前額顱底開放性顱腦損傷的手術治療

趙富文，支文勇，程序曲

·臨床研究·

前額顱底開放性顱腦損傷的手術治療

趙富文，支文勇，程序曲

目的 探討前額顱底開放性顱腦損傷尤其是顱底重建的手術方法。方法 收集21例前額部近顱底的開放性顱腦損傷患者的臨床資料，通過分析影像資料，急診手術行開顱探查。術中可以發現程度不同的顱底骨骨折，硬膜破損，以及腦組織的損傷和腦內血腫等。手術采用自體局部可設計利用的額顳肌，筋膜，骨膜組織進行重建顱底及修復破損硬膜。結果 術后無腦脊液漏，無顱內感染等并發癥。結論 在徹底的顱腦清創的基礎上，采用帶蒂自體額顳肌筋膜骨膜瓣可以有效修復開放性損傷的顱底，臨床手術效果良好，并發癥低。

顱腦開放傷；顱底重建；腦脊液鼻漏；外科治療 ；腰大池引流

前額顱底開放性顱腦損傷多由于局部直接暴力導致的加速或減速性損傷引起，臨床處理中有其特殊性。處理不當可以導致顱內感染，腦脊液漏，癲癇等嚴重并發癥。常熟市第二人民醫院神經外科2012年1月～2016年12月收治21例前額部近顱底的開放性顱腦損傷患者，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組中男14例，女7例;年齡16～62歲，平均(30±12)歲;以青年男性多見。致傷原因包括交通事故13例，打擊傷5例，墜落傷3例。加速傷14例，減速傷7例，患者于受傷后2～72 h急診人院。入院體檢：前額頭皮及頜面傷口大小不等且活動性出血，頜面眼瞼青紫腫脹明顯，有時伴破碎腦組織外溢7例。GLS評分10～15分，無肢體活動障礙。眼球損傷1例，視神經損傷1例。

1.2 影像學檢查 本組患者均行頭顱CT平掃及顱頜面三維重建，早期急診提示有前額部頭皮及顱底軟組織損傷腫脹；額骨、額竇骨及顱底骨線狀或粉碎性骨折，骨折片移位，部分嵌入破碎腦組織內，視神經管變形；顱內積氣，硬腦膜破損及腦挫裂傷或顱內血腫等。后期可以表現為腦脊液漏導致的顱內積氣，副鼻竇積液等。

1.3 手術方式 急診手術病例在全身麻醉下行顱腦清創，前額顱底探查術：根據傷情及CT提示設計切口，充分估計顱底損傷情況，根據術中需要留取帶蒂骨膜，額肌骨膜，額顳肌骨膜筋膜或分層顳肌筋膜骨膜瓣進行顱底重建及破損硬膜的修補，視情況放置硬膜外引流或腰大池引流，擇期成型鈦板顱骨修補。早期保守治療，后期出現腦脊液漏的患者采用成型骨瓣開顱，自體骨膜筋膜瓣修補腦脊液漏，可以同期自體成型骨瓣復位。

2 結 果

本組手術病例均臨床治愈，傷口愈合良好；隨訪3個月～3年，無腦脊液漏，無顱內感染；遲發癲癇2例，藥物控制良好； 腰大池引流8例有利于傷口愈合。其中有2例早期保守治療患者出現延期腦脊液鼻漏，擇期采用額肌骨膜瓣修補恢復良好。其余所有急診手術病例在擇期顱骨修補前行顱骨三維重建及前顱底組織愈合情況分析，顯示均無顱底腦膜膨出，腦脊液漏等并發癥發生。附典型病例術前，術后CT影像，遺憾無術中圖片保留。左圖為術前CT顯示右額底開放性顱腦損傷。右圖為術后帶蒂的額顳肌骨膜筋膜瓣置入損傷顱底的軟組織影。

圖1

3 討 論

本組病例，術前臨床診斷為前額顱底開放性顱腦損傷，損傷機制為加速傷或減速傷，損傷部位多位于暴力接觸的前額部部位，臨床表現為前額部皮膚裂傷或頭皮腫脹，眼眶青紫，頭皮傷口活動性出血，部分有破碎腦組織流出。患者意識障礙程度多較輕，可能與顱腦開放損傷顱內壓力下降有關。頭部CT提示額骨凹陷性骨折、前顱底骨折，頜面部合并傷，并有額葉的腦挫裂傷甚至顱內血腫壓迫腦組織，間有破碎骨片。手術探查均發現程度不同的頭皮傷口，硬膜破口開放，破碎腦組織外溢，腦脊液滲漏以及顱底骨破碎，附近軟組織損傷等。術中發現硬膜破口位置多數深在，有時容易漏診，尋找硬膜破口邊緣并正確處理是避免術后腦脊液鼻漏及顱內感染的關鍵。

結合本組病例總結臨床手術要點如下：(1)對于有明顯出血或休克患者采取止血，輸血，補液以維持生命體征正常，出現鼻腔活動性出血在綜合分析病情資料的前提下，全麻后開顱手術前請五官科給予碘仿紗條填塞鼻腔止血[1]，頜面傷口請口腔專科處理。手術有時需要其它相關專科的配合，預防開顱術中鼻腔頜面繼續出血休克而減低搶救成功率。本組眼科醫師配合完成眼球摘除手術1例，鼻科醫生配合完成鼻腔填塞3例，口腔科醫生完成頜面清創4例。(2)手術切口的設計：術前首先查看頭皮傷口及臨床表現，詳細分析影像資料充分估計前額顱底的軟組織，顱底骨，額竇腔，附近硬膜，腦組織的損傷及污染情況決定采取原傷口，或延長原傷口，或縫合原傷口采用半冠狀或全冠狀切口，同時兼顧頭皮血液供應，額部小傷口或無傷口者選擇冠狀切口，翻開皮瓣時保留完整骨膜，以眶上部為蒂，瓣型切開額肌骨膜備用[2]。本組手術采用原傷口牽開3例，延長原傷口14例，縫合原傷口采用半冠狀或全冠狀切口4例。(3)帽狀腱膜下分離皮瓣，有時需要潛行分離，向顳后可以留取到足夠大范圍的骨膜肌肉筋膜組織。根據顱底傷情首先盡可能保留術野一切可利用的有生機的組織備用，徹底清創后根據前額顱底損傷缺損情況設計合適的最好是大于破口直徑的帶蒂骨膜瓣，額肌骨膜瓣，顳額肌骨膜瓣，或分層顳額肌骨膜筋膜瓣等置入顱底損傷缺損區域并用可吸收無創傷縫線固定縫合，少量使用生物膠加固。顱底缺損較大時，術中需保持術野清晰，硬膜探查完全，以免遺漏硬膜裂口，造成術后腦脊液漏而引起顱內感染。本組手術單純采用帶蒂骨膜瓣4例，骨膜額顳肌筋膜瓣10例，大型分層顳肌骨膜筋膜瓣7例。(4)清創中對于破碎顱底骨只要無污染不必強行盲目鉗除，以減少手術負損傷，可以增加顱底重建后的顱底強度，尤其對位于顱底重要神經血管部位的碎骨片更應妥善處置； 眉弓通常需要保留或整復固定以便于術后修補。本組沒有強調進行骨性顱底重建，而是在盡可能保留破碎顱底骨的基礎上，對于較嚴重的顱底缺損使用分層顳額肌骨膜瓣均達到良好效果。(5)對于額竇開放或伴骨折者，刮出額竇粘膜，清除碎骨片，骨蠟封閉額竇開口，嚴密修補硬膜后應用帶蒂肌筋膜覆蓋并用顳肌充填額竇并固定。前額凹陷性骨折，尤其接近額竇者，懷疑可能有腦脊液漏者，均一期清創探查，明確硬膜破損情況并修補整復 。本組2例初診頭皮小傷口，臨床無鼻漏，局部青紫腫脹，CT提示額骨近額竇處凹陷性骨折。出院后出現腦脊液鼻漏，再次住院手術，術中可見硬膜裂口位于額骨近額竇處凹陷性骨折處。對于延伸顱底的單純線型骨折給予觀察處理，如果線型骨折合并顱內積氣或腦挫傷常合并顱底開放及硬膜損傷多需要開顱探查。(6)破碎腦組織的清創，應依據影像資料尤其顱骨顱底的三維成像，將位于腦組織內的碎骨片要求全部清除，當合并有視神經的損傷可以同時行視神經減壓等。本組臨床CT表現均有不同程度的局部腦組織挫裂傷或腦內血腫同期給予清創處理，6例腦組織內小碎骨片給予清除。有1例術前確診左側視神經管骨折變形，清創同時行顯微手術視神經管減壓。(7)關于顱骨缺損本組急診手術病例均不采用一期鈦網修補顱底或顱骨，采取待患者恢復且無明顯并發癥后給予擇期顱骨修補；更不使用人工腦膜修補硬膜缺損。本組病例中出現的明顯的骨性顱底損傷常合并比較嚴重的硬膜缺損和腦損傷，采用較大的帶蒂分層顳額肌筋膜骨膜瓣修復。 (8)術后根據情況早期硬膜外引流，后期必要時配合使用持續腰大池引流，預防使用抗生素，抬高體位，預防癲癇等處理以促進創口愈合。術后常規進行顱骨三維重建掃描復查，CTA檢查以了解顱底大血管情況。本組術后常規置硬膜外引流24～48 h，考慮到傷口污染嚴重時拔除引流后次日即行持續腰大池引流8例。

有學者指出硬膜修補有脂肪肌肉覆蓋，筋膜縫合及人工腦膜修補等三種方法[3-4]；同時有作者比較人工腦膜與“三明治法”顱底重建認為后者方法的可行性[5]。我們沒有強調骨性顱底的重建，也不采用人工腦膜修補，以減少組織反應，均達到一期愈合；但硬膜修補的可靠性以及損傷顱底重建后的強度是手術的重點。我們體會只要針對具體損傷情況充分利用好自體比較強大的額顳肌及其筋膜和附近骨膜，通過合理的設計，留取足夠大且厚實的帶蒂骨膜肌筋膜瓣置入創腔[6]，并有效縫合固定，均可達到硬膜完整修補，且有足夠強度支撐顱底而達到顱底重建的目的。本組有7例患者術前估計并經術中清創后證實，發現顱底硬膜及顱底骨損傷缺損嚴重，采用帶蒂分層額顳肌筋膜骨膜瓣修補并重建顱底，此時要求設計較大皮瓣，有時需要向顳后潛行分離皮瓣，以顳肌近顱底側為蒂自顳骨表面向顳側分離顳肌，根據需要將其縱或橫行分層，使其成較狹長的帶蒂骨膜顳肌筋膜瓣，在近前顱底反折處固定于骨窗邊緣硬膜，肌筋膜遠端置入顱底缺損處，無創傷縫線將肌筋膜側與硬膜缺損邊緣縫合，少量使用生物膠加固，術后均一期愈合，無并發癥。

關于手術時機[7-8]，我們也認為根據前額顱底開放性顱腦損傷患者的傷情采取相應的急診探查手術，可以減少并發癥，取得最佳手術療效，避免再次手術。對于單純額竇附近的顱骨損傷，急診處理傷口時應當探查骨折情況充分估計判斷硬膜的完整性并妥善處理，否則會引起延期鼻漏，顱內感染。顱底顯微外科技術的應用可以使部分患者受益[2]，本組同期行視神經管減壓1例，術后有效提高患者視力，同時相關專科配合也是必要的。

前額顱底開放性顱腦損傷的手術雖然有其特殊性，我們體會只要設計合理，處理恰當，遵守治療原則可以一期愈合。充分利用好自體組織以修復損傷的前額顱底是經濟有效的方法，不必使用人工材料，包括鈦合金網和人工腦膜，以免增加急診清創手術的不安全性。

[1] 代垠，肖順武，張平，等．創傷性前顱窩底粉碎性骨折急診術中顱底重建[J]．中華創傷雜志，2014，30：411．

[2] 段永紅,郝淑軼,廖勇士.伴發額眶前顱底開放性顱腦損傷的手術治療[J].臨床神經外科雜志2013，10:199.

[3] 邱炳輝，方陸雄，馮文峰，等．顱腦損傷術中人工腦膜的應用及方法[J]．實用醫學雜志，2010，26：93．

[4] 黃國和,陳少偉,吳國鑫,等. 開放性顱腦損傷合并前顱底粉碎性骨折的重建[J]．中華創傷雜志2014，30:120.

[5] 嚴玉金，李江，王新東．不同方法顱底重建治療開放性顱腦損傷合并前顱底粉碎性骨折[J]．中華神經外科雜志，2016，32：589．

[6] 薛勇，陳立中，楊金慶．前額部開放性顱腦損傷的手術治療體會[J]．中國臨床神經外科雜志，2006，11：175．

[7] 向鵬，丁有才，印達寧，等．前額外傷后顱底重建術探討[J]．中國誤診學雜志，2006，6：1300．

[8] 王曉剛，陶英群，李志勇．前額部開放性顱腦損傷的救治體會[J]．中國微侵襲神經外科雜志，2008，13：82．

(收稿2017-01-19 修回2017-03-01)

Surgical treatment for open craniocerebral trama of anterior cranial base

ZHAOFu-wen,ZHIWen-yong,CHENGXu-qu.
DepartmentofNeurosurgery,theSecondHospitalofChangshu，Changshu215500,China

Objective To summarize surgical repair for the open craniocerebral injury complicating with forehead and skull base fractures.Methods The clinical data of 21 patients with open craniocerebral injury complicating with forehead and skull base fractures underwent emergent operation were analyzed retrospectively.We discovered skull base fractures,dura mater damages and brain tissue injury with different level during operation.The operation were performed using the patient’s own frontal temporal muscle,anadesma,periosteum and other tissue for reconstruction.Results No complications,such as intracranial infection and cerebrospinal fluid leakage occurred.Conclusion On the basis of completely debridement,used the patient’s own frontal temporal muscle,anadesma,periosteum and other tissue for reconstruction could effective repair broken skull bas V-Pe and reduce complications.

open craniocerebral injury;skull base reconstruction;cerebrospinal fluid leakage;surgicaltreatment;subdural effusion

215500 常熟市第二人民醫院神經外科

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.04.019

R651.1

D

1672-7770(2017)04-0313-03