁共振、CT測得的冠脈血流儲備。

中醫辨證，中藥來治

有冠狀動脈硬化者，在西藥的使用方面常用的有硝酸酯類、他汀類、血管緊張素轉化酶抑制劑、β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑，它們可以緩解血管狹窄的冠心病心絞痛癥狀，改善患者預后，但在改善微循環障礙方面并不具有顯著療效。

中醫藥在改善微循環障礙方面取得了一定的成績，為非阻塞性冠心病的治療提供了有效的方法。“冠心病屬中醫胸痹范疇，臨床特征為胸悶痛，甚則胸痛徹背，短氣、喘息，不得臥”。其病位置在心，但與脾腎有關，屬本虛標實，本虛為陰陽氣血的虧虛，標實為陰寒、痰濁、血瘀交互為患。氣滯血瘀、氣血兩虛、痰濕中阻、寒凝血滯、胸陽不振，故胸痹悶痛，治法多選活血化瘀、益氣活血、溫陽祛痰等方法。例如，可用瓜蔞薤白湯系列方、蘇合香丸、血府逐瘀湯、補陽還五湯等。通過活血化瘀、益氣通絡、溫陽泄濁起到改善微循環的作用，從而改善臨床癥狀和預后，提高患者的生活質量。

還有一些治療冠心病的中成藥品，麝香通心滴丸、丹參片、銀杏葉制劑等，都對改善微循環障礙有較好的療效。許多藥物和方劑已經有上千年的使用歷史，并通過近代研究，證明了這些藥品的作用機制和良好療效。

（作者每周一下午在青海路分院有特需門診，周三上午在甘河路總院有專家門診，周三下午在甘河路總院有特需門診）