臨床藥師參與1例復雜性腹腔內感染并急性腎損傷患者的治療實踐

夏小鳳，艾凌艷，謝彥兵（解放軍第184醫院藥械科，江西 鷹潭 335000）

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臨床藥師參與1例復雜性腹腔內感染并急性腎損傷患者的治療實踐

夏小鳳，艾凌艷，謝彥兵（解放軍第184醫院藥械科，江西 鷹潭 335000）

1例74歲女性患者，因持續腹痛2 d入院就診。入院診斷為上消化道穿孔并急性彌漫性腹膜炎，入院后行“剖腹探查+十二指腸球部潰瘍穿孔修補術”，先給予頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉聯合奧硝唑抗感染治療4 d，后采納臨床藥師建議更換為莫西沙星聯合奧硝唑抗感染治療11 d，并予抑酸、保肝、抗心律失常、營養支持、維持體液平衡等治療。臨床藥師主要對抗菌藥物的選擇、營養支持方案的分析以及不良反應監測等方面進行了藥學監護和干預。治療21 d后，患者病情好轉出院。

復雜性腹腔內感染；臨床藥師；莫西沙星；頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉

復雜性腹腔內感染（complicated intra-abdominal infections，cIAIs）主要指的是腹腔內空腔臟器穿孔或破裂后，腹腔及腹膜被感染源侵入引起的一種腹腔感染[1]。由于胃腸道菌群復雜，感染嚴重時，可迅速引起全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。各種炎癥介質釋放，會引起全身組織損害，甚至導致患者休克及多器官功能衰竭。這種感染通過外科手術及引流往往不能徹底清除，需要配合適當抗感染治療。本文結合臨床藥師參與1例cIAI患者在ICU的治療案例，對該患者的抗感染方案及營養支持方案進行分析，并進行藥學監護，以期積累該類患者的藥物治療經驗，更好地為臨床治療提供藥學服務。

1 病例概況

患者，女性，74歲，體質量50 kg，因持續腹痛、腹脹就診當地衛生院治療，2 d后因疼痛進行性加重轉入我院普外科。患者既往有高血壓病史，未規律治療；無其他手術、外傷、輸血史，無慢性腎病、糖尿病史；否認藥物和食物過敏史。門診急查血常規、肝腎功能、電解質見表1。根據國際改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）制定的AKI 臨床實踐指南[2]診斷為急性腎損傷（AKI）。

入院后查體：T 36.5 ℃，P 160次·min-1，R 22次·min-1，BP 160/104 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），腹膜刺激征不明顯。實驗室檢查：動脈血氣：鉀4.9 mmol·L-1，HCO313.6 mmol·L-1，Lac 4.3 mmol·L-1，pH 7.382，PO259.3 mmHg，PCO223.4 mm Hg，ABE -9.4 mmol·L-1；B型鈉尿肽18 158.64 pg·mL-1。腹部SCT檢查示：1）兩肺炎性病變（右下肺為著）伴右側胸腔積液；心影增大，主動脈及雙側冠脈鈣化；2）腹腔（兩膈下）游離氣體，考慮消化道穿孔，腹腔積液；3）右腎小囊腫。心電圖示：快速型心房纖顫，ST-T改變，電軸不定位，完全性右束支傳導阻滯。

入院當日急診行“剖腹探查+十二指腸球部潰瘍穿孔修補術”，術程順利，但全麻后未能蘇醒，呼吸困難，血氧飽和度低，為進一步治療，轉入ICU。

入院診斷：1）上消化道穿孔并急性彌漫性腹膜炎；2）高血壓病？3）快速型心房纖顫；4）高鉀血癥；5）AKI。

2 主要治療經過

入院后給予胺碘酮注射液抗心律失常、注射用還原型谷胱甘肽保肝、注射用蘭索拉唑抑酸、糾正高血鉀癥、抗感染及腸外營養支持等治療，腸外營養支持方案：脂肪乳氨基酸（18）注射液1000 mL + 葡萄糖注射液（50%）400 mL + N（2）-L-丙氨酰-L谷氨酰胺注射液20 g + 注射用脂溶性維生素Ⅱ 3880 μg + 注射用復合輔酶0.2 mg + 注射用水溶性維生素2支+胰島素注射液60 U。第1 ～ 3天：給予注射用頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉2.25 g（頭孢噻肟1.5 g和舒巴坦0.75 g），q 8 h，ivgtt，聯合奧硝唑氯化鈉注射液0.5 g，q 12 h，ivgtt；藥師建議選擇莫西沙星，臨床未予采納。第2天復查患者血常規、肝腎功能等詳見表1，凝血因子：PT 27.9 s、APTT 95.6 s、FIB 2.59 g·L-1、INR 2.38；患者每日出入量基本平衡，24 h尿量大于400 mL，故未予行腎臟替代治療。第2天取腹腔穿刺液培養，第4天回報為：糞腸球菌，敏感的抗菌藥物有萬古霉素、青霉素、利奈唑胺、左旋氧氟沙星、達托霉素。藥師建議：更換頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉，可選擇鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液（250 mL，qd）。臨床予采納，并在第5天患者轉回普外科后續用鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液聯合奧硝唑氯化鈉注射液至第15天。第5天復查血常規、肝腎功能等，凝血因子：PT 14.3 s，APTT 45.9 s，FIB 2.19 g·L-1，INR 1.24；第15天復查血常規、肝腎功能等，并取腹腔穿刺液培養2 d后回報為無細菌及真菌感染。后因腹部切口裂開于第15天行第2次手術“腹腔沖洗引流+腹壁切口減張縫合術”。入院第21天，患者病情好轉出院。

表1 實驗室檢查指標Tab 1 Index of laboratory examination

3 臨床藥學監護

3.1 優化抗感染治療方案

3.1.1 腹腔感染常見致病菌與藥物選擇本例高齡患者，入院時十二指腸穿孔合并急性腎損傷，凝血功能異常，SIRS，肝功能異常，屬于高危的社區獲得性重度腹腔感染的患者。社區獲得性腹腔感染的病原菌通常為革蘭陰性菌和厭氧菌，較少耐藥。但該患者有外院治療史，不排除有耐藥可能。《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》指出腹腔感染通常為腸桿菌科細菌、腸球菌屬和擬桿菌屬等厭氧菌的混合感染，一旦確診應盡早開始抗菌藥物的經驗治療，應選用能覆蓋革蘭陰性腸桿菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物；重度腹腔感染經驗用藥如下：頭孢哌酮/舒巴坦鈉、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、亞胺培南/西司他丁、美羅培南、第三代或第四代頭孢菌素（頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟）+甲硝唑、環丙沙星+甲硝唑、氨曲南+甲硝唑、替加環素；腸球菌屬宜選用氨芐西林或阿莫西林或青霉素＋慶大霉素，可選用糖肽類。相關指南[3]指出膽道外的高危人群社區獲得性的腹腔感染經驗治療建議使用廣譜抗革蘭陰性菌的藥物，如美羅培南、亞胺培南/西司他丁、多尼培南、哌拉西林/他唑巴坦、環丙沙星或左氧氟沙星聯合甲硝唑、頭孢他啶或頭孢吡肟聯合甲硝唑；建議經驗性治療覆蓋腸球菌屬（B-Ⅱ），初始的抗腸球菌經驗治療主要針對糞腸球菌，可選用氨芐西林、哌拉西林/他唑巴坦、萬古霉素（B-Ⅲ）。

3.1.2 藥學干預依據患者入院時術前急診查腎功能SCr為236.6 μmol·L-1，按體質量50 kg算，CCr為14.6 mL·min-1，急性腎損傷，給予頭孢噻肟舒巴坦。頭孢噻肟對腸球菌屬耐藥，約80%的給藥量經腎排泄，腎功能減退者應在減少劑量情況下慎用。舒巴坦為不可逆的競爭性β-內酰胺酶抑制劑，僅對奈瑟球菌（淋球菌和腦膜炎球菌）有較強抗菌活性，主要經腎排泄，腎功能不全時需調整劑量。根據指南[3]建議經驗性治療覆蓋腸球菌屬，因此經驗性治療選擇頭孢噻肟舒巴坦不是最佳方案。

腹腔穿刺液培養結果為：糞腸球菌。敏感的抗菌藥物有萬古霉素、青霉素、利奈唑胺、左旋氧氟沙星、達托霉素。頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢唑肟、頭孢吡肟均對腸球菌屬通常耐藥。頭孢哌酮鈉結構中具有N-甲基硫代四唑基團在體內代謝會消耗維生素K，影響維生素K相關凝血因子合成，從而干擾機體凝血功能而導致出血現象[4]；藥品說明書及文獻報道提示哌拉西林/他唑巴坦使用過程中可出現出血現象，多見于合并腎功能減退的患者[5]，老年患者容易因維生素K缺乏引起出血傾向；患者凝血功能已經異常，均不適宜選用。藥敏結果顯示該菌對于多種抗菌藥物均敏感。在腸球菌未出現高度耐藥的情況下，建議選用較為常見的抗感染藥物，盡量不要選用特殊使用級的抗感染藥物[6]，有增加耐藥細菌產生的風險，因此不建議選擇萬古霉素、利奈唑胺、亞胺培南/西司他丁、美羅培南。

莫西沙星為廣譜的第四代喹諾酮類藥物，對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、腸球菌等革蘭陽性菌有很強的抗菌活性。第四代喹諾酮類與前三代藥物相比， 結構中引入8-甲氧基，有助于加強抗厭氧菌活性，而C-7位上的氮雙氧環結構則加強抗革蘭陽性菌活性并保持原有的抗革蘭陰性菌的活性[7]。莫西沙星對腸球菌的抗菌活性較環丙沙星、左氧氟沙星強，且環丙沙星、左氧氟沙星約80%經腎臟排泄，對于腎功能不全的患者均需調整劑量，故選擇莫西沙星更適宜。

繼歐美國家之后，2008年中國食品藥品監督管理總局（CFDA）也批準莫西沙星用于治療cIAIs。據一項Meta分析[8]結果顯示，莫西沙星組的臨床治愈率高于頭孢哌酮舒巴坦聯合左氧氟沙星組，而與頭孢曲松聯用甲硝唑、哌拉西林他唑巴坦序貫使用阿莫西林克拉維酸鉀、單用厄他培南等藥物組無統計學差異。另有研究[9]結果顯示，肝腎功能受損的患者使用莫西沙星不需要調整劑量，不同年齡、不同性別人群中，莫西沙星組織濃度分布并沒有顯著差別，年齡和性別對莫西沙星的藥動學參數無影響，因此老年人使用莫西沙星時也無需調整劑量。

鑒于以上分析結果及結合患者5月7日的腹腔穿刺液培養結果為糞腸球菌，建議選用莫西沙星。而莫西沙星對腸球菌也敏感，此時根據藥敏結果換為莫西沙星較為符合病情需要。但該患者高齡，術后腹部麻痹，腹部特征不明顯，鑒于ICU的特殊生命支持方式，患者無法自訴其臨床不適感受，臨床藥師只能根據患者使用抗菌藥物前后各檢驗指標及生命體征情況進行評估。連續用藥14 d后患者PCT從86.05 ng·mL-1降到了0.358 ng·mL-1，體溫一直在正常范圍，血象較前好轉并正常。患者能經口進食，腹腔引流管已無液體流出，評估治療有效。

3.2 營養支持方案分析

該患者NRS2002評分為7分，有營養風險。國內外指南均指出，進行營養支持時，對腸道尚有功能的患者，應首先考慮腸內營養（enteral nutrition，EN），只有在患者不耐受EN，或單獨使用EN不能滿足營養需求時，才聯合或單獨使用腸外營養（parenteral nutrition，PN）。該患者未使用EN，術后只給予PN不適宜，術后腸道功能尚可，藥師認為可以考慮在血流動力學穩定的基礎上嘗試管飼途徑給予腸內營養支持。營養支持方案中非蛋白熱卡1450 kcal，氨基酸共57.5 g，氮量為9.1 g。該患者合并急性腎損傷，未行腎臟替代治療，KDIGO AKI臨床實踐指南[2]推薦非高分解、不需要透析的AKI患者蛋白質攝入量為0.8 ～1.0 g·kg-1·d-1；《成人圍手術期營養支持指南》指出嚴重肝功能不全或腎功能衰竭患者，無論是EN還是PN均不推薦谷氨酰胺。脂肪乳氨基酸注射液1000 mL，其中含有脂肪乳50 g，氨基酸37.5 g，山梨醇37.5 g，氨基酸為平衡型的氨基酸，未使用腎病專用型氨基酸，該制劑中氨基酸的量基本能滿足該患者的需要，方案中丙氨酰谷氨酰胺提供20 g氨基酸，超出患者所需，且患者AKI，不推薦谷氨酰胺。脂肪乳為長鏈脂肪乳，由于傳統的大豆油來源的長鏈脂肪乳劑中亞油酸的含量過高，而抗氧化物質含量較低，在創傷、感染等高代謝狀態時其會抑制淋巴細胞、單核細胞及中性粒細胞的增殖和活性，導致機體免疫功能受損，增加脂質過氧化產生，影響炎性調節反應；中長鏈脂肪乳劑在代謝、省氮、防止氧化應激、下調炎性反應及維護臟器功能等方面要優于傳統的大豆油來源的長鏈脂肪乳劑，因而是更理想的能源物質[10]。藥師認為給予中長鏈脂肪乳更適宜。

3.3 療效監護

住院治療期間，藥師每天監護患者腹部體征、體溫、腸鳴情況，出入量，血糖，血壓、心率等生命征，腹部及盆腔引流管情況；建議醫師前期每天復查血常規，肝、腎功能，凝血因子，電解質情況，PCT，CRP，觀察感染控制情況，定期評估患者病情及治療效果，以便及時調整用藥方案。

3.4 藥品不良反應監測

患者行抗感染治療的同時聯合制酸、保肝、抗心律失常、營養支持、補充白蛋白等藥物治療，患者體弱、高齡、同時使用多種藥物，治療期間需嚴密監測藥品不良反應及藥物相互作用，由于患者腎功能衰竭、肝功能不全，因此需要格外關注藥物的肝腎毒性和藥物在體內是否蓄積。老年人本身腸道內雙歧桿菌等正常菌群減少，使用抗菌藥物后易造成正常菌群的破壞，因而更易發生抗菌藥物相關性腹瀉，患者使用抗菌藥物期間，應關注有無腹瀉情況的發生。

3.5 健康教育

交代患者家屬可以經口進食時的飲食原則：低鹽，低脂，高鈣，優質蛋白質。晚餐宜吃少，避免吃膽固醇高的食物，如肥肉、動物內臟、奶油等；選擇具有降低血脂及含有豐富維生素的蔬菜和水果；糖攝入不宜過多；適當補充鈣質；蛋白質每日攝入量應控制在0.8 ～ 1.0 g·kg-1·d-1，食品要以優質動物蛋白為主要蛋白質來源，如牛奶，雞蛋，瘦肉。

4 總結

臨床藥師在參與臨床用藥時，需要準確把握病原菌、藥物、患者三個環節，掌握各類抗菌藥物的臨床適應證，根據感染部位和感染性質選用有效抗菌藥物，盡早獲取致病菌病原學診斷信息，依據藥物敏感試驗結果和本院常見病原菌與耐藥率，協助臨床醫師制訂治療方案，并進行藥學監護，根據患者用藥后的反應，及時調整抗菌藥物，使感染得到有效控制，也體現了臨床藥師在治療過程中所發揮的作用。

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Clinical practice of pharmacists through participating in the treatment of a patient with complicated intra-abdominal infections and acute kidney injury

XIA Xiao-feng, AI Ling-yan, XIE Yan-bing(Department of Pharmacy, No.184 Hospital of PLA, Yingtan 335000, China)

One 74-year-old female patient was hospitalized for persistent abdominal pain for 2 days. She was diagnosed with upper gastrointestinal tract perforation and acute diffuse peritonitis. After admission, the patient

laparotomy and duodenal ulcer perforation repair. Cefotaxime sodium and sulbactam sodium combined with ornidazole were treated for anti-infection for 4 days. Later, the doctor took the advice of clinical pharmacist, switching to moxif l oxacin combined with ornidazole for anti-infection for 11 days. Acid suppression, protecting liver, anti-arrhythmic, nutritional support, maintaining fl uid balance and other treatments were also applied. The clinical pharmacist provided pharmaceutical care including the selection of antibacterials, analysis of the nutritional support scheme and adverse reaction monitoring, etc. The patient was getting better and discharged from hospital 21 days later.

Complicated intra-abdominal infections; Clinical pharmacists; Moxifloxacin; Cefotaxime sodium and sulbactam sodium

R969.4

A

1672 – 8157(2017)04 – 0214 – 04

2017-01-12

2017-05-02）

艾凌艷，女，主管護師，主要從事臨床護理工作。E-mail：154531297@qq.com

夏小鳳，女，藥師，主要從事臨床藥學工作。E-mail：674850882@qq.com