提高醫學生臨床實踐能力的教學模式探討

馬晶茹+金霞+張笑南

目的：探討提高醫學生臨床實踐能力的切實有效的教學模式。方法：分析目前我國高等醫學院校在臨床實踐能力培養過程中存在的問題，通過調整教學計劃，量化臨床操作的內容和指標，強化指導作用，規范臨床科室的教學和管理，運用現代化的教學手段等，有效培養學生臨床實踐能力。結果：改變教學模式、改革臨床實踐能力教學方法和考核評價方法是提高醫學生臨床實踐能力培養的有效途徑。結論：通過以上臨床實踐能力的教學模式，可有效地提升醫學生在臨床工作中的實踐能力。

醫學生臨床實踐能力教學模式臨床醫學是一門實踐性非常強的科學，臨床實踐能力及臨床思維能力是臨床醫生在工作中應該具備的基本能力和素質，也是有效評估醫學生培養質量的關鍵指標。因此，培養高素質、高質量的臨床醫學人才是我國21世紀高等醫學教育的核心所在。醫學院校臨床教學階段，要抓住提高臨床實踐能力這一主線，同時進一步強化醫學生醫德素養的提高，理論與實際相結合，深化教學改革，培養醫學生的創新能力與實際工作能力。

一、目前醫學教學模式存在的問題

1.醫學教學中仍然重理論輕實踐

目前，醫學院校在低年級的醫學教學中缺乏早期接觸臨床、了解臨床的機會；在傳授基礎理論知識時，教師往往單純講解理論，忽視了臨床實踐能力的培養。缺乏對醫學生臨床思維的培養和對基本技能的反復訓練，理論知識和臨床實踐培養之間缺少必要的聯系。近年來，由于高等院校擴招，醫學生數量不斷增加，使教學資源相對不足，而患者自我保護，維權意識的提高，造成醫學生臨床實踐的機會不斷減少，動手能力下降。因此，在臨床實際操作中，大多數學生只會動口，不會動手，只會背操作步驟，不會動手實際操作。

2.臨床教學缺乏人文素養培養

我們所強調的臨床實踐能力的培養，實際上不僅僅是提高臨床操作技能，更重要的是要培養醫學生的人文素養，也就是醫生自身的職業價值、醫德倫理、醫患溝通技巧等。醫學不只是自然科學或技術，也包含著豐富的人文社會科學因素。醫學教育也應該具有實踐性和社會性。目前的臨床實踐能力培養過多的強調了臨床操作技術，而忽視了醫學生人文素養的培養。我們的醫學生絕大多數來源于高中畢業生，缺乏語言表達能力和人際溝通能力。現有的教學模式對這方面的培養重視程度不足，對醫學生的溝通能力及人文素養的培養和訓練非常有限，對現在我國復雜的醫患關系給醫學生帶來的困擾缺乏指導，從而使醫學生很難樹立正確的和積極的職業價值觀。

3.師資培養制度仍不夠完善

傳統教學模式存在很多不足。理論課教學以集體上課的形式進行，過多重視理論的傳授。臨床實習及臨床見習等教學一般均以教師為中心，缺少對學生的互動性及啟發性教學。另外，醫學教師培養制度尚不完善。大多數醫學院校的臨床教師同時擔任著臨床醫療及科研工作，使他們在教學方面的精力有限，積極性不高。臨床醫生的繼續教育仍然是醫學專業知識為主，很少涉及到醫學教育方面的內容。臨床教學缺少方法，教師的人文素養也需進一步提高。

4.醫學生的臨床能力考核方式欠缺

臨床實踐能力的培養仍缺乏有效的考核評價方法，缺乏考核評價內容、形式和主體的多元化。醫學生實踐操作及溝通能力的考核缺少量化評價的標準，造成醫學生對臨床實踐能力的培養不夠重視。

二、提高醫學生臨床實踐能力的模式探討

1.建立“全程臨床實踐能力培養”教學模式

醫學生的臨床教學應早期接觸臨床，反復接觸臨床，在臨床醫學生培養的各個階段，采用“課外實踐結合課內教學、模擬教學結合床邊教學、學生獨立學習結合教師指導”等教學方法，將理論教學與實踐能力和人文素質培養結合起來，早期開始，同時進行。在醫學生低年級的基礎課程學習階段就增加早期臨床接觸，在高年級臨床課程階段及實習階段增加PBL教學和標準化患者教學。在整個醫學教學中改變以教師演示為主的教學模式，給學生充分思考、操作和創新的機會，以主動探索式的實踐教學代替被動接受的教學，將醫學實踐教學模式改變為以學生為主體的教學模式，鼓勵學生積極參與，主動思考。畢業時進行床邊實踐操作考核和臨床思維及人文素質方面的全面評價。

（1）低年級臨床接觸。從醫學生入學第一年即開始接觸臨床患者，在進行課堂理論授課的同時就進入臨床，進行臨床工作體驗，教師不僅負責理論知識的講解，還要進行醫患溝通交流等形式的教學，使剛剛接觸醫學的學生們對疾病、醫學以及醫生有初步認識。通過與臨床醫生和患者的交流，使學生建立早期的醫學價值觀和臨床思維基礎。

（2）見習期的專業課程實訓。在學習部分臨床課程后，醫學生進入臨床見習階段，這一階段以理論授課和實際操作相結合，采取學生之間反復互相練習的方式多進行臨床查體操作，并且利用醫學模擬人進行異常體征的查體體驗及外科學手術操作的培訓。學習臨床課程時，通過床邊接觸病人， 在臨床教師的指導下進行病史采集書寫，培訓查體操作，結合理論課授課內容，使學生融會貫通，培養學生的臨床思維。在此階段開展PBL教學，鼓勵學生獨立思考，提高學生對臨床實踐的興趣，培養學生主動發現問題、認識問題，并且解決問題的能力，同時反復提高模擬人教學，提高學生實踐技術。

（3）臨床實習注重床邊實踐。醫學生在進入臨床實習之前先進行臨床操作技能的復習訓練及醫患溝通的培訓，培訓測試合格的學生才可以開始臨床生產實習。臨床實習除了讓學生進一步學習和認識疾病的診療、書寫病例以外，應該更重視培養學生的臨床思維和醫患溝通能力的訓練，給學生充分思考的機會，臨床科室在進行臨床講座、教學查房、病例討論等教學時，選擇常見病例進行臨床思維的建立與培養。實習結束后，采用模擬人及標準化病人對學生的臨床思維能力、臨床實踐操作能力、人文素養能力進行系統的評估。

2.多種教學方法相結合

現代醫學生的教學，不僅要進行啟發式教學和創造性教學，還要通過新的教學方式培養學生的自學，從而提高醫學生的臨床診療和溝通能力，我們必須結合實際，多途徑，多方式地采取手段來促進醫學教學水平的提高。

（1）PBL教學法，PBL教學法是一種全新的“以學生為主體、以問題為中心”的學習法。1969年，由美國神經病學教授 Barrows首創，經過不斷的發展和完善，PBL教學已經在醫學教學領域中廣泛應用。是十分科學的、有效的教學方法。這種教學方法是讓學生自己設計問題，再通過查資料、尋找答案，找到解決問題的最好的方法，教師不只是給學生灌輸知識，而是跟學生一起發現問題，解決問題，在這個過程中，學生不但獲得了書本上的知識，也培養了臨床思維能力。臨床實習結合PBL教學，將學生的醫學縱向思維轉變成臨床橫向思維。學生的學習積極性被激發出來，學習熱情明星提高，學生成了課堂的“主人”，學生的創造性和主觀能動性得到了充分發揮，教學效果有了明顯提高。通過已有的教學實踐看到，PBL教學在醫學教學中的應用是十分成功的，學生對理論知識的掌握與傳統教學方法比較并沒有明顯差別，而學生的臨床實踐能力與臨床思維卻比原有的教學方法有明顯增強。

（2）在臨床教學中的充分利用標準化患者（SP）教學。標準化患者（standardized patient，SP）又稱模擬患者或患者指導者，是不從事醫技工作的正常人或患者，經培訓后，可以扮演患者并能夠作為評估者和教師。目前，患者及家屬的自我保護及維權意識逐漸增強，醫患糾紛也不斷增多，醫學生進行診療操作的機會越來越少，對臨床實踐能力的培養產生了很大的影響。應用模擬病人，學生可以對其進行病史的詢問和查體，對疾病做出初步的診斷，并依據診斷做出輔助檢查建議及提出治療方案，最后由教師進行指導和更正。 這樣，學生們可以進行一次全程為患者診治的過程，提出自己的診治方案，臨床思維得到極大的鍛煉。這種教學模式，培養了學生的臨床實踐能力和臨床思維能力，對于學生從課堂走進臨床有很大的幫助。同時使學生盡早得到了規范的問診技巧和問診內容的訓練，也鍛煉了學生的醫患溝通能力，使學生能夠早期建立起以患者為中心的臨床思維方式，得到了理想的教學效果。 標準化患者作為教學的評估者，可以對學生的臨床知識掌握情況進行客觀公正的評估和指導，這是傳統教學方法不可比擬的，另外，標準化患者還能夠避免醫學教學中涉及到的倫理道德等問題，更適合臨床實踐教學的要求。

3.改革臨床評估考試制度

建立合理的、科學的臨床評估考試制度，形成一套臨床學習全過程的評價體系。評估考核的內容既要包括臨床理論知識，也要包括臨床基本技能以及醫學人文素養。最終的畢業成績包括平時考試成績、期末考試成績及各個臨床科室的出科科室成績。考試的方法應有客觀的臨床考試及床邊臨床溝通交流能力的考試，和對標準化患者的綜合分析并提出診治方案的考試。同時結合學生自評及學生互評，給出學生臨床實踐能力的綜合評價。在整個考評過程中，統一標準，嚴格要求，加大醫患溝通能力和醫學人文素質在考試中所占的份額，并全程進行評估與考核。

4.提高教師臨床教學能力，加強對教師的督導管理

（1）教師的臨床教學能力對醫學生的培養效果有極大的影響，因此提高臨床教師的教學水平至關重要。臨床教學醫院應積極提高臨床教師的教學意識，并對教師反復進行臨床教學方法和技巧以及醫患溝通交流方面的培訓，逐步提升教師的臨床教學能力。通過組織臨床教師的實踐技能交流和競賽，提高教師的臨床操作技術的熟練程度和規范化程度，對于實踐技能及教學技能突出的教師給予充分的鼓勵和支持。此外，臨床教學中責任細化，每個科室設立專門的教學負責崗位，指導及配合科室的教學工作，確保帶教質量。將臨床教師的教學工作納入臨床工作的考評體系中，進行定期質控。同時，在學生的每輪實習結束后，學生對指導教師進行理論基礎、實踐技能和溝通能力等多方面的綜合評價，對教學中的不足給予及時的反饋和糾正，使教學質量不斷提高。

（2）建立健全教學督導機制。在臨床實踐能力教學過程中，應用專門的督導人員對臨床實踐教學的效果進行檢查，定期反饋臨床教學中的問題，監督臨床教師及時改正。同時建立由學生組成的教學督促小組，將學生在學習中的需求及時反饋給教師，也對教學過程中的問題進行反饋、給出合理建議等。與此同時，不定期的進行各個階段臨床實踐能力的檢查與評價，全面提高醫學生臨床實踐能力和人文素養的教學質量。

參考文獻：

[1]劉成玉，王元松.全國高等醫學院校大學生臨床技能競賽的利弊分析與建議[J].中華診斷學電子雜志，2013，（01）：55.

[2]劉成玉，魏武.診斷學[M].北京：人民衛生出版社，2013.

[3]劉成玉，李云芳，王元松.醫學生醫患溝通能力的調查分析與培養措施探討[J].中華醫學教育探索雜志，2012，（03）：329-332.

[4]劉成玉，王元松.全國高等醫學院校大學生臨床技能競賽的利弊分析與建議[J].中華診斷學電子雜志，2013，（01）：55.

[5]黃蕾，蔡巧玲，褚旭霞.醫學生全程臨床能力培養的探索和實踐[J].中國高等醫學教育，2013，（05）：81-82.

[6]楊海燕.醫學生臨床實踐能力培養的探討[J].現代醫院，2010，（04）：139-140.

[7]騰淑文.PBL教學法在醫學生臨床實習中的應用與實踐[J].繼續醫學教育，2011，（01）：59-61.

[8]梁宏軍，吳多芬，李曉輝.以問題為基礎教學模式在內外科學消化系統疾病整合教學中的應用[J].中華醫學教育雜志，2006，（03）：68-69.

[9]邵曉秋，張星虎，張寧.王擁軍醫學生作為標準化患者在神經科臨床教學中的應用[J].中國卒中雜志，2012，（10）：822-824.

本文系沈陽市教育科學“十二五”規劃2015年度立項課題。