層級護理管理在ICU護理管理中的應用

陳素媚

層級護理管理在ICU護理管理中的應用

陳素媚

目的：探討層級護理管理在ICU護理管理中的應用效果。方法:回顧性分析我院ICU實施層級護理管理前后的臨床資料，將2013年4月～2015年4月我院ICU護理人員39名納入實施前組(未實施層級護理管理)，將2015年5月～2017年5月我院ICU護理人員42名納入實施后組(實施層級護理管理)，比較兩組的護理質量及醫師、患者滿意度情況。結果:層級護理管理實施后組護士的專業技術考核合格率、護理工作落實合格率及護理文書書寫合格率高于實施前組(P<0.05)，護理不良事故發生率低于實施前組(P<0.05)，層級護理管理后醫師及患者對護理服務質量的滿意度高于實施前組(P<0.05)。結論:層級護理管理可以有效提高護理質量及護理工作滿意度，有利于ICU護理工作的改進。

層級管理；重癥監護室；護理質量；護理管理

層級管理模式是指通過精細劃分管理對象的發展層次，授予相應層次的權利和利益，以此實現對應層次的有效管理，提高管理的效率，最大限度調動各層次人員工作積極性的管理模式[1]。目前分層管理模式已得到我國廣大護理管理人員的認可，層級管理制度也逐漸完善，極大的提高了護理質量，促進了護理事業的發展。而ICU護士相較于一般臨床科室的風險及工作壓力更高，為提高ICU科室的護理質量，于2015年5月起本院ICU科室實施層級管理模式，經過了兩年多的實踐，取得了令人滿意的效果，現報道如下。

1 一般資料

將2013年4月～2015年4月ICU護理人員39名作為實施前組，均為女性，年齡20～48歲,平均(33.36±5.34)歲；職稱：副主任護師2名，主管護師8名，護師15名，護士14名；ICU工作年限：>10年13名，6～10年6名，1～5年14名，<1年6名；將2015年5月～2017年5月ICU護理人員42名作為層級管理實施后組，均為女性，年齡20～45歲，平均(32.76±6.65)歲；職稱：副主任護師2名，主管護師8名，護師16名，護士16名；ICU工作年限：>10年13名，6～10年6名，1～5年17名，<1年6名。兩組護理人員的年齡、職稱、ICU工作年限及學歷差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 方 法

2.1 實施前組 采用常規管理模式，即由2名護士長和4名護理組長組成，護士長負責協調整個科室的工作，護理組長負責常規護理，如基礎檢測、病房巡查及用藥等，執行輪班制度，當遇到危重、疑難問題時，直接匯報護士長，由護士長指導或帶領下進行護理操作。

2.2 實施后組 于ICU科室中設2名護士長，負責協調整個科室的工作，將護士分為一、二、三、四共4個層級，四級最高，依次往下遞減，并根據排班及護士層次分成3個小組，每個小組由1名四級護士、3名三級護士、6名二級護士及2～3名一級護士組成，根據各自的職責分工合作，其中四級護士為組長。組長可以對本組人員進行調配，組織并指導危重患者的搶救工作，負責溝通協調，解決疑難問題，按計劃落實對本組護理人員的培訓。

2.2.1 層級護理管理[2-5]根據護士的職稱、ICU工作年限、專科知識、專科技能、急救處理能力和綜合管理能力等分為4個層級，分別為N1級護士、N2級護士、N3級護士及N4級護士。除四級護士外，每級護士均指定1名上一級的護士為指導老師。每個層級確定不同的崗位職責和績效系數，嚴格禁止低級護士越級工作，但上級護士可以做下級護士的工作，使之呈逐步遞增狀態。每年度根據分級標準對護士進行評估、考核及重新分級。(1)N1級護士。主要為ICU工作年限未滿1年的護士。N1級護士主要在上級護士的指導下為患者提供優質、安全的基礎護理，能夠完成專科護理病歷書寫，正確執行醫囑，需掌握各種常用儀器的使用、清潔和維護，熟悉儀器各參數的參考值范圍和意義。(2)N2級護士。必須具備1年以上ICU工作經驗，并具備護師以上職稱。N2級護士在具備一級護士工作能力的基礎上需熟悉ICU科室常用藥物的基本用法及不良反應，能夠將藥物正確分配給各個患者。同時掌握危重患者的護理知識和技能，能協助危重患者的搶救工作。(3)N3級護士。必須具備5年以上ICU工作經驗,并具備主管護師以上職稱。N3級護士在具備二級護士工作能力的基礎上，主要負責患者的治療護理工作，能夠正確評估患者當前的病情發展，并制訂相應的護理計劃。當患者病情出現變化時，能夠迅速發現并通知醫師一同進行搶救，同時有資格帶教實習護士及實習醫師。(4)N4級護士。必須具備副主任護師以上職稱、10年以上的ICU工作經驗。N4級護士在具備三級護士工作能力的基礎上，需具備全面的專業知識、優秀的人際溝通能力及管理能力。N4級護士主要是與護士長配合對下級護士進行管理及安排工作，處理、化解與患者及其家屬的矛盾，將科室出現的問題及時反映給護士長和主任。

2.3 評價方法及標準 (1)采用本院自行設計的護理質控標準進行評價，包括護士專業技術考核、護理措施的落實、護理文件的書寫、發生護理不良。(2)調查層級管理前后醫師和患者對護理工作滿意度。實施層次護理管理前調查醫師39名，實施層級護理管理后調查醫師42名。實施層級護理管理前后各抽取100例患者進行調查，分為滿意、不滿意2個等級。

3 結 果

3.1 兩組護士的專業技術考核合格、護理工作落實合格、護理文書書寫合格及護理不良事故發生情況比較(表1)

表1 兩組護士專業技術、護理工作落實、護理文書書寫合格情況及護理不良事故發生情況比較 名(%)

3.2 層級護理管理實施前后醫師對護理服務質量的滿意度比較(表2)

表2 層級護理管理實施前后醫師對護理滿意度情況比較 名(%)

3.3 層次護理管理實施前后患者對護理工作滿意度比較(表3)

表3 層次護理管理實施前后患者對護理工作滿意度比較 例(%)

4 討 論

傳統的護理管理模式是以護士長為主，其他護士在完成分配的任務后即算是做好了本職工作，對于其他事情就可以不管，且一旦遇到問題就會尋求護士長的幫助[6]。因此護士長不僅需要完成科室的行政事務，還需要負責臨床護理、儀器維修保養、醫患問題、護士考核及護理質量控制等各種工作，這導致護士長雖然每天都在忙碌，但卻得不到較好的護理管理效果[7]。ICU是一個專科性極強的科室，患者病情重、病情變化快、病死率高、突發事件多，任何工作上的疏忽均可能導致嚴重后果，因此對護理質量的要求很高[8-9]。而層級護理管理模式是現代護理質量管理的核心和精髓，是通過人人參與護理質量管理的方式，對相應層次進行有效管理和細化分工，將責任具體落實到個人，強化了管理力度，實現優化管理，緩解了高端護理人員短缺的壓力，極大地提高了護理質量及保障患者安全,且促進了護理事業的發展[10]。

層級護理管理模式的優勢主要有[11-13]：(1)層級護理管理模式的各個層次界限分明，分工及職責明確，提高了管理效率。(2)實現了優化管理，緩解高端護理人員短缺的壓力，保證了護理質量及保障了患者安全。(3)根據護士的執行能力進行相對應的分工，充分發揮了每個護士的能力，人力資源得到最大程度的利用，提高了護士的工作積極性。(4)通過每年對護士進行評估、考核及重新分級，改變了以往完全按職稱論資排輩使用管理的方式,增強了護士的緊迫感，有助于各級護士之間良性競爭局面的形成，促進護士綜合水平的提高，同時對于符合層級崗位基本條件但考核未能通過而被低聘的護士，護士長與其共同分析日常工作中存在的不足，消除其消極情緒，制定復評計劃，促進其在專科理論、技術、醫護合作等方面努力提高。(5)加強了對下級護士的指導培養工作。除四級護士外，每級護士均指定1名上一級的護士為指導老師，能保證下級護士在臨床護理工作中得到較為全面的指導，下級護士在遇到疑難危重癥護理困難時能及時得到上級護士的幫助和指導，同時指導老師可以對其下級護士的薄弱環節進行檢查質控，能及時發現問題，及時分析并采取有效措施，有利于鍛煉下級護士的工作能力，極大加速了下級護士專業水平和護理質量的提升。(6)有利于培養護士的管理意識。層級護理管理模式分工明確，每個護士在自己職責范圍內均需獨當一面，親自考慮或處理，這種情況有利于護士管理意識的培養，同時將護理人員分為4個小組，每組由組長對本組人員進行排班和組織工作，落實對本組護理人員的培訓和考核，極大緩解了護士長的管理壓力，使得護理管理工作更為迅速和有序。(7)樹立患者對醫師、護士的信心及戰勝疾病的信心。層級護理管理模式有利于規范護理工作，合理有效地使用護士，體現了“以人為本”的管理理念，各級護士對本人應承擔能承擔的崗位內容不斷熟悉，因此在工作崗位上能得心應手地愉快工作，對患者實施關心照護的時間更多、更真實，使得護理質量顯著提高，患者滿意度提高，對醫師、護士的信心增強。此次研究發現，實施后組護士的專業技術考核合格率、護理工作落實合格率及護理文書書寫合格率均顯著高于實施前組(P<0.05)，實施后組的護理不良事故發生率明顯低于實施前組(P<0.05)；且醫師、患者對實施層級護理管理后的護理服務質量滿意度明顯高于實施前(P<0.05)。說明層級護理管理模式可以提高護士的綜合能力，更好的發揮每位護士的能力，護理工作質量明顯提高，且有利于減少醫療糾紛的發生，改善醫護關系。

綜上所述，層級護理管理模式能調動護理人員的積極性，提高護士的工作效率，有效提高了護理質量及服務質量，不僅適用于ICU科室，也適用于其他臨床科室，值得在臨床上推廣應用。

[1] 濮偉勤.護理管理模式對護理資源有效性整合的效果分析[J].河北醫藥,2015,37(14):2233-2235.

[2] Timsit E,Dendukuri N,Schiller I,et al.Diagnostic accuracy of clinical illness for bovine respiratory disease (BRD) diagnosis in beef cattle placed in feedlots: A systematic literature review and hierarchical Bayesian latent-class meta-analysis[J].Prev Vet Med，2016,12(135):67-73.

[3] Ogola GO,Haider A,Shafi S.Hospitals with higher volumes of emergency general surgery patients achieve lower mortality rates: A case for establishing designated centers for emergency general surgery[J].J Trauma Acute Care Surg，2017,82(3):497-504.

[4] 袁文芳,陳春英,林 巖，等.護理層級管理在提高臨床護理服務質量中的應用[J].護理實踐與研究,2015,11(12):104-105.

[5] Xu N,Li Z,Wei F,et al.A cross-sectional study on the symptom burden of patients with spinal tumor:validation of the Chinese version of the M.D. Anderson symptom inventory-spine tumor module[J].J Pain Symptom Manage，2017,53(3):605-613.

[6] Song N,Jiao D,Cui S,et al.Highly anisotropic thermal conductivity of layer-by-layer assembled nanofibrillated cellulose/graphene nanosheets hybrid films for thermal management[J].ACS Appl Mater Interfaces，2017,9(3):2924-2932.

[7] 朱 娜,馬 洪,詹旭蕾，等.層級質量控制在外科ICU護理管理中的應用[J].中國醫院管理,2016,36(10):71-72.

[8] Butaciu S,Senila M,Sarbu C,et al.Chemical modeling of groundwater in the banat plain, southwestern Romania, with elevated as content and co-occurring species by combining diagrams and unsupervised multivariate statistical approaches[J].Chemosphere，2017,4(172):127-137.

[9] Lal MM,Southgate PC,Jerry DR,et al.Rswept away: ocean currents and seascape features influence genetic structure across the 18,000 Km Indo-Pacific distribution of a marine invertebrate, the black-lip pearl oyster Pinctada margaritifera[J].BMC Genomics，2017,18(1):66.

[10]Keller HH,Carrier N,Slaughter S,et al.Making the most of mealtimes (M3): protocol of a multi-centre cross-sectional study of food intake and its determinants in older adults living in long term care homes[J].BMC Geriatr，2017,17(1):15-20.

[11]陶蓮德.護士層級管理在臨床護理管理中的應用[J].護理實踐與研究,2015,15(7):91-94.

[12]Lind M,Polonsky W,Hirsch IB,et al.Continuous glucose monitoring vs conventional therapy for glycemic control in adults with type 1 diabetes treated with multiple daily insulin injections: The GOLD randomized clinical trial[J].JAMA，2017,317(4):379-387.

[13]Aarons GA,Ehrhart MG,Moullin JC,et al.Testing the leadership and organizational change for implementation (LOCI) intervention in substance abuse treatment: a cluster randomized trial study protocol[J].Implement Sci，2017,12(1):29-33.

(本文編輯 崔蘭英)

Application of layered nursing management in ICU nursing management

CHEN Su-mei

(Zhongshan People’s Hospital,Zhongshan 528400)

Objective:To discuss the application effect of layered nursing management in ICU nursing management.Methods:A retrospective analysis was conducted on the clinical data before and after layered nursing management in ICU of our hospital, 39 ICU nursing personnel in our hospital from April 2013 to April 2015 were included in the group before implementation (without implementing layered nursing management) and 42 ICU nursing personnel in our hospital from May 2015 to May 2017 were included in the group after implementation (with layered nursing management implemented), and nursing personnel in the two groups were compared in nursing quality and satisfaction of physicians and patients.Results:The professional skill assessment conformance rate, nursing implementation conformance rate and nursing document writing conformance rate of nurses in the group after implementation of layered nursing management were higher than those of nurses in the group before implementation (P<0.05), the incidence rate of adverse nursing events in the group after implementation was lower than that of the group before implementation (P<0.05), and the satisfaction of physicians and nurses to the nursing service quality before layered nursing management was higher than that before implementation (P<0.05).Conclusion:Layered nursing management could effectively improve the nursing quality and nursing satisfaction and was beneficial for the improvement of ICU nursing work.

Layered management；Intensive care unit；Quality of nursing；Nursing management

528400 中山市 廣東省中山市人民醫院外科ICU

陳素媚：女，本科，副主任護師

2017-04-08)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.15.042