社區衛生服務中心門診處方不合理用藥調查分析

譚秀芳

北京市西城區婦幼保健院藥劑科，北京 100054

社區衛生服務中心門診處方不合理用藥調查分析

譚秀芳

北京市西城區婦幼保健院藥劑科，北京 100054

目的對該社區衛生服務中心門診處方中常見的不合理用藥情況進行統計分析，提高和規范臨床合理用藥。方法 隨機抽查該社區服務中心2015年1—12月的門診處方共計7 200張，并且對處方中不合理用藥情況進行統計分析。結果 點評不合理處方876張，占抽查處方總數的12.17%。處方中常見的不合理用藥主要有：遴選藥品不適宜、用法用量不適宜（給藥途徑不合理、給藥時間無備注或備注錯誤、給藥劑量不合理）、開具處方未書寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的（診斷與用藥不相符）、醫師未按抗菌藥物臨床應用管理規定使用抗菌藥物處方的、有配伍禁忌或者不良相互作用的、重復給藥的。各種不合理用藥中重復給藥所占的比例最高，占31.10%，其次是開具處方未書寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的（診斷與用藥不相符）和醫師未按抗菌藥物臨床應用管理規定使用抗菌藥物處方的，分別占17.47%、13.24%。結論 社區衛生服務中心門診處方不合理用藥中重復給藥所占的比例最高，社區基層醫療管理者應當了解并找出原因，加強合理用藥觀念，確保患者的用藥安全。

社區門診處方；不合理用藥；處方點評分析

為了更好的落實國家基本用藥制度，確保社區基本藥物的合理使用，以滿足廣大患者基本用藥需求。如何合理使用基本藥物，除醫師要認真學習提高合理用藥水平外，藥劑科在這方面可以起到重要作用。社區衛生服務機構是以社區、家庭和居民為服務對象，提供預防、醫療服務、康復和健康促進等服務[1]。隨著中國的醫藥的發展，社區基層醫生數量的增加，臨床常用藥物種類的增加，臨床中的處方用藥越來越復雜，多種藥物共同使用的現象也在逐漸增加，同時濫用藥物、藥物使用不合理的現象也在逐漸增加。為了解該社區門診使用藥物不合理的情況，現選取該社區服務中心2015年1—12月的門診處方7 200張，并將處方進行統計與分析，現將總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該社區服務中心2015年1—12月的門診處方，采用隨機抽樣的方法，隨機查取12個月中每個月的600張門診處方，共計7 200張處方。

1.2 方法

用藥合理性評價依據來源于《新編藥物學》（第17版）[2]《國家基本藥物處方集》（2012 版）[3]等書籍，以及藥品說明書、《抗菌藥物臨床應用指導原則》[4]《中成藥臨床應用指導原則》[5]。對該社區門診處方中存在的不合理用藥進行了統計，包含用藥不合理類型及張數。并對其進行評價與分析。

2 結果

在抽查的7 200份處方中，有876張處方用藥不合理，不合理用藥處方占抽查的處方總數的12.17%。其中常見的不合理用藥類型主要有：遴選藥品不適宜、用法用量不適宜（給藥途徑不合理、給藥時間無備注或備注錯誤、給藥劑量不合理）、開具處方未書寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的適應癥不適宜（診斷與用藥不相符）、醫師未按抗菌藥物臨床應用管理規定使用抗菌藥物處方的、有配伍禁忌或者不良相互作用的、重復給藥的。詳見表1。

表1 不合理用藥處方數

3 討論

由表1統計可知，該社區門診處方中的不合理用藥主要有8個方面，現將統計結果分析如下。

3.1 遴選藥品不適宜

該類處方有12張，結構比為1.37%。如診斷：上呼吸道感染，患者年齡15歲，處方中使用了左氧氟沙星片。左氧氟沙星禁用于18歲以下患者，該藥物會影響軟骨發育、性發育，所以在使用時需要注意18歲以下患者禁止使用。對于該類處方的數量不多，但是可能會導致未成年兒童的生長發育，應該引起足夠重視。基層醫生應當熟練掌握藥物的禁忌證，不要亂用藥物，藥劑人員應加強處方審核和干預。且該社區未設立兒科，對于兒科用藥應建議患者去設立兒科的機構就診，避免用藥錯誤的發生。

3.2 藥品劑型或給藥途徑不適宜

藥品劑型或給藥途徑不適宜的此類處方有96張，結構比為10.96%。如診斷：冠心病，處方中使用速效救心丸或硝酸甘油片，口服。此種給藥方式無法迅速達到治療作用，且藥物經消化道易遭到破壞，治療效果遠不及舌下含服。

3.3 給藥時間無備注（備注錯誤）

該類處方有84張，結構比為9.60%。醫師在處方時沒有備注使用時間，或者備注使用時間書寫錯誤。如：①宜清晨服用的藥物。例如高血壓藥物、利尿藥、強心藥等。人的血壓上午9:00-11:00、下午16:00-18:00時會達到峰值，因此像氨氯地平等抗高血壓藥物宜清晨和午飯后服用；②宜晚上使用的藥物。膽固醇的合成主要是在夜間，所以大部分用于降低膽固醇的藥物在夜晚服用效果最好；使用鈣制劑多于夜間服用，且在睡前服用最好，因為午夜到清晨之間人體的血清中鈣離子水平最低。③宜空腹使用的藥物。如阿奇霉素、羅紅霉素等抗生素容易受食物影響，吸收速率減慢，因此應空腹服用。④宜餐前服用的藥物。胃動力藥如多潘立酮片、莫沙必利片等胃藥應餐前30～60 min服用，具有增強胃腸道蠕動，促進胃中食物排空，協調食管、胃、幽門和十二指腸運動的功能，餐前30 min服用，待進食時，藥效恰好達到高峰，對惡心，嘔吐和食后悶脹等，均有良好的療效[6]。⑤如醫生開具左氧氟沙星片和地衣芽孢桿菌膠囊，未備注間隔3 h服藥，由于地衣芽孢桿菌為活菌，與抗菌藥物同時服用會大大降低其作用，同時開具處方，必須標注使用時間。基層醫生應當了解藥物的服用時間，從而增加藥物的療效，藥師發藥時應對患者進行用藥交代，確保患者正確合理用藥。

3.4 給藥劑量不合理

該類處方有53張，結構比為6.10%。如診斷：慢性胃炎，使用奧美拉唑腸溶膠囊20 mg/次，3次/d。奧美拉唑腸溶膠囊常用量為1～2次/d，如果過量可能會加重藥物的不良反應。如診斷：支氣管炎，處方中使用頭孢克洛緩釋片0.75 g/次，3次/d，頭孢克洛緩釋片成人用量0.375～0.750g/次，2次/d。增加給藥次數，給藥劑量過大，不僅可能增加不良發應，且降低患者服藥的依從性，加大了發生耐藥的風險。如苯磺酸氨氯地平片5 mg/次，2次/d。氨氯地平半衰期健康者為35 h，高血壓患者延長為50 h，老年人65 h，肝功能受損者60 h，應1次/d給藥，如不能很好控制血壓則應考慮聯合用藥，不宜增加給藥次數。

3.5 醫師未按抗菌藥物臨床應用管理規定使用抗菌藥物處方的

該類處方有116張，結構比為13.24%。如診斷：上呼吸道感染，處方中使用阿莫西林克拉維酸鉀片。上呼吸道感染并不能說明是細菌感染引起的，需要做血象檢查后，有明確感染指正才能應用抗菌藥物，直接使用抗菌藥物指征不明確。基層醫生應當加強合理使用抗菌藥物的理念，不要隨便使用抗菌藥物，這樣不僅會造成耐藥，還會造成患者的經濟負擔。

3.6 配伍禁忌或不良相互作用的

有配伍禁忌或者不良相互作用，該類處方有89張，結構比為10.16%。如診斷：支氣管炎，處方中使用左氧氟沙星片和茶堿緩釋片。左氧氟沙星抑制細胞色素P450酶，而茶堿緩釋片經該酶代謝，二者合用使茶堿代謝減慢、堆積，易引起茶堿中毒，應避免聯合使用。基層醫生應該掌握藥物的相互作用，謹慎聯合用藥。藥師應加強處方審核，提示醫師合理用藥。

3.7 適應證不適宜（診斷與用藥不相符）

該類處方有153張，結構比為17.47%。如診斷：感冒，處方中使用感冒清熱顆粒+復方雙花片。感冒清熱顆粒主要治療風寒感冒，復方雙花片主要治療風熱感冒，寒熱辨癥不清，可能加重感冒癥狀。如診斷：左膝外傷，處方中使用布洛芬緩釋膠囊。布洛芬緩釋膠囊主要治療關節痛、神經痛、肌肉痛、偏頭痛、頭痛、痛經、牙痛，而不適用于外傷疼痛。

3.8 重復給藥

該類處方有273張，結構比為31.10%。如診斷：高脂血癥，處方中同時使用辛伐他汀片+血脂康膠囊，血脂康的主要成分為紅曲，而紅曲中亦含有他汀類成分，兩種合用大大增加了不良反應發生的幾率。如診斷：冠心病，處方中同時使用復方丹參滴丸+腦心通膠囊+牛黃清心丸，3種中成藥均有活血化瘀的功效，該種藥物聯用作用重復，應當選擇1～2種藥物使用即可，過多使用加大出血等不良反應的風險。如診斷：扁挑體炎，處方中同時使用清熱解毒口服液+銀黃顆粒+藍芩口服液，3者均有清熱解毒的作用，重復使用功效主治相近的中成藥，不符合中成藥的聯合用藥原則。如診斷上呼吸道感染，處方同時使用酚麻美敏片（泰諾）+復方對乙酰氨基酚片(Ⅱ)（散利痛），兩藥均含有解熱鎮痛作用成分對乙酰氨基酚，聯合使用加大了給藥劑量，增加了腎毒性等不良反應發生的可能性。基層醫生在開具處方的時候應當根據中醫辨證論治來開具中成藥，不能不辨證就開中藥，也應當注意不要重復使用成分相同的藥物，這樣不僅會增加藥物副作用，還會增加患者的經濟負擔。特別是中西藥并用時，要注意是否含有相同成分藥品，避免重復用藥，給患者身體造成損傷

4 總結

在該次調查中，在各種不合理用藥中重復給藥所占的比例最高，占31.10%，其次是適應證不適宜（診斷與用藥不相符）和醫師未按抗菌藥物臨床應用管理規定使用抗菌藥物處方的，分別占17.47%、13.24%。而郭先鋒[7]的研究發現，不合理用藥中比例最高的為重復給藥，占47.39%，與該文具有一定的相似性。

綜上所述，在各種不合理用藥中重復給藥所占的比例最高，其次是適應證不適宜（診斷與用藥不相符）和醫師未按抗菌藥物臨床應用管理規定使用抗菌藥物處方的。這樣會使患者病情不能得到緩解，甚至加重。造成重復給藥、適應證不適宜（診斷與用藥不相符）和醫師未按抗菌藥物臨床應用管理規定使用抗菌藥物處方的原因，多是由于社區醫生、藥師專業水平有限，對于藥物的適應癥、功能主治掌握不夠，不能很好地使用藥物。衛生服務社區中心應當引起重視，要對社區醫生加強合理用藥相關知識的培訓，對社區常見病、多發疾病合理用藥的學習，對于使用中成藥，要加強全科醫生在中醫知識方面的學習，對于辨證論治應當加強學習，防止在使用中成藥的過程中出現濫用、用錯。藥師應該同樣加強學習、培訓，做好事后處方點評工作，并將結果進行公示，務必反饋給每一位醫師，減少不合理處方率。更應該做好事前處方干預工作，工作多匯總、多溝通、對臨床合理用藥進行有效監督，更好地為廣大患者提供醫療服務。

[1]肖和英.社區衛生服務中心門診處方不合理用藥調查分析[J].生物技術世界，2015（12）:263.

[2]陳新謙.新編藥物學[M].17版.北京:人民衛生出版社,2011.

[3]國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會.國家基本藥物處方集[M].2012年版.北京:人民衛生出版社,2013:8.

[4]衛生部,國家中醫藥管理局.總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛醫發[2004]285號.

[5]國家中醫藥管理局.中成藥臨床應用指導原則[S].國中醫藥醫政發，2010,30:20-22.

[6]車寧.常用幾類口服藥物的服用方法[J].首都醫藥,2004,7(4):36－38．

[7]郭先鋒.分析社區門診處方常見的不合理用藥[J].臨床醫藥文獻雜志,2015,2(2):1026－1030．

R969

A

1672-5654（2017）07（b）-0190-03

2017-04-17）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.20.190

譚秀芳（1971－），女，河北獻縣人，大專，主管藥師，研究方向：常見藥品合理使用。