從保險投訴看理賠給付糾紛

夏淑媛

理賠、給付糾紛占到了財產險保險合同糾紛投訴總量的75.74%，在人身險保險合同糾紛投訴總量中的占比達30.9%。

銷售誤導和理賠難一直是保險行業最頭疼的頑疾，也是影響保險行業聲譽最嚴重的兩個問題。尤其是理賠，“投保容易理賠難”是很多人對于保險行業的固有印象。保監會久下重拳整治而不絕，保險消費者的投訴中，無論是財險還是壽險，這兩項皆為最主要的投訴。

保監會發布的《2016保險消費者投訴報告》顯示，中國保監會及各地保監局接收的有效投訴事項中，涉及保險公司合同糾紛類投訴29651個，占投訴事項總量的91.40%;涉嫌保險公司違法違規類投訴2696個，占比8.31%;涉及中介機構合同糾紛類投訴75個，占比0.23%;涉嫌中介機構違法違規類投訴20個，占比0.06%。在所有投訴中，理賠、給付糾紛占到了財產險保險合同糾紛投訴總量的75.74%，在人身險保險合同糾紛投訴總量中的占比達30.9%。

財產險

消費者投訴事項涉及財產險的共有16403個，其中，保險公司合同糾紛類投訴15965個，涉嫌違法違規類投訴382個;保險中介合同糾紛類投訴51個，涉嫌違法違規類投訴5個。從投訴事項類型看，保險公司合同糾紛類投訴占比97.33%，投訴較多的仍然是理賠糾紛，理賠/給付糾紛12077個，占合同糾紛投訴總量的75.65%;承包糾紛2412件，退保糾紛828件，保全糾紛164件，其他糾紛484件，見圖1。其中，車險理賠糾紛10160個，占理賠糾紛的84.13%。投訴問題主要表現為：公司依據合同條款做出拒賠或免賠決定，但消費者不接受;雙方就維修方案、配件價格及工時價格產生爭議;理賠時效過長、理賠材料煩瑣、消費者感受差等。

人身險

消費者投訴事項涉及人身險的共有16039個。其中，保險公司合同糾紛類投訴13686個，涉嫌違法違規類投訴2314個;保險中介合同糾紛類投訴24個，涉嫌違法違規類投訴15個。從投訴事項類型看，保險公司合同糾紛類投訴中，承保糾紛5651個，占比41.29%，主要反映銷售人員對條款講解不清、未盡告知說明義務、對方明確拒絕仍撥打電話等問題。理賠/給付糾紛4230個，占比30.91%，見圖2。其中主要涉及疾病險、醫療險和意外險責任糾紛，消費者對保險公司以觀察期出險、帶病投保、不屬于理賠范圍、疾病或傷殘等級未達到賠付條件等理由拒賠有爭議。退保糾紛1943個，占比14.20%，主要是對退保條件、手續及退保金額的爭議。

在人身險涉嫌保險公司違法違規類投訴中，各類銷售違規2068個，占違法違規投訴總量的89.37%，其中涉嫌欺詐誤導2015個，主要表現在承諾高收益或不如實告知收益情況、以銀行理財、存款、基金等其他金融產品名義宣傳銷售保險產品、誘導投保人不如實告知健康狀況、不如實回答回訪問題、代客戶簽字、代抄寫風險提示語、以保單升級為由誘導消費者退保已有保單購買新保險等。

銷售渠道看，投訴較多的涉及個人代理7802件，占比48.64%;銀郵渠道3389件，占比21.13%。從險種看，投訴較多是分紅險5803件，占比36.18%;普通人壽保險4047件，占比25.23%;意外險2389件，占比14.89%。

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3月31日，安達中國發布了其于2016年四季度開展的代理人和經紀人調查結果。此次調查針對北、上、廣及江蘇等地的保險經紀人和代理人展開，其中將近2/3的參與者來自國際保險經紀人， 參與調查的經紀公司中有近半數員工規模超過300人。調查結果顯示，理賠處理是調查對象選擇保險公司時最看重的因素，見附圖1?附圖2。

當談到選擇保險公司的重要考量時，調查對象認為理賠處理是最為重要的方面。其他方面的考量還包括承保能力、條款和條件、報價響應速度。

卓越的承保專長和遍布全球的網絡是經紀人選擇外資保險公司而非本地保險公司的主要原因。較少的調查對象選擇僅將財務實力作為選擇外資保險公司的依據，見附圖2。

調查結果也顯示出在某些險種上，外資保險公司相對于本土保險公司具有一定優勢，其中包括商業綜合責任險、董事及高級管理人員責任險、產品完工責任險和職業責任險，調查對象更傾向于選擇外資保險公司。其他險種如一般財產險、建工險、貨運險等外資沒有明顯優勢。原因是市場上幾乎所有財產險公司都可以提供此類產品，因此價格是主要考慮因素。而綜合責任險或金融險這類需要專業核保支持的險種，外資公司在產品設計、核保、風險管理及理賠方面具有更多的經驗。