理賠難是保險業痛點

夏淑媛

保險服務化是我國保險市場未來發展的一大趨勢。從受理賠案轉變為主動處理賠案，才能為客戶答疑解惑，幫助其更好、更快地完成賠付流程。

近年來，雖然行業監管力度不斷加大，保險市場秩序不斷得到規范，但理賠難問題卻仍然存在，并占據監管投訴量榜首，從某種程度上降低了消費者對保險的熱情。那么保險理賠難的現狀到底是如何形成的？該如何避免理賠難的糾紛呢？

用戶感受：投保時很熱情，理賠時冷冰冰

家住天津的高建向記者講述了一次讓他十分困擾的投保經歷：由于常年在北京打工，留在家中的母親是高建心中最大的牽掛。2013年5月，同住一個小區的熟人上門拜訪，并向他和母親推薦一款重大疾病保險。“那個人告訴我們，只要每年交納1200元保險金，以后如果母親患了合同約定的20種重大疾病，就能獲得賠償金；如果母親亡故，也能獲得3萬元理賠金。”這款保險產品讓高建動了心，但他的母親曾經患過肺部中度惡性腫瘤，雖然已經通過手術治愈，卻擔心因此而不能辦理保險。他把母親的情況告訴了業務員，也詢問了保險公司是否有不能帶病投保的規定，業務員告訴高建：“保險公司確實有這一方面的規定，但你母親的病已經治愈了，絕對可以投保。”在業務員的勸說下，高建簽訂了投保協議，并交了1200元保險金，隨后的2014年5月，又交了第二年的1200元。2015年11月，高建的母親在睡夢中突然去世，悲痛之余，高建想起了自己辦理的這份保險：“當我拿著保單尋求理賠時，保險公司經調查得知母親曾患過腫瘤，便以此為由不予賠付。”高建拿著保險單去找那位鄰居，對方的回答卻是“我也管不了”。這讓高建十分氣憤：“讓我投保的時候信誓旦旦地作保證，沒有經過調查和體檢就辦了投保手續，現在出了事卻沒人管，一味地把過錯推到業務員身上，保險公司又應當承擔什么樣的責任？客戶在投保時和理賠時受到的待遇，為什么有這么大的差距呢？”

在咨詢和辦理保險的過程中，很多消費者都有過類似的感受：在接受保險宣傳時，業務員夸夸其談，極力夸大對所推薦險種的介紹。一旦被“忽悠”，稀里糊涂地辦理了保險合同手續，業務員的服務就迅速降溫，導致投保人對很多保險條款一知半解，含糊不清。究其原因，是部分銷售人員由于受銷售任務及利益驅動機制等影響，在業務開展過程中，只偏重保單成交量與保費的收取，而忽視了對被保險人履行如實告知的義務和認真講解的責任，片面誘導投保人簽約，忽視了消費者真實了解保險服務的權利。

專業人士：理賠難的原因與對策

本刊編輯部2016年1—8月開展的保險行業服務滿意度調查活動顯示，有49.3%的消費者認為，“購買容易理賠難”是自己在購買保險產品過程中最擔心的因素，理賠速度也是消費者最為關心的問題。部分保險公司理賠時手續煩瑣、涉及部門較多、調查取證時間長，容易造成理賠不及時或拖延理賠等現象，都是制約消費者購買保險積極性的主要原因。針對人們關心的“理賠難”的原因及應對之策，記者采訪了北京工商大學保險學系主任王緒瑾教授。

王教授告訴記者，造成保險公司“理賠難”問題的原因是多方面的：保險企業數量多、差異大，中介、代理等中間環節也很多。就保險公司而言，在進行保險賠付時，要經過一套規定的理賠流程：“這個流程的環節比較多，手續也比較復雜，客戶很難清楚地了解保險公司的賠付流程。如果保險公司沒有及時、明確地告知程序，客戶帶不全所需的資料，就容易跑冤枉路。”有些客戶在辦理賠償手續時，因為不知道應該找誰詢問，還會輕信社會上一些所謂的“知情人”，按照他們的建議擅自修改資料，甚至將個人證件等交由他們幫忙辦理。“這種方式是很危險的，如果保險公司對客戶的資料產生疑問，也會大大增加理賠的時間。”同時，保險公司業務員沒有將相關條款向客戶解釋清楚，如果客戶沒有看清合同條款，在理賠時就容易和保險公司出現分歧，甚至出現得不到理賠的現象。

王緒瑾表示，保險服務化是我國保險市場未來發展的一大趨勢。保險服務是保險承保、理賠、防災防損及其附加服務的總稱，同時包括保險售前、售中、售后等一系列服務。所謂服務化，就是以客戶服務為中心。從目前的情況來看，保險售前和售中服務做得比較好，售后服務還需要加強。保險業務員的培訓也至關重要：“業務員擁有了專業知識和服務意識，從受理賠案轉變為主動處理賠案，才能為客戶答疑解惑，幫助其更快、更好地完成賠付流程。”

解決好理賠難的幾點建議

理賠難已經不是保險企業單一的問題，而是涉及市場中的多方參與主體，需要各方的共同努力，一同改善行業“理賠難”的頑疾。

加強內控合規建設和信息披露力度

保險公司可以通過完善內部管理制度，建立科學的理賠機制，提高理賠人員的素質。同時加大企業的透明度，對經營情況和產品情況進行及時、完整的披露，讓社會公眾掌握公司、產品和市場情況等重要信息，改變投保人因聽取業務人員一面之詞而導致銷售誤導的問題。

監管機關制定行業標準，引導輿論導向，打擊保險騙賠。

誠實守信是所有市場主體需恪守的基本道德

保險公司作為經營風險的特殊企業，恪守誠信原則對其商業經營活動具有非同尋常的意義。就保險公司來說，鑒于保險關系的特殊性，對其的誠信要求理應高于一般的民事活動，出于公眾的依賴，保險公司本應是最講誠信的公司。現在，部分人之所以對保險業心存疑慮，主要原因在于個別保險公司因誠信缺失而導致的惜賠、拖賠甚至無理拒賠的“理賠難”現象。游說保險時，將其產品吹得天花亂墜；輪到理賠時，卻消極推諉，對客戶冷漠以待，如此不講誠信，無異于自毀聲譽、自斷前程。

由此看來，理賠并不是短期就能得到改善的問題，需要市場參與主體的多方努力，并且它也會隨著市場的發展和成熟趨向健康有序。但是不管怎樣，在市場經濟環境下，消費者具有絕對的主導權，以人為本，服務好客戶，著實解決消費者理賠痛點，必定能夠獲得更強的市場競爭力。