疼痛治療病區鎮痛藥和輔助性鎮痛藥應用情況分析

王偉蘭，路桂軍（.解放軍總醫院藥學部，北京 00853；.解放軍總醫院疼痛治療病區，北京 00853）

·藥物利用分析·

疼痛治療病區鎮痛藥和輔助性鎮痛藥應用情況分析

王偉蘭1，路桂軍2（1.解放軍總醫院藥學部，北京 100853；2.解放軍總醫院疼痛治療病區，北京 100853）

目的：對我院疼痛治療病區患者的疼痛治療進行回顧性分析，以期為臨床合理用藥提供參考。方法：利用醫院HIS系統收集2016年1月 – 6月疼痛治療科所有接受疼痛治療的住院患者的臨床病例，分析統計患者的臨床特點、鎮痛藥和輔助性鎮痛藥使用情況。結果：共計223例患者接受了疼痛治療，其中男性患者和女性患者，≥60歲和＜ 60歲患者應用鎮痛及輔助性鎮痛藥物的數量相似，性別、年齡兩方面的差異均無統計學意義（P＞ 0.05），而在癌痛患者應用鎮痛及輔助鎮痛藥物的數量要高于非癌痛患者，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。在不同的鎮痛及輔助性鎮痛藥物中，抗驚厥藥、非甾體抗炎藥、中樞性鎮痛藥占所有鎮痛及輔助性鎮痛藥物的比例最高，依次為24.80%、12.51%、10.94%；而普瑞巴林、曲馬多、鹽酸乙哌立松為患者使用頻率最高的藥物。結論：我院疼痛治療病區多為慢性難治性疼痛患者，鎮痛藥物和輔助性鎮痛藥物的聯合應用取得了較好的鎮痛效果，建議臨床在應用時應掌握各種藥物的使用注意事項，以防范潛在的用藥風險。

疼痛治療病區；鎮痛藥；輔助性鎮痛藥；分析

根據衛生部[2007] 227號文件規定，我國二級以上醫院可開展“疼痛科”一級診療科目的診療服務。由于醫院疼痛科設立較晚，因此國內對于疼痛病區患者的臨床特點以及鎮痛藥和輔助性鎮痛藥物使用的相關研究少見報道。本研究通過對我院疼痛治療病區患者的疼痛治療進行分析總結，探討鎮痛治療的模式、療效以及臨床面臨的一些用藥現象，為臨床更加安全有效進行鎮痛治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究方法，利用醫院HIS系統收集2016年1月 – 6月我院疼痛治療病區的所有住院患者病例，并統計接受疼痛治療患者的臨床特點、用藥信息，主要包括性別、年齡、診斷以及鎮痛藥和輔助性鎮痛藥的使用情況等。

1.2 統計學方法

試驗結果采用SPSS 21.0統計軟件進行統計分析，計數資料的正態性檢驗采用kolmogorov-smirnov方法，若檢查結果符合正態分布，則顯著性檢驗采用t檢驗；若檢查結果不符合正態分布，則顯著性檢驗采用符號秩和檢驗，以P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 疼痛患者的臨床特點

2016年1月– 6月我院疼痛治療病區住院患者共計228例，包括頸肩腰背痛、骨關節炎性疼痛、盆腔出口綜合征、頭痛、會陰區疼痛、功能性腹痛、神經病理性疼痛、癌性疼痛等各類疼痛患者。其中223例患者接受了至少一種鎮痛或輔助鎮痛藥物治療，應用最多的患者同時或先后應用了9種鎮痛及輔助性鎮痛藥物。223例患者應用鎮痛及輔助性鎮痛藥物醫囑數為887條，平均每位患者應用4種鎮痛及輔助性鎮痛藥物。其中106例男性患者應用鎮痛及輔助性鎮痛藥物醫囑數為443條，117例女性患者應用鎮痛及輔助性鎮痛藥物醫囑數為444條；117例 ＜ 60歲患者應用鎮痛及輔助性鎮痛藥物醫囑數為477條，106例≥60歲患者應用鎮痛及輔助性鎮痛藥物醫囑數為410條；16例癌痛患者應用鎮痛及輔助性鎮痛藥物醫囑數為86條，207例非癌性疼痛患者應用鎮痛及輔助性鎮痛藥物醫囑數為801條，結果顯示在患者性別、年齡方面，應用鎮痛及輔助性鎮痛藥物的數量均無統計學差異（P＞ 0.05），而在癌痛患者應用鎮痛及輔助性鎮痛藥物的數量要高于非癌痛患者，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。研究人群的臨床特點及使用鎮痛及輔助性鎮痛藥物情況詳見表1。

表1 患者的臨床特點Tab 1 Clinical characteristics of patients

2.2 各類鎮痛藥和輔助性鎮痛藥使用情況

在各類鎮痛及輔助性鎮痛藥物中，抗驚厥藥、非甾體類抗炎藥、中樞性鎮痛藥占所有鎮痛及輔助性鎮痛藥物的比例最高，依次為24.80%，12.51%，10.94%，見表2。

表2 各類鎮痛和輔助性鎮痛藥使用情況Tab 2 Categories and application of analgesics and adjuvant analgesics

2.3 患者使用排名前10位的鎮痛和輔助性鎮痛藥

對各種鎮痛和輔助性鎮痛藥的使用情況進行統計，結果發現普瑞巴林膠囊、鹽酸曲馬多緩釋片、鹽酸乙哌立松片為患者使用率最高的藥物，分別有65.47%、43.50%以及29.60%的患者使用了普瑞巴林膠囊、鹽酸曲馬多緩釋片和鹽酸乙哌立松片。詳見表3。

表3 患者使用排名前10位的鎮痛和輔助性鎮痛藥Tab 3 The top ten analgesics and adjuvant analgesics in usage rate

3 討論

3.1 聯合鎮痛

鎮痛藥物的聯合應用能夠增強鎮痛作用，減少不良反應，提高患者對藥物的依從性。在NCCN成人癌痛指南明確提到，對于某些特定的疼痛可以考慮聯合應用一些特殊的非傳統鎮痛藥物。輔助性鎮痛藥物的范圍很廣，包括抗驚厥藥、抗抑郁藥等。術后多模式鎮痛也是通過聯合應用不同作用機制的鎮痛藥物，或不同的鎮痛措施，以獲得更好的鎮痛效果，而使副作用減少[1]。

本研究通過對病區患者的疼痛治療藥物進行分析，發現大部分患者采用了聯合鎮痛的治療方式，尤其是癌痛患者，其聯合應用不同作用機制的鎮痛藥物的種類更多。患者經過聯合鎮痛治療后疼痛均有明顯減輕。其中，輔助性鎮痛藥物使用比例高于鎮痛藥，提示對于難治性疼痛傳統的鎮痛藥物不能達到最佳的鎮痛效果，需要聯合各類輔助性鎮痛藥。例如阿片類鎮痛藥對神經病理性疼痛作用不佳，而抗驚厥藥和抑郁藥對于神經病理性疼痛療效確切[2]。也有循證醫學的證據認為非典型抗精神病藥物作為慢性疼痛的輔助治療可能是有益的，可以減少阿片類藥物的劑量，改善伴有精神癥狀的慢性疼痛[3]。而鉀離子通道開放劑馬來酸氟吡汀可以激活神經細胞膜上的內向整流鉀離子通道，促進K＋外流，使神經細胞膜的活性降低，抑制沖動傳導，從而產生鎮痛作用，并可通過對NMDA受體的間接抑制作用，減少Ca2＋內流，使得肌肉張力下降，對于疼痛伴有肌緊張的患者尤為適用[4]。因該藥與普瑞巴林、加巴噴丁的作用機制不同，對于神經病理性疼痛的治療是否有協同作用尚有待于進一步的循證醫學證據。而靜脈血管活性藥物地奧司明可通過抑制與白細胞或內皮細胞的黏附有關的一些細胞因子的表達來防止微循環的損害，抑制主要的炎癥遞質的釋放來降低毛細血管周圍的炎癥，維持毛細血管的通透性，對于肢體腫脹及炎癥引起的疼痛較為有效[5-7]。

3.2 藥物使用情況分析

在所有鎮痛和輔助性鎮痛藥中，普瑞巴林的使用率最高，65.47%的患者使用了普瑞巴林，而僅有28.25%的患者使用了加巴噴丁。這可能與普瑞巴林的吸收呈劑量依賴性，滴定更快[8]；而加巴噴丁為非線性藥代動力學吸收，較難判斷達到預期療效的劑量有關[9]。使用率排名第2位的曲馬多在臨床應用廣泛的原因與該藥為非麻醉管制藥品，開具方便；對神經病理性疼痛有效以及其與阿片受體的結合能力僅為嗎啡的1/6000，成癮性相對較小有關[10]。乙哌立松是中樞性骨骼肌松馳劑，具有抑制r-運動神經元，降低肌梭敏感性取得肌松作用；具有類鈣拮抗劑和阻滯肌肉交感神經的作用，作用于血管平滑肌，擴張血管，增加血流量；通過拮抗P物質而緩解疼痛。有研究證實乙哌立松對后背痛療效確切[11]，《中國急慢性非特異性腰背痛管理指南》也將乙哌立松作為腰背痛的推薦藥物。乙哌立松還可用于緊張性頭痛、頸肩臂綜合征等的治療[12]。此外，我們可以看到阿片類藥物使用比例較低，與病區主要為非癌痛患者，應用阿片類藥物指征把握更加嚴格有關。目前世界各國對于阿片類藥物治療慢性非癌性疼痛（CNCP）的安全性存在爭議，阿片類藥物用于 CNCP 的長期治療效果缺乏明確的臨床證據。阿片類藥物的應用應結合患者的疼痛程度及其他非阿片類藥物的療效進行決定[13]。

3.3 潛在用藥風險防范

3.3.1 非甾體抗炎藥過敏在調取患者病例時，我們發現有患者存在阿司匹林、布洛芬或雙氯芬酸鈉過敏史，此類患者應用其他非甾體抗炎藥物應謹慎。非甾體抗炎藥過敏反應發生率為1% ～ 3%，有慢性鼻竇炎、哮喘、慢性蕁麻疹的患者，過敏發生率可達20% ～30%[14]。過敏反應的主要表現為皮疹、蕁麻疹，血管性水腫以及哮喘。在雙氯芬酸鈉和布洛芬的說明書中均明確提到：對服用阿司匹林或其他非甾體抗炎藥后誘發過敏反應的患者禁用。國外指南[15]建議對于阿司匹林哮喘患者可能存在COX-1抑制劑交叉過敏，因此推薦COX-2抑制劑；對于既往多種非甾體抗炎藥過敏患者，推薦COX-2抑制劑；而對于既往僅有一種非甾體抗炎藥過敏患者，且過敏反應為快速出現表現，通常為免疫介導的抗原抗體反應，建議選擇結構不同的NSAID。因此，臨床針對非甾體抗炎藥過敏的患者，應判斷其過敏的可能機制，謹慎使用其他非甾體抗炎藥，避免發生嚴重過敏反應。

3.3.2 關注藥物相互作用由于病區患者聯合用藥較多，因此需要關注藥物相互作用帶來的潛在用藥風險。非甾體抗炎藥物的血漿蛋白結合率高，故不應同時使用2種非甾體抗炎藥物，會導致不良反應增加[16]；對于具有高心血管風險正在服用阿司匹林同時伴有高消化道風險的患者，美國非甾體抗炎藥相關性潰瘍并發癥的預防指南[17]建議避免使用傳統的非甾體抗炎藥或COX-2抑制劑。

5-HT綜合征是指中樞和外周神經系統5-HT不適當積蓄導致突觸內5-HT過多，過度激活突觸后5-HT受體，造成5-HT能系統活動增強，從而出現精神障礙、自主神經功能亢進和神經肌肉功能異常。任何可以導致中樞5-HT能神經傳遞增加的藥物均有引起5-HT綜合征的風險，包括抗抑郁藥、非典型抗精神病藥、中樞性鎮痛藥曲馬多、阿片類藥物等[18]。聯合應用兩種血清素能藥物5-HT綜合征風險增加。5-HT綜合征具有潛在的致命性,一旦診斷5-HT綜合征，應及時停藥并對癥治療。

綜上，我院疼痛治療病區多為慢性難治性疼痛患者，鎮痛藥物和輔助性鎮痛藥物的聯合應用，以及同時配合一些先進的診療技術取得了較好的鎮痛效果。藥物的使用也符合相應的治療原則和藥代動力學特點。建議臨床應掌握各種藥物的使用注意事項，以防范潛在的用藥風險。

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Analysis on the application of analgesics and adjuvant analgesics in pain management ward

WANG Wei-lan1, LU Gui-jun2(1. Department of Pharmacy, PLA General Hospital, Beijing 100853, China; 2. Department of Pain Management, PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

Objective:To retrospectively analyze the treatment of pain patients in pain management ward of our hospital, and provide reference for rational drug use in clinic.Methods:All clinical cases and drug information of pain patients from January to June in 2016 were collected by the HIS system of the hospital, and application of analgesics and adjuvant analgesics was analyzed.Results:A total of 223 patients accepted the analgesic treatment. The number of analgesic and adjuvant analgesic drugs was similar between male patients and female patients, also between ≥ 60 and ＜ 60 years old patients, without significant difference (P＞ 0.05). But the number of analgesic and auxiliary analgesic drugs used in cancer pain patients was higher than that of non-cancer pain patients, with significant difference (P＜ 0.05). The top three categories of analgesics and adjuvant analgesics were anticonvulsants (24.80%), NSAIDs (12.51%) and central analgesics (10.94%). The top three analgesics and adjuvant analgesics in terms of use frequency were pregabalin, tramadol and eperisone hydrochloride.Conclusion:Good analgesic effect was

by combination of analgesic drugs and adjuvant analgesic drugs, while attentions and potential risks of drugs also should be mastered.

Pain management ward; Analgesics; Adjuvant analgesics; Analysis

R969.3

A

1672 – 8157(2017)04 – 0232 – 04

2017-01-11

2017-03-27）

案例分析欄目介紹

解放軍總醫院臨床科研扶持基金項目（2015FCTSYS-1039）

路桂軍，男，副主任醫師，研究方向：情緒相關疼痛、頑固性腹痛、會陰區疼痛、癌痛規范化用藥等慢性疼痛診療。E-mail：messages-noreply@linkedin.com

王偉蘭，女，副主任藥師，研究方向：臨床藥學。E-mail：wangweilan50@sohu.com

案例分析欄目主要刊登關于典型病例的用藥選擇、藥品不良反應個案、藥物濫用誤用等對臨床合理用藥具有借鑒意義的稿件。在病例臨床資料中，應包括患者基本信息、既往病史、臨床檢查與診斷、治療情況、處理與預后等。討論部分應參考2015年以后的相關文獻對藥品與不良反應的關聯性評價與分析、不良反應發生機制、防范措施、用藥注意事項、個體化用藥及對臨床的警示意義等進行深入分析。案例分析類文章均需提供盡量詳細的中英文摘要。