疾病認知、自我效能及社會支持對2型糖尿病患者自我管理影響的路徑分析

范潤平 龔青霞 王 婧 鄒 宇 劉芮寒 王 芳

·護理論著·

疾病認知、自我效能及社會支持對2型糖尿病患者自我管理影響的路徑分析

范潤平 龔青霞 王 婧 鄒 宇 劉芮寒 王 芳

目的：探討疾病認知、自我效能、社會支持對2型糖尿病患者自我管理行為的影響，并分析其影響路徑。方法：采用自我管理活動問卷、簡易疾病認知問卷、自我效能問卷及社會支持評定量表對2016年10月～2017年1月在成都市某三甲醫院內分泌科門診就診的211例2型糖尿病患者進行問卷調查。結果：2型糖尿病患者的自我管理總分為(44.63±10.73)分；2型糖尿病患者的疾病認知、自我效能、社會支持進入自我管理的多元回歸方程，其疾病認知、社會支持對自我管理既有直接影響也有間接影響，自我效能對自我管理具有直接影響。結論：2型糖尿病患者的自我管理行為較差，其疾病認知、自我效能及社會支持是影響自我管理的重要因素。

2型糖尿病；自我管理；疾病認知；自我效能；社會支持

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是一種內分泌代謝性疾病，不僅發病率高，其并發癥是導致糖尿病患者致殘、致死的重要原因，糖尿病患者的自我管理行為與其健康狀況密切相關。糖尿病的自我管理行為是患者管理糖尿病過程中的一組日常行為，即個體以科學合理控制血糖、減少糖尿病對身體損害而進行的行為。良好的自我管理行為能有效的降低糖化血紅蛋白值，從而降低并發癥的發生率，提高患者生存質量[1-2]。在探討糖尿病患者自我管理的影響因素方面，心理社會因素作為影響患者自我管理和健康結局的重要指標已得到廣泛的研究證實[3]。疾病認知、自我效能、社會支持是影響自我管理重要的心理社會因素。本研究利用路徑分析的方法，探討糖尿病患者疾病認知、自我效能及社會支持對自我管理行為的影響路徑，為臨床護理人員制定提高糖尿病患者自我管理行為的干預措施提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣法，選取2016年10月～2017年1月在本市某三級甲等醫院門診就診的211例2型糖尿病患者作為研究對象。納入標準：(1)符合1999年WHO 2型糖尿病診斷標準，確診時間6個月以上。(2)年齡>18周歲。(3)有一定的理解、語言表達能力。(4)知情同意，自愿參與本研究。排除標準：(1)1型糖尿病和妊娠期糖尿病患者。(2)患有各類精神疾病的患者。(3)合并有肝、腎功能的嚴重損害或惡性腫瘤患者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)糖尿病自我管理活動問卷(the summary of diabetes self-care activities,SDSCA)。經患者同意后，采用SDSCA對其進行調查，糖尿病自我管理活動問卷由Toobert等[4]于1994年編制，2000年修訂，我國學者孫勝男對其進行漢化，測得SDSCA問卷的CVI為1.00，Cronbach’s α值為0.76。漢化后的問卷由5個維度，12個條目組成，內容包括飲食、運動、血糖監測、遵醫囑用藥、足部護理等方面。該問卷主要用于測量糖尿病患者過去7 d內從事各項活動的天數，并以此天數作為該條目的分數，每個維度內部計算各條目 的平均分，作為該維度得分，分數越高代表自我管理越好。

(2)簡易疾病認知問卷(brief illness perception questionnaire，Brief-IPQ)。由Broadbent等[5]編制，問卷共9個條目，前8個條目采用0～10分評分法，其中條目3，4，7反向計分，各條目分數相加為問卷總分，分數越高代表患者認為糖尿病對機體造成的危害越嚴重。最后一個問題是開放性問題，詢問患者認為導致患糖尿病的3個最重要的原因。(3)糖尿病自我效能問卷。該問卷由Lorig等編制，我國學者孫勝男對其進行漢化，共8個條目，內容包括飲食管理、運動管理、血糖管理和病情控制等方面，采用1～10級評分法，8個條目的平均分反映自我效能水平，分數越高代表患者的自我效能水平越高。問卷CVI=1.00，Cronbach’s α值為0.75。(4)社會支持評定量表(SSRS)。該量表用于測量個體社會關系的3個維度共10個條目，即主觀支持、客觀支持和對支持的利用度。量表總分為66分，分數越高，表明社會支持度越好。按照量表的總分將社會支持分為三個水平：45～66分為高水平，23～44分為中等水平，≤22分為低水平。

1.2.2 調查方法 問卷全部由經過培訓的護理研究生發放，采用統一指導語，向患者詳細解釋本研究的目的、意義和填寫要求。征得患者知情同意后發放問卷，采用匿名填寫。對于自行填寫有困難者，由調查者逐一閱讀，患者獨立作出選擇，調查者記錄。問卷填寫完成后由調查者當場收回。

2 結 果

2.1 2型糖尿病患者一般資料 本組患者211例，男136例，女75例。年齡24～81歲，平均(59.41±12.26)歲。婚姻狀況：已婚182例，未婚3例，離異4例，喪偶22例。文化程度：小學及以下45例，初中43例，高中31例，中專29例，大專24例，大學及以上39例。工作情況：在職64例，不在職147例。醫療費用支付方式：自費7例，公費3例，醫療保險201例。家庭人均月收入：<5000元94例，5000～9999元76例，10000～20000元31例，>20000元10例。并發癥：有101例，無110例。遺傳史：有70例，無141例。治療方式：單純飲食控制11例，服降糖藥70例，使用胰島素57例，使用胰島素+降糖藥治療73例。病程：1～40年，平均(9.70±7.08)年。

2.2 2型糖尿病患者自我管理現狀 2型糖尿病患者自我管理得分為(44.63±10.73)分。各維度得分分別為：飲食(16.44±4.49)分；運動(7.76±5.80)分；血糖監測(8.93±5.27)分；足部護理(3.82±2.32)分；遵醫囑服藥(9.21±4.21)分。

2.3 2型糖尿病患者疾病認知、自我效能及社會支持得分(表1)

表1 2型糖尿病患者疾病認知、自我效能及社會支持得分(分，±s)

2.4 2型糖尿病患者自我管理與疾病認知、自我效能及社會支持的相關性分析(表2)

表2 2型糖尿病患者自我管理與疾病認知、自我效能 及社會支持的相關性分析(n=211)

2.5 2型糖尿病患者疾病認知、自我效能和社會支持對自我管理影響的多元回歸分析 為進一步分析疾病認知、自我效能和社會支持對2型糖尿病患者自我管理的影響，以疾病認知、自我效能和社會支持得分為自變量，自我管理得分為因變量，做多元逐步回歸分析。分析結果顯示疾病認知、自我效能、社會支持依次進入回歸方程，可解釋2型糖尿病患者自我管理的52.5%，見表3。

表3 2型糖尿病患者自我管理行為影響因素的 多元逐步回歸分析

注：R2=0.530，調整的R2=0.525，F=93.020，P=0.000

2.6 2型糖尿病患者疾病認知、自我效能及社會支持對自我管理影響的路徑分析 通過查閱相關文獻[6-8]及上述統計結果提出以下假設：(1)2型糖尿病患者疾病認知和社會支持對自我管理有直接及間接效應，間接效應均通過自我效能來實現。(2)2型糖尿病患者自我效能對自我管理有直接正效應。采用極大似然法對數據進行擬合，由于疾病認知與社會支持相關系數無統計學意義，因此設定其協方差為“0”，結果顯示假設模型與樣本數據能較好的契合，各項擬合指標較好，均達到標準值要求。 具體見表4，表5，圖1。

表4 疾病認知、自我效能、社會支持對2型糖尿病患者 自我管理影響的路徑分析

表5 預設模型擬合指數

圖1 2型糖尿病患者自我管理影響因素的路徑分析

3 討 論

3.1 2型糖尿病患者的自我管理水平偏低 本研究結果顯示，2型糖尿病患者自我管理得分為(44.63±10.73)分，處于較低水平，低于岳鵬等[9]的研究(52.39±15.67)分。以往研究表明[10]，自我管理行為與2型糖尿病患者性別、文化程度、健康教育呈正相關，而本研究對象中男性相對較多，占64.5%，高中及以下文化程度者占56.4%，另外，岳鵬的研究對象為社區糖尿病患者，而醫院門診人群接受到的健康教育較少，自我管理水平偏低可能與此有關。自我管理各維度水平由高到底依次為遵醫囑服藥、飲食、運動、血糖監測、足部護理。其中遵醫囑服藥、飲食控制得分較高，處于中等水平，而血糖監測和足部護理得分較低，說明患者已經充分意識到藥物、飲食兩方面對控制血糖的重要性。分析原因可能為，患者最關心自己的血糖變化，而藥物治療會給患者帶來快速的成功體驗，使其對藥物治療充滿信心，因此表現為較高的自我管理行為。本研究中患者血糖監測得分較低，一方面可能是由于大部分患者缺乏對自我血糖監測的正確認識，認為自我感覺良好就不需要監測血糖；另一方面，患者的經濟條件、恐懼心理也會影響患者對自我血糖監測的管理。足部護理得分最低，分析原因可能是糖尿病足病程長且隱匿，短時間內看不出其危害性，加上多數患者對糖尿病足存在認知錯誤和知識缺乏，研究者在調查中發現，多數患者并不清楚為什么要進行足部護理，認為自己雙腳沒有任何癥狀，不需要檢查，從而忽視了足部并發癥。因此，醫護人員應該針對足部護理這一薄弱環節進行有針對性的健康教育，普及糖尿病足相關知識，強化患者的危機意識，轉變患者錯誤的認知，從而有利于足部自我護理行為的形成。

3.2 2型糖尿病患者疾病認知、自我效能、社會支持對自我管理影響的路徑分析

3.2.1 疾病認知對自我管理具有直接與間接正效應 疾病認知是患者對疾病的感受和信念，能夠引導患者的行為，包括尋求診斷、治療及自身健康行為的形成，是直接影響疾病治療的關鍵因素[11]。本組2型糖尿病患者的疾病認知與自我管理呈正相關(r=0.526，P<0.001)，即糖尿病患者疾病認知越高，其自我管理越好；回歸分析表明疾病認知對自我管理有預測作用；進一步路徑分析結果顯示，疾病認知對2型糖尿病患者自我管理的總效應達0.43，疾病認知不僅對自我管理有直接正效應，還可以通過自我效能間接影響自我管理水平。Strauss等[12]研究結果證實，疾病認知各維度對自我管理行為具有重要影響，認為能在更大程度上控制自身糖尿病的患者，其飲食控制、運動、血糖監測等自護行為也越好。健康信念模式認為，健康行為主要取決于患者積極、正確的信念和態度。本研究結果顯示，疾病認知越好的患者，越能夠認識到某種疾病或危險因素的威脅及嚴重性，他們堅信采取相應的促進健康的行為會得到有價值的結果，而面對行為改變過程中可能出現的困難，他們會擁有更高的期望和信心，對自我管理能力有更好的認知和評價，進而促成健康相關行為的形成。因此，醫護人員在糖尿病患者入院時應該評估其疾病認知水平，根 據評估結果采取針對性的健康教育或心理疏導，提高患者的疾病認知，從而堅定患者血糖控制目標和采取正確行為的信念，使其能持之以恒的執行各項自我管理活動，延緩病情進展和并發癥的發生。

3.2.2 社會支持對自我管理具有直接與間接正效應 本研究結果顯示，2型糖尿病患者社會支持與自我管理呈正相關(P<0.001)，說明患者得到的社會支持越多，其自我管理水平越好，這與國內外研究一致[9]。進一步路徑分析結果顯示社會支持對自我管理既有直接影響，還可以通過影響自我效能從而間接影響自我管理水平。社會支持是一種重要的外部資源，家庭支持是社會支持的主要來源，家庭成員能夠給予患者更多的行為支持和情感支持，給患者提供更多生活上的護理，鼓勵患者以積極、樂觀的心態對待疾病，良好的心理狀態可以增強患者控制疾病的信心，增強其自我效能，促使患者主動了解自己病情、學習疾病知識和自我管理知識，并在日常生活中堅持良好的自我護理行為。因此，醫護人員應重視家庭成員也是患者健康維護的重要參與者，調動家屬積極參與到糖尿病患者的疾病管理中，提高家屬對糖尿病的認識，充分發揮家屬的監督作用，有利于改變患者不良的生活方式，提高患者自我管理的依從性。

3.2.3 自我效能對自我管理具有直接正效應 自我效能是指個體從事某種行為并取得預期結果所需能力的信心或信念，它是糖尿病患者自我管理強大的預測因子，可以持續地預測患者的自我管理行為[4]。本組研究結果顯示，2型糖尿病患者自我效能與自我管理呈正相關(P<0.001)，即自我效能水平越高，自我管理行為越好。路徑分析結果顯示，自我效能可直接影響自我管理水平。自我效能與成就行為是相互促進的，自我效能較高的患者，在面對困難和挑戰時，更加相信自己有克服困難的信心和能力；同時，自我效能越好的患者其行為動機也越好，動機決定了糖尿病患者自我管理的堅定性和持久性，使其有信心抗拒環境中的任何不利于血糖控制的因素，因此自我管理水平也越好。提示在臨床護理工作中，醫護人員在開展健康教育時應重視提高患者一般自我效能感，針對影響自我效能的影響因素制定干預措施，增強其自我效能，以達到提高其自我管理水平的目的。

4 局限性

影響糖尿病患者自我管理的因素較多，如情緒、糖尿病知識、并發癥等，而本研究未探討上述變量對自我管理水平的影響，因此具有一定的局限性，有待進一步研究。

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(本文編輯 崔蘭英)

Path analysis of the effects of disease cognition, self-efficacy and social support on self-management of patients with type 2 diabetes mellitus

FAN Run-ping,GONG Qing-xia,WANG Jing,et al

(Chengdu University of Traditional Chinese Medicine,Chengdu 610072)

WANG Fang

(Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine,Chengdu 610075)

Objective:To explore the influence of disease cognition, self-efficacy and social support on the self-management behavior of type 2 diabetes mellitus and analyze its influence path.Methods:A total of 211 patients with type 2 diabetes mellitus admitted in a third grade hospital of Chengdu from October 2016 to January 2017 were surveyed with self-management activity questionnaire, simple disease cognition questionnaire, self-efficacy questionnaire and social support rating scale.Results:The total self-management points of patients with type 2 diabetes mellitus was (44.63±10.73). The disease cognition, self-efficacy and social support of patients with type 2 diabetes mellitus entered the self-managed multiple regression equation, the disease cognition and social support had both direct and indirect effects on self-management. The self-efficacy had a direct impact on self-management.Conclusion:The self-management behavior of patients with type 2 diabetes is poor, and their cognition, self-efficacy and social support are important factors influencing self-management.

Type 2 diabetes mellitus；Self-management；Disease cognition;Self-efficacy;Social support

610072 成都市 成都中醫藥大學(范潤平，龔青霞，王婧，鄒宇，劉芮寒)，成都中醫藥大學附屬醫院(王芳)

范潤平：女，本科，碩士在讀，護士

王芳

2017-04-21)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.15.001