專項整治活動前后抗菌藥物應用及細菌耐藥性分析

李 冬，劉 陽，陳 梅（.解放軍第474醫院藥劑科，新疆 烏魯木齊 83003；.新疆師范大學教育科學學院，新疆 烏魯木齊830054）

專項整治活動前后抗菌藥物應用及細菌耐藥性分析

李 冬1，劉 陽2，陳 梅1（1.解放軍第474醫院藥劑科，新疆 烏魯木齊 830013；2.新疆師范大學教育科學學院，新疆 烏魯木齊830054）

目的：分析專項整治活動前后我院抗菌藥物使用情況及致病菌的耐藥性變遷，為臨床合理用藥提供參考。方法:對我院2011 – 2015年抗菌藥物使用率、使用強度、用藥頻度、銷售金額及細菌耐藥等情況進行分析。結果:專項整治活動后，我院抗菌藥物使用率由70.59%下降為38.62%；抗菌藥物藥占比由14.97%下降至6.27%；使用強度由73.04 DDD下降為26.89DDD·100人-1·d-1，微生物送檢率由33.50%上升至63.87%，抗菌藥物使用率、使用強度、微生物送檢率均達到文件規定的標準。結論:專項整治活動促進了我院抗菌藥物的規范管理和合理使用，臨床醫師更加重視藥敏試驗對感染性疾病治療的指導意義。

抗菌藥物；使用強度；用藥頻度；耐藥性

抗菌藥物使用不當，會加速細菌耐藥性的產生和菌群失調，甚至導致患者治療失敗[1]。為促進抗菌藥物合理使用，衛生部在全國范圍內開展了為期3年的“抗菌藥物臨床應用專項整治活動”（以下簡稱“專項整治活動”），細化了抗菌藥物合理應用指標來規范和考察其應用[2]。

我院于2011年12月開展專項整治活動，從行政干預、分級管理等方面進行監管和督導，與各級臨床醫師簽訂抗菌藥物合理應用責任狀；臨床藥師與審方藥師雙管齊下，及時干預不合理用藥情況，并提出合理用藥建議；加強培訓考核并授予各級醫師相應處方權和調配權；將抗菌藥物使用納入績效考核，每月對病歷、處方、醫囑點評通報。為了解專項整治活動對我院抗菌藥物使用情況的影響，筆者對我院專項整治前后常用抗菌藥物使用情況進行統計，并對同期細菌培養結果和耐藥率進行比較分析，了解抗菌藥物使用對細菌耐藥性變遷的影響，旨為后續抗菌藥物規范管理和合理應用提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從我院HIS系統和美康系統中提取2011年1月– 2015年12月常用抗菌藥物的用量、用藥頻度（DDDs）、使用強度（AUD）、使用率等數據。AUD=[抗菌藥物消耗量（累計DDD數）/（同期出院患者數×同期住院患者平均住院天數）]×100。用藥頻度（DDDs） =藥品的總用量/該藥的DDD值。限定日費用（DDC）=某藥的銷售金額/該藥的DDDs[3]。

1.2 菌種鑒定及藥敏試驗

所有菌株均來自醫院2011年1月– 2015年12月各類臨床標本中分離的菌株，剔除同一患者相同部位的重復培養菌株。采用法國梅里埃細菌鑒定系統的ATB復合檢測板進行細菌藥敏試驗。質控菌株金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853均由衛生部臨檢中心提供。

1.3 統計學方法

采用SPSS19.0軟件分析病原菌耐藥率與抗菌藥物使用頻度DDDs的相關性，計算Pearson相關系數，r＞ 0.8表示兩者正相關關系顯著，P＜ 0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 抗菌藥物總體使用情況

抗菌藥物使用率、使用強度等相關數據見表1。DDDs排名前5位的抗菌藥物DDC、金額等見表2。各科室抗菌藥物使用率、病原送檢率及AUD變化見表3。

表1 2011 – 2015年抗菌藥物總體使用情況Tab 1 Indicators of antibacterials use from 2011 to 2015

結合表1可見，經過專項整治活動，我院住院患者抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度、門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例、微生物送檢率、介入診療預防用藥率已經達到國家文件的標準[4]；但Ⅰ類切口手術預防用藥率、預防時機、預防療程及越級使用情況仍需進一步規范。其中2015年預防時機合理率下降的主要原因是部分醫師不了解《2015抗菌藥物臨床應用指導原則》（以下簡稱“2015指導原則”）已將預防用藥時間修正為術前0.5 ～ 1 h，仍然按照術前0.5 ～ 2 h用藥，因此臨床醫師仍需加強2015指導原則的學習。

表2 2011 – 2015年DDDs排名前5位的抗菌藥物DDC、金額及排序Tab 2 The top 5 antibacterials in DDDs and DDC, consumption sum and sequence orders from 2011 to 2015

由表3可知，除婦產科使用率和使用強度超標以外，其余科室均已達到院內制定的專科標準，抗菌藥物使用率下降最明顯的是兒科、急診科和Ⅰ類切口手術為主的眼科，使用強度改善最大的是呼吸科，全院微生物送檢率改善明顯。

表3 整治活動前后各科室抗菌藥物使用率、病原送檢率及AUD變化Tab 3 Utilization rate, delivery rate of etiological specimens and AUD of antibacterials before and after special rectification in each department

2.2 常見病原菌種類及排序

2011年1月– 2015年12月臨床送檢標本中，革蘭陽性菌15 872株（35.35%），革蘭陰性菌28 989株（64.63%），真菌35株（0.08%）。排序前5位分別為鮑曼不動桿菌7105株，大腸埃希菌6826株，肺炎克雷伯菌5952株，銅綠假單胞菌4995株，金黃色葡萄球菌6735株。上述菌種隨抗菌藥物的應用品種的更換，其排序也發生明顯變化，培養出的鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌排位逐漸上升，銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌排位逐年下降。

2.3 常見病原菌耐藥情況

分析常見病原菌對部分抗菌藥物的耐藥性變化趨勢，結果顯示，葡萄球菌屬對青霉素、紅霉素及克林霉素耐藥率高，但未發現對萬古霉素耐藥株。革蘭陰性菌對三、四代頭孢菌素、喹諾酮類及碳青霉烯類存在不同程度耐藥，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌尚未發現耐碳青霉烯類的菌株。鮑曼不動桿菌對臨床常用藥物的耐藥率均較高，不容忽視。但隨著抗菌藥物使用逐步規范，我院細菌耐藥性有逐年下降趨勢。檢出率排名前5位的細菌耐藥率詳見表4（ “–”表示該細菌未作該藥品藥敏試驗）、表5。

2.4 細菌耐藥性與抗菌藥物DDDs的相關性

利用SPSS19.0統計軟件分析，結果發現大腸埃希菌耐藥率與左氧氟沙星DDDs呈正相關（r= 0.98，P= 0.033），鮑曼不動桿菌耐藥率與亞胺培南西司他丁DDDs呈正相關（r= 0.95，P= 0.021），肺炎克雷伯菌耐藥率與二代頭孢菌素DDDs呈正相關（r= 0.97，P= 0.013）。其他細菌耐藥率與抗菌藥物DDDs未見明顯相關性（P＞ 0.05）。

表4 G-桿菌對部分抗菌藥物的耐藥率.%Tab 4 Drug resistant rates of G-bacilli.%

表5 G+球菌對部分抗菌藥物的耐藥率.%Tab 5 Drug resistant rates of G+coccus. %

3 討論

3.1 抗菌藥物品種變化

2011年我院圍手術期預防用藥常使用依替米星和氨曲南，一般Ⅰ、Ⅱ類切口手術污染以G+球菌為主，因此氨曲南不宜作為常規預防用藥；依替米星因腎毒性和耳毒性也不宜作為預防用藥。整治活動后，Ⅰ、Ⅱ類切口手術預防用藥中推薦的頭孢唑林、頭孢呋辛使用明顯增加，圍術期預防用藥品種日趨規范。2013年起，頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等藥物的使用率逐年提高，查閱同期病歷，這些藥物多數用于產ESBL酶的耐藥菌感染及危重患者抗感染治療，使用合理。

3.2 抗菌藥物分級變化

由表2可知，2011年DDDs排名前5位的藥物有4種為限制級藥物，結合同期病歷調查，發現這些限制級藥物廣泛應用于圍手術期預防用藥，住院醫師越級使用現象較為普遍，可見抗菌藥物分級管理制度落實不力。開展整治活動后，我院參考相關文件[5]制定出《抗菌藥物基本用藥目錄》及《抗菌藥物三級管理明細表》，使各級醫師明確自己可以開具的抗菌藥物級別，手術預防用藥選擇非限制級抗菌藥物比例明顯上升。目前我院正在擴展醫囑系統的限制功能，直接能在醫囑系統上對各級別醫師進行權限限制，將使分級管理更有成效。

3.3 抗菌藥物強度變化

活動前調查同期病歷發現，預防用藥超療程現象極為普遍。大量研究資料表明，相比術前一次足量用藥，術后繼續用藥數次并不能進一步降低感染率[6]。臨床藥師通過講課、下臨床參與治療方案設計等方式，幫助醫生認識到超療程用藥的誤區和不良后果[7]。隨著抗菌藥物超療程使用現象的改善，我院抗菌藥物使用強度明顯下降。

3.4 各科室抗菌藥物使用情況變化

醫院根據各科室收治患者感染情況及手術情況，為各科室制定了具有專科特點的抗菌藥物使用率、使用強度及微生物送檢率。由表3可見，專項整治活動后各科室抗菌藥物使用率、使用強度在逐年下降，微生物送檢率逐年規范，說明通過將抗菌藥物合理使用納入績效管理以及臨床藥師講課宣教，臨床醫師已不再憑習慣和經驗隨意用藥，轉而更加重視病原學檢查和藥敏試驗的指導作用，并且嚴格把控Ⅰ類切口手術的預防用藥。

3.5 抗菌藥物的DDDs與病原菌耐藥性的關系

細菌耐藥性的產生與抗菌藥物使用頻度DDDs密切相關[8]。結合表2、表4、表5可見，金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對DDDs較高的頭孢呋辛、克林霉素、左氧氟沙星、頭孢唑林、青霉素等耐藥率較高。整治活動后，這兩種細菌對以上藥物耐藥率有所下降，而表皮葡萄球菌對頭孢唑林耐藥率高達81.8%，對頭孢呋辛的耐藥率下降至22%，提示我院Ⅰ類切口手術預防用藥選擇頭孢呋辛可能比頭孢唑林效果更好。頭孢他啶這幾年使用率較低，肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌對其耐藥率明顯下降。左氧氟沙星使用率較高，大腸埃希菌對其耐藥率居高不下。對于DDDs長期居高位的抗菌藥物品種，細菌對其耐藥率亦相對較高；DDDs有所下降的品種，細菌對其敏感性會適當提高；DDDs長期穩定的品種，細菌耐藥性也基本保持穩定。這與文獻報道結果一致[9]。

3.6 藥敏試驗的局限性

病原學送檢可為臨床用藥提供明確指導，是預測抗菌藥物對細菌是否有效的指標[10]。但是我院藥敏卡上藥物品種有限，部分臨床DDDs較高的抗菌藥物（如頭孢美唑、依替米星等）未有藥敏試驗數據支持，而可作藥敏試驗的部分藥物如氨芐西林舒巴坦、頭孢西丁、多粘菌素B等并未在臨床使用，一定程度上影響細菌耐藥趨勢分析的準確性。盡管從理論上判定抗菌譜相近的藥物可以互相推測敏感性，但是藥物體外實驗與體內過程本身存在差異，不同藥物之間更是如此，推測出的敏感性是否準確并可信，因此只有針對臨床常用藥物品種及細菌耐藥趨勢開展藥敏試驗，方能實現真正意義上的指導臨床用藥。故建議有關部門探索臨床常用抗菌藥物品種的藥敏試驗方法。

[1] 《抗菌藥物臨床應用指導原則》修訂工作組.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].國衛辦醫發[2015]43號.

[2] 衛生部醫政司.關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知[S].衛辦醫政發[2012]32號.

[3] 王鼎盛，楊學軍，楊麗娟，等.我院2010 – 2014年抗菌藥物應用與細菌耐藥情況的相關性分析[J].中國藥房，2016，27（14）：1915-1918.

[4] 馮娜.2011 – 2013年我院住院患者抗菌藥物使用強度分析[J].中國醫院用藥評價與分析，2015，15（7）：960-962.

[5] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.抗菌藥物臨床應用管理辦法[S].衛生部令[2014]第84號.

[6] 樓曉清，趙锎，徐月萍，等.細菌耐藥及抗菌藥物用藥頻度相關性分析[J].解放軍藥學學報，2016，32（4）：357-359，377.

[7] 陳璐，李凌竹，冷應蓉，等.重癥監護病房醫院感染耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌耐藥基因的研究與分析[J].中國藥物應用與監測，2016，13（1）：52-55.

[8] Sahay G, Kar HK, Gupta R. Effect of steroid prophylaxis on nerve function impairmentin multi-bacillary leprosy patients on MDTMB[J]. Indian J Lepr, 2015, 87(3): 133-143.

[9] 鄧蓉蓉，陳攀，曹媛，等.2012 – 2014年住院患者抗菌藥物應用及耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2016，26（19）：4455-4458.

[10] 韓鳳昭，李振知.我院2012 – 2015年抗菌藥物使用與細菌耐藥率的相關性分析[J].中國藥房，2016，27（23）：3200-3204.

Analysis of utilization of antibacterials and bacterial drug resistance before and after special rectification

LI Dong1, LIU Yang2, CHEN Mei1(1. Department of Pharmacy, No.474 Hospital of PLA, Urumqi 830013, China; 2. School of Education Science, Xinjiang Normal University, Urumqi 830054, China)

Objective:To analyze the clinical application of antibacterials and the bacterial drug resistance before and after carrying out special rectification, so as to provide reference for rational use of antibacterials.Methods:The utilization rate of antibacterials, density of use of antibacterials, frequency of medication, consumption sum, bacterial drug resistance in our hospital from 2011 to 2015 were analyzed statistically.Results:After carrying out special rectification, the utilization rate of antibacterials dropped from 70.59% to 38.62%, the proportion of antibacterials cost in drug expense decreased from 14.97% to 6.27%, the use density decreased from 73.04 to 26.89 DDD, the submission rate of microorganism increased from 33.5% to 63.87%. The utilization rate of antibacterials, the density of use of antibacterials and the submission rate of microorganism reached the provisions of special rectification.Conclusion:The special rectification for antibacterial agents can promote the standard management and reasonable application of antibacterials, physicians should attach more importance to the significance of drug sensitivity test in the treatment of infectious diseases.

Antibacterials; Use density; Frequency of antibacterials; Drug resistance

R969.3

A

1672 – 8157(2017)04 – 0236 – 04

2017-01-12

2017-04-17）

2014年度全軍醫學科技青年培育項目（14QNP024）

李冬，女，副主任藥師，主要從事臨床藥學工作。E-mail：lidong495263@126.com