110例雪上一枝蒿中毒不良事件文獻分析

胡 稀，韋 鳳，鄺俊健（.廣西北流市人民醫院藥劑科，廣西 北流 57400；.廣西玉林市第二人民醫院藥劑科，廣西 玉林57000；.廣西梧州市中醫醫院臨床藥學科，廣西 梧州 5400）

110例雪上一枝蒿中毒不良事件文獻分析

胡 稀1，韋 鳳2，鄺俊健3（1.廣西北流市人民醫院藥劑科，廣西 北流 537400；2.廣西玉林市第二人民醫院藥劑科，廣西 玉林537000；3.廣西梧州市中醫醫院臨床藥學科，廣西 梧州 543002）

目的：探討雪上一枝蒿中毒事件的特點，旨為臨床合理用藥提供參考。方法：采用回顧性研究方法，檢索CNKI、VIP、萬方數據庫，收集雪上一枝蒿中毒不良事件，并進行分類統計分析。結果：共納入20篇文獻，110例患者。雪上一枝蒿導致的中毒癥狀主要累及心腦血管系統損害（52.15%）、神經系統損害（20.86%）、消化系統損害（14.29%）。中毒不良事件均同時發生一種或一種以上心律失常，以室性心律失常改變為主（48.72%）。86例治愈，20例好轉，4例死亡。結論：應加強并規范雪上一枝蒿在臨床的使用，以防止中毒事件的發生。

雪上一枝蒿；藥品不良事件；文獻分析

雪上一枝蒿來源于毛茛科植物短柄烏頭（Aconitum brachypodum Diels.）的干燥塊根，多以塊根入藥。別稱一枝蒿、鐵棒錘、鐵牛七。味苦、辛。有劇毒，能祛風除濕，消炎鎮痛。在云、貴、川、藏、陜、甘、寧等地區應用的中草藥，尤其是在云南應用較為普遍。用于治療風濕病、跌打損傷、骨質增生等引起的關節疼痛，目前，以雪上一支蒿為原料藥已有研制出用于臨床的制劑（搽劑、片劑、注射劑、氣霧劑）。民間使用雪上一支蒿，多為飲片，常研末沖服或研汁外敷。由于該藥有劇毒，炮制不當或服用過量往往容易中毒，甚至致死[1-3]。因其毒性劇烈，治療劑量與中毒劑量相近，為探討雪上一支蒿急性中毒特點和危害，本文對既往由雪上一枝蒿引起的中毒不良事件進行匯總分析，以便為本病的救治提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以“雪上一枝蒿”或“鐵棒錘”或“鐵牛七”或“一枝蒿”為主題詞，不限制發表時間。檢索CNKI、VIP、萬方數據庫，剔除綜述性文獻及重復病例報告等，共檢索到20篇文獻[4-23]，共計110例患者。

1.2 調查方法

對110例雪上一枝蒿中毒不良事件進行回顧性分析，主要對患者基本情況、服藥方法、用藥劑量、中毒時間、臨床癥狀特征、治療及轉歸等情況進行統計分析。

2 結果

2.1 患者基本情況

110例中毒患者中，男性63例（57.27%），女性47例（42.73%）。中毒者最小年齡為19歲，最大年齡為73歲，有4篇文獻共計14例患者無法獲知年齡情況。

2.2 服藥方法

服用生藥或口服藥粉20例，以酒沖服或泡酒服用81例，3例口服中成藥片劑，2例內服外用，4例未記載用藥方法。

2.3 用藥劑量

《中藥大辭典》記載雪上一枝蒿用法用量為一般內服：日服一次，用量為25 ～ 50 mg，極量為70 mg[1]。筆者共檢索到20篇有關雪上一枝蒿中毒不良事件的文獻，有16篇文獻明確記載雪上一枝蒿中毒劑量，涉及病例110例。服用生藥或口服藥粉最大為60 g，最少為100 mg；以酒沖服或泡酒服用9例（小于5 mL），35例（5 ～ 15 mL），20例（20 ～ 60 mL），2例（大于100 mL），其余15例未記載詳細劑量；3例口服片劑，均大劑量頓服（100片，30片，20片）。2例內服外用，均使用大劑量雪上一枝蒿60 g，以酒沖服或泡酒外用。

2.4 中毒時間

在110例雪上一枝蒿中毒患者中，除3例報道不詳外，發生中毒時間最快的為首次用藥后立即發生，最慢為用藥6 h之后，中毒反應多發生在60 min之內（76.37%）（表1）。

表1 雪上一枝蒿中毒反應時間分布Tab 1 Distribution ofAconitum brachypodum Dielsabout toxic reaction time

2.5 中毒臨床表現

雪上一枝蒿中毒患者中毒不良事件報告中，共發生441例次臨床表現，其中主要為心腦血管系統損害（52.15%）、神經系統損害（20.86%）、消化系統損害（14.29%）。詳見表2。

表2 雪上一枝蒿中毒累及系統/器官及主要臨床表現Tab 2 Toxic reaction-involving systems/organs and clinical manifestations aboutAconitum brachypodum Diels

2.6 雪上一枝蒿中毒心電圖改變的特點

110例雪上一枝蒿中毒不良事件均同時發生一種或一種以上心律失常。心電圖改變及各種心律失常的發生率（見表3）。以室性心律失常改變為主（48.72%），其中多源及/或多發性室性期前收縮（25.00%）最多見，反復短陣室性心動過速（19.23%）次之。1例為尖端扭轉型室性心動過速，3例為雙向性心動過速（左前分+左后分支交替傳導阻滯+不完全性右束支阻滯）。

2.7 雪上一枝蒿中毒不良事件治療及轉歸情況

雪上一枝蒿中毒不良事件報告中，除小部分輕度中毒患者經催吐、高錳酸鉀液洗胃、硫酸鎂導瀉、輸液等對癥治療外，大部分嚴重病例臨床搶救時都及時應用了大劑量阿托品和利多卡因，此外根據不同情況給予輸氧、呼吸中樞興奮劑、升壓藥、氯化鉀等治療，并行心電監護。用藥后臨床癥狀可立即減輕，心律失常得到糾正，大部分病例3 ～ 24 h內心電圖恢復正常。大多數患者的中毒癥狀治愈或好轉。其中，86例治愈（78.18%），20例好轉（18.18%），4例死亡（3.64%）。由于雪上一支蒿毒素在體內無蓄積現象，只要及時得到積極正確的搶救，措施得力，用藥合理，大部分由雪上一支蒿所致中毒的患者可以治愈。

表3 雪上一支蒿中毒心電圖的特點Tab 3 The characteristics of electrocardiogram aboutAconitum brachypodum Diels

3 討論

3.1 雪上一支蒿中毒的救治

常規洗胃、導瀉、心電監護，靜脈給予阿托品、硫酸鎂、胺碘酮或利多卡因等藥物治療，同時加強擴容，維持電解質平衡。阿托品、硫酸鎂、胺碘酮是臨床常用于治療惡性室性心律失常的藥物[24]，有報道顯示，在急性烏頭堿中毒所致惡性室性心律失常治療中，胺碘酮有效率為97.05%，利多卡因有效率為75.81%[25]。同時，由于烏頭堿屬雙酯型二萜類生物堿，親脂性強，可通過活性炭吸附血液灌流清除。可見急性烏頭堿中毒使用血液灌流治療是有良好效果的[26]。

3.2 雪上一支蒿毒性反應機制

雪上一支蒿其主要化學成分有次烏頭堿，中烏頭堿，雪上一支蒿甲素等[27]，易溶于乙醇，且乙醇有促進其吸收作用，故生藥泡酒易發生中毒，對心臟毒性更大。烏頭堿中毒主要涉及神經、心血管系統、消化系統損害，烏頭堿引起中樞神經系統及周圍神經先興奮后抑制，還可直接作用于心肌興奮迷走神經，興奮迷走神經，使心肌細胞的Na+通道開放，加速Na+內流，促使細胞膜去極化，導致各種心律失常及心動過速等。由于延髓中樞麻痹而產生血壓下降，呼吸抑制，又因麻痹運動中樞而致肢體活動障礙，自主神經系統先興奮后抑制[28]。本研究結果提示，110例雪上一枝蒿中毒患者多數有周圍神經先興奮后麻痹的表現：口舌、唇或肢端乃至全身發麻，且發麻首先為舌、唇及指尖并蔓延至四肢及全身，為中毒早期特征。中毒重者語言及肢體運動障礙。心血管系統損害有心悸、胸悶、多源性室性早搏、室性心動過速、心室顫動或阿斯綜合癥等多種心律失常，部分病例心音減弱、心律不齊及血壓下降。在消化系統方面表現為惡心、嘔吐、腹瀉及腹痛等。

3.3 雪上一支蒿毒性反應特點分析

（1）雪上一支蒿中毒病例中，男女比例為1.34 : 1，最小19歲，最大73歲。（2）發病的時間，間隔短者可立即發生中毒，最長可至6 h，一般約為60 min。（3）主要臨床表現為心律失常、口舌或四肢麻痹、頭暈、頭痛、惡心嘔吐、心悸、畏寒、休克、視物模糊、腹部不適、腹瀉、全身乏力、躁動不安、呼吸急促、呼吸困難、意識精神障礙等。（4）中毒后中毒程度與服藥劑量有一定關系，即用量越大，毒性作用越大，但是本文中有個別病例，僅服藥酒3、5 mL或生用1、2片，病情表現特別重，出現頑固性室性心動過速，有1例服本藥酒200 mL，出現了尖端扭轉性心律失常，1例生用10 g飲片的患者，病情未見嚴重。這除了藥物含量、濃度有差異外，可能與個體對該藥存在著不同的耐受性有關。（5）患者中毒程度與心電圖變化有一定的關聯性，即輕度中毒時心電圖表現為單一的房室傳導阻滯、竇性心動過緩或偶發異位搏動；重度中毒時同一病例可以同時表現出兩種以上心電圖變化和（或）多次反復出現，主要表現為完全性房室傳導阻滯，室性早搏呈二、三聯律、室性心動過速、多源性頻發室性早搏或心室顫動。可能是毒素直接作用于心肌細胞，影響心臟傳導系統，增加心臟興奮性，產生多個異位起搏點，出現各種室性期前收縮，室上性或室性心動過速，甚至發生心室顫動。另外，毒素可能作用于迷走神經，增加其興奮性，繼而作用于心肌及其傳導系統。因此，心率表現為一般先慢后快，中毒越重和（或）持續時間越長，心電圖變化就越明顯和（或）越嚴重。

綜上所述，為有效預防雪上一支蒿中毒的發生，醫護人員要加強衛生宣傳教育，使用生品時要特別注意，不要與酒同服，切勿用藥過量，同時提高對烏頭堿類藥物毒性的認識[29]。在臨床治療急性烏頭堿中毒致惡性室性心律失常患者，要及時做心電圖檢查，熟練運用阿托品、利多卡因等藥物在救治中的正確使用，加強患者病情監測，提高臨床治愈率。

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Literature analysis of 110 cases of poisoning adverse events induced byAconitum brachypodum Diels

HU Xi1, WEI Feng2, KUANG Jun-jian3(1. Department of Pharmacy, People's Hospital of Beiliu, Beiliu 537400, China; 2. Department of Pharmacy, the Second People's Hospital of Yulin, Yulin 537000, China; 3. Department of Pharmacy, Wuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine, Wuzhou 543002, China)

Objective:To analyze and summarize the features of the poisoning events induced byAconitum brachypodum Diels.Methods:A statistical analysis was retrospectively investigated on 110 cases of poisoning adverse events retrieved from CNKI, VIP, Wanfang database.Results:A total of 20 literature were collected including 110 patients in this study. Toxic symptoms mainly involved in cardiovascular and cerebrovascular system damage (52.15%), nervous system damage (20.86%) and digestive system damage (14.29%). All the poisoning events were complicated by one or more arrhythmia, mainly ventricular arrhythmia (48.72%). In all the cases, 84 cases were cured, 20 cases improved and 4 cases died.Conclusion:There exist risks of usingAconitum brachypodum Diels. Therefore, the use ofAconitum brachypodum Dielsshould be regulated in case of the recurrence of poisoning events.

Aconitum brachypodum Diels; Adverse drug events; Literature analysis

R969.3

A

1672 – 8157(2017)04 – 0224 – 04

2016-12-19

2017-04-27）

鄺俊健，男，主管藥師，主要從事臨床藥學工作。E-mail：89570353@qq.com

胡稀，男，主管中藥師，主要從事中藥不良反應監測工作。E-mail：huxi1216@126.com