胃癌手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果評(píng)價(jià)

易春蓉++匡雪春

[摘要] 目的 評(píng)估胃癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)分析，探討腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)胃癌術(shù)后患者的效果。 方法 選取2015年12月～2016年12月在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院住院的胃癌手術(shù)患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組各50例。應(yīng)用NRS2002對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。對(duì)照組給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，干預(yù)組給予腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。 結(jié)果 胃癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002評(píng)分≥3分，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)支持后，干預(yù)組患者血清總蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白、血紅蛋白、免疫球蛋白及體重指數(shù)等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。干預(yù)組共出現(xiàn)6例并發(fā)癥，對(duì)照組共出現(xiàn)15例并發(fā)癥，干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。與對(duì)照組比較，干預(yù)組肛門(mén)排氣時(shí)間較早，住院時(shí)間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。干預(yù)組KPS評(píng)分較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 胃癌患者術(shù)后存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，給予腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院天數(shù)，改善患者的功能狀態(tài)。

[關(guān)鍵詞] 胃癌；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腸外營(yíng)養(yǎng)

[中圖分類號(hào)] R735.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）07（b）-0109-04

Nutritional risk screening and effect evaluation of enteral nutrition and parenteral nutrition in postoperative patients with gastric cancer

YI Chunrong KUANG Xuechun

Department of Geriatric Surgical， Xiangya Hospital of Central South University， Hu'nan Province， Changsha 410008， China

[Abstract] Objective To screen nutritional risk and evaluate the effect of enteral nutrition and parenteral nutrition in postoperative patients with gastric cancer. Methods From December 2015 to December 2016， in Xiangya Hospital of Central South University， 100 patients with gastric cancer were divided into intervention group and control group， with 50 in each group. NRS2002 was used for screening nutritional risk. The control group was given total parenteral nutrition， the intervention group was given enteral nutrition and parenteral nutrition. Results Patients with gastric cancer had nutritional risk， NRS2002≥3 scores. After intervention， serum total protein， serum albumin， hemoglobin， immunoglobulin and BMI in the intervention group were better than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidence of complications in the intervention group （6 cases） was significantly lower than the control group （15 cases）， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The time of anal exhaust and hospitalization time in the intervention group were shorter than those of control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The KPS of the intervention group was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Patients with gastric cancer had nutritional risk after operation. Enteral and parenteral nutrition can improve the nutritional status， reduce postoperative complications， and shorten the length of hospital stay， and improve the functional status of patients with gastric cancer.

[Key words] Gastric cancer； Nutritional risk； Enteral nutrition； Parenteral nutrition

胃癌是目前最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，我國(guó)屬于胃癌的高發(fā)國(guó)家，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)[1]。胃癌患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率15%～55%[2]，而且術(shù)后分解代謝增加，飲食攝入減少，胃腸功能未恢復(fù)，營(yíng)養(yǎng)不良繼而加重，導(dǎo)致機(jī)體低蛋白血癥，免疫力下降，致患者術(shù)后恢復(fù)延遲，并發(fā)癥的發(fā)生率增加，使住院天數(shù)延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加[1-2]。營(yíng)養(yǎng)支持可預(yù)防和改善營(yíng)養(yǎng)不良，同時(shí)增強(qiáng)抵抗力及耐受性，促進(jìn)患者康復(fù)[1]。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)存的或潛在的影響人體營(yíng)養(yǎng)狀況的各種因素，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的因素[3]。研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤患者具有比較好的營(yíng)養(yǎng)狀況，沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，其總體生存率要明顯高于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差或者有明顯營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者[3]。營(yíng)養(yǎng)支持治療已成為胃癌治療的必要方案，因此，胃癌患者治療時(shí)，進(jìn)行綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)及干預(yù)顯得尤為重要。為此，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）為胃癌術(shù)后患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，給予有效合理的腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持，以促進(jìn)患者的康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月～2016年12月在我院住院的胃癌手術(shù)患者100例為研究對(duì)象。其中，男63例，女37例；年齡45～76歲，平均（56.8±8.1）歲。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組各50例。兩組患者性別、年齡、臨床分期及KPS評(píng)分等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理檢查確診為胃癌且施行外科手術(shù)治療者；②年齡在18～79歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②有精神異常史；③合并其他惡性腫瘤或其他嚴(yán)重威脅生命疾病者；④有溝通障礙者。

1.2 方法

1.2.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法 患者入院后應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查簡(jiǎn)表即NRS2002（Nutritional Risk Screening 2002）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，其內(nèi)容包括疾病嚴(yán)重程度評(píng)分（0～3分）、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分（0～3分）及年齡評(píng)分（0～1分），總分為0～7分，根據(jù)Kondrup 等[4]的研究及歐洲營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)的指南，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥3分為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果制訂個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持治療方案[5]。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)支持方法 對(duì)照組術(shù)后24 h內(nèi)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，將葡萄糖、20%脂肪乳、氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素等營(yíng)養(yǎng)成分配制成“全合一”營(yíng)養(yǎng)液，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管24 h由輸液泵勻速輸入。干預(yù)組聯(lián)合腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持方法[6-8]，術(shù)中留置鼻空腸置管，患者術(shù)后12 h經(jīng)鼻空腸管注入500 mL葡萄糖氯化鈉溶液，患者無(wú)嘔吐、腹脹、腹痛及腹瀉時(shí)，即開(kāi)始進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)制劑選擇瑞素，溫度保持在39～42℃，遵循“濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快”的原則給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，熱量不足者由腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，腸外營(yíng)養(yǎng)支持方法與對(duì)照組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) 兩組患者于術(shù)前1 d和術(shù)后第14天早晨空腹抽血檢測(cè)血清總蛋白（TP）、血清白蛋白（Alb）、血清前白蛋白（PA）、血紅蛋白（Hb）、免疫球蛋白（IgG）等；即早晨空腹采靜脈血，分離血清，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀采用連續(xù)監(jiān)測(cè)法測(cè)定TP和ALB；采用速率散射比濁法測(cè)定PA，應(yīng)用自動(dòng)全血細(xì)胞分析儀，用比色法測(cè)定Hb；應(yīng)用ELISA 試劑盒測(cè)定IgG。稱體重，量身高，計(jì)算體重指數(shù)（BMI）。

1.3.2 臨床指標(biāo) 嚴(yán)密觀察病情，觀察患者是否出現(xiàn)腹部感染、切口感染、腸瘺、肺部感染以及腸梗阻等并發(fā)癥；記錄患者肛門(mén)排氣的時(shí)間；比較兩組患者的住院時(shí)間；應(yīng)用Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行KPS評(píng)分[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果

干預(yù)組、對(duì)照組術(shù)后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002評(píng)分分別為（4.3±1.1）、（4.4±1.2）分，均≥3分，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；兩組營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

2.2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)支持前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

營(yíng)養(yǎng)支持前，兩組患者各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。營(yíng)養(yǎng)支持后，干預(yù)組患者各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥及臨床結(jié)局比較

干預(yù)組共出現(xiàn)6例并發(fā)癥，對(duì)照組共出現(xiàn)15例并發(fā)癥，干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。與對(duì)照組相比，干預(yù)組肛門(mén)排氣時(shí)間較早，住院時(shí)間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。干預(yù)組KPS評(píng)分較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 胃癌患者術(shù)后存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)

本研究對(duì)胃癌患者術(shù)后進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查發(fā)現(xiàn)，其N(xiāo)RS2002評(píng)分均≥3分，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。這說(shuō)明胃癌患者術(shù)后普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良，其可能的原因[3，6]：胃癌患者新陳代謝旺盛會(huì)使其消耗大量能量，機(jī)體逐漸消瘦；癌組織影響胃壁的機(jī)械運(yùn)動(dòng)及其消化功能，會(huì)使患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收及利用率明顯降低；胃癌患者常常因食欲不振、厭食及不適影響食物的攝入；胃癌術(shù)后由于胃部被切除，限制營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入；手術(shù)本身是一種很大的創(chuàng)傷，又可進(jìn)一步加重患者的消耗，因此，胃癌患者營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)比其他惡性腫瘤更為突出，往往容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力降低，不利于疾病的恢復(fù)。有研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤患者具有比較好的營(yíng)養(yǎng)狀況，沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，其總體生存率要明顯高于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差或者有明顯營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者[3]。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查已被廣泛應(yīng)用于胃癌患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，營(yíng)養(yǎng)支持方案已成為胃癌患者重要的治療手段，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂具體的、個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持方案，以促進(jìn)疾病早日康復(fù)。吳小麗等[7]對(duì)胃癌患者應(yīng)用NRS2002篩查工具進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)80.8%的患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，與本研究結(jié)論相似。

3.2 腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持能夠改善胃癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況

胃癌患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，而營(yíng)養(yǎng)不良將嚴(yán)重影響患者術(shù)后的恢復(fù)，因此，積極有效的營(yíng)養(yǎng)支持可以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)支持后，干預(yù)組患者TP、Alb、PA、Hb、IgG及BMI值等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。這說(shuō)明腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案能有效改善胃癌患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀況。董偉[10]的研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展期胃癌術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持能夠明顯提高TP、ALB、PA、Hb等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的水平，本研究與之干預(yù)效果相一致。研究發(fā)現(xiàn)，胃癌患者術(shù)后胃腸道功能在6～12 h即開(kāi)始恢復(fù)，早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全有效，即可促進(jìn)胃腸道功能更快恢復(fù)，又能有效改善患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)以及免疫相關(guān)指標(biāo)[5，7，11-15]。這是因?yàn)槟c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為患者提供部分營(yíng)養(yǎng)，不足部分由腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)互為補(bǔ)充，充分發(fā)揮其營(yíng)養(yǎng)作用和治療作用，明顯改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。Meta分析發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能使血清白蛋白恢復(fù)更快，其原因是營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門(mén)靜脈系統(tǒng)吸收輸送至肝臟，使代謝更加符合生理，有利于肝臟合成蛋白質(zhì)[16-17]。

3.3 腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持能夠減少胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥，改善患者功能狀態(tài)

有文獻(xiàn)報(bào)道患者營(yíng)養(yǎng)狀況與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，營(yíng)養(yǎng)不良可能增加患者術(shù)后并發(fā)癥的概率[18-19]。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持能促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間[10，12，15]。在本研究中，干預(yù)組共出現(xiàn)6例并發(fā)癥，對(duì)照組共出現(xiàn)15例并發(fā)癥，干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組；與對(duì)照組相比，干預(yù)組肛門(mén)排氣時(shí)間較早，住院時(shí)間較短。由此可見(jiàn)，腸內(nèi)腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)能減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，因此，其肛門(mén)排氣時(shí)間早，住院時(shí)間短。Meta分析也顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠減少并發(fā)癥，肛門(mén)排氣時(shí)間早，住院時(shí)間短[16]。其可能的原因[10，16]：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合人體的生理特點(diǎn)，維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，有利于防止腸道細(xì)菌易位和內(nèi)毒素吸收所致的腸源性感染，本研究中干預(yù)組的感染例數(shù)少于對(duì)照組；營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)對(duì)胃腸道的刺激有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA，刺激胃酸及胃蛋白酶的分泌，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，本研究中干預(yù)組肛門(mén)排氣時(shí)間早；激活腸道神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，促進(jìn)腸道激素合成和釋放，促進(jìn)胃腸黏膜生長(zhǎng)，從而保持腸道及機(jī)體免疫功能正常，使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組KPS評(píng)分較對(duì)照組高（P < 0.05），這說(shuō)明腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持能夠提高患者的KPS評(píng)分，改善患者的功能狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持不僅能夠改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，還能改善患者的功能狀態(tài)，Kamofiky功能狀態(tài)評(píng)分明顯增高，這是由于患者的營(yíng)養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)，患者的免疫力增強(qiáng)，其身體慢慢恢復(fù)正常，因此，其身體功能隨著增強(qiáng)[20-22]。

綜上所述，胃癌患者術(shù)后存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要及時(shí)評(píng)估，早期給予腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持，能夠改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，改善患者的功能狀態(tài)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-04-12 本文編輯：蘇 暢）