乳頭插入法在腹腔鏡輸尿管膀胱再植術中的抗反流效果

白遵光++++++王昭輝++++++代睿欣++++++朱首倫++++++潘俊++++++吳濤

[摘要] 目的 探討輸尿管乳頭插入法在腹腔鏡輸尿管膀胱再植術中的抗反流效果。 方法 對13例患者（14側）實施乳頭插入法腹腔鏡輸尿管膀胱再植術。將輸尿管下段游離后經Trocar拖至體外，根據需要縮窄管腔，末端1 cm長管壁外翻反轉縫合，形成輸尿管乳頭，插入雙J管后回納腹腔；于膀胱后側壁取切口，將乳頭及雙J管一端插入膀胱，行膀胱壁全層與輸尿管乳頭下緣外膜縫合，將乳頭完全植入膀胱。 結果 所有手術均順利完成，術后膀胱鏡檢查及膀胱造影顯示其中13側無反流，鏡檢可見輸尿管乳頭突入膀胱0.8～1.0 cm，形態規則，無凹陷及萎縮，非噴尿時乳頭黏膜閉合；1側出現Ⅲ級反流，鏡檢可見乳頭形態不規則，局部萎縮并凹陷，膀胱充盈過程呈持續張開狀態。中位隨訪時間24個月（6～63個月），泌尿系超聲均未發現輸尿管擴張或腎積液有較術前加重的情況，患者未出現急性腎盂腎炎，無腰痛、腰脹等臨床癥狀。 結論 乳頭插入法在腹腔鏡輸尿管膀胱再植術中抗反流效果確切，植入過程操作簡單，值得臨床推廣，但有許多技術環節尚需規范。

[關鍵詞] 輸尿管乳頭插入法；抗反流；輸尿管膀胱再植術；腹腔鏡

[中圖分類號] R693.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）07（c）-0074-04

[Abstract] Objective To explore the anti-reflux effectiveness of direct ureteral nipple in laparoscopic ureteral reimplantation. Methods Thirteen patients （14 sides） underwent laparoscopic direct nipple ureteroneocystostomy. In each case， the lower end of the ureter was freed and delivered out of the peritoneal cavity through the ipsilateral trocar. Then the lateral ureter was tailored and folded back onto itself approximately 1 cm to make into nipple evaginated mode. A double-J stent was placed in the ureter and replaced in the abdomen. The posterolateral wall of bladder was opened. Then the nipple and double-J stent were placed into the bladder lumen and a mucosa-to-full thicknessanastomosis was made. Results Surgery was successful in all 13 patients. 13 sides monitored with cystourethrography and cystoscopy did not demonstrate vesicoureteral reflux. Cystoscopy revealed the intravesical nipple was 0.8-1.0 cm long. The shape of nipple was regular without depression and atrophy. But 1 case was revealed with third-degree reflux. Cystoscopy revealed the shape of nipple was irregular with partial depression and atrophy. The nipple remained open during the bladder-filling period. The median follow-up was 24 months （6-63 months）. No patients showed the improvement of hydronephrosis or ureterectasia on ultrasound. No patients occurred acute pyelonephritis or the symptom of backache. Conclusion Laparoscopic ureteral reimplantation with direct ureteral nipple shows effective anti-reflux effectiveness. It is relatively easy to operate during the process to implant the nipple and worthy of being widely applied in clinic. However， such technical issues need to be standardized.

[Key words] Ureteral nipple； Anti-reflux； Ureteral reimplantation； Laparoscope

對于巨輸尿管、膀胱輸尿管反流、輸尿管下段狹窄以及輸尿管下段損傷等病變來說，輸尿管膀胱再植術（以下簡稱“再植術”）是一個好的解決方案。而判斷手術效果的重要指標之一，是再植后的輸尿管是否具有抗反流性，這也是術式改進和創新需考慮解決的主要問題之一。近年來，本研究采用乳頭插入法完成了13例患者（14側）腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有13例患者均為廣東省中醫院大學城醫院2011年7月～2016年7月住院患者。其中男2例，女11例；年齡21～61歲，平均41.3歲；診斷：巨輸尿管癥3例，膀胱輸尿管反流3例（單側反流2例，雙側反流1例），子宮內膜異位癥1例，輸尿管狹窄4例，婦科手術導致的輸尿管下段損傷2例。均因主訴腰背部疼痛或反復泌尿系感染而被診斷。所有手術均由同一團隊完成。

1.2 方法

建立工作通道，臍下緣置入觀察鏡，左右臍髂連線中內1/3處分別置入5、10 mm Trocar，患側的中外1/3處另加1個12 mm Trocar，以備輸尿管體外裁剪使用。身材不高的患者，患側亦可只在臍髂連線中點處置入1個12 mm Trocar。

在輸尿管跨越髂血管處打開后腹膜，并由此向下游離輸尿管至進入膀胱處，用Hem-o-lock夾閉后離斷，近端游離。下段有病損者，則游離至正常與病損組織分界處，病損段切除，遠端夾閉。將已游離的輸尿管末端經同側12 mm Trocar拖出體外，管腔明顯擴張者（管徑>1.0 cm），腔內先置入18F尿管作為支架，經輸尿管對系膜緣裁剪多余管壁組織，縮窄管腔，長度約6 cm。修剪完畢后，縫合管壁，重建輸尿管下段，末端1 cm暫曠置。如擴張不明顯則無需縮窄，僅在末端對系膜緣處縱行剪開1 cm。將輸尿管末端剪開或曠置部分完全外翻反轉，用4-0可吸收線縫合形成長約1 cm的輸尿管乳頭（以下簡稱“乳頭”）（圖1）。管腔內重新插入6F雙J管，完成輸尿管體外裁剪。

將裁剪好的輸尿管下段回納腹腔。膀胱充入生理鹽水200 mL，在膀胱后側壁預定植入點先將腹膜連同膀胱漿膜與乳頭下方的輸尿管外膜橫向縫合兩針。于植入點切開膀胱全層1 cm，將乳頭連同雙J管一端完全植入膀胱，行膀胱壁全層與乳頭下緣外膜縫合，環周等分4針。最后在植入點上緣，再將腹膜及膀胱漿膜與輸尿管外膜縫合兩針，完成乳頭植入（圖2）。如輸尿管因病灶切除變短，則游離膀胱前壁及側壁，并將頂部肌層與腰大肌肌腱縫合固定兩針，再按前法行輸尿管膀胱吻合。女性育齡患者將輸尿管下段穿過闊韌帶底部后再植入膀胱。

術后2周拔除尿管，8周拔除雙J管，術后3個月行靜脈腎盂造影（IVU）了解尿路通暢情況，術后6個月行泌尿系超聲、膀胱鏡檢及膀胱造影了解腎臟積液以及乳頭和抗反流情況。其后，每半年至1年行泌尿系超聲檢查了解腎臟積液情況。

2 結果

13例患者均順利完成手術，無中轉開放。平均手術時間174 min（95～240 min），其中輸尿管體外裁剪及植入時間40～60 min。無漏尿情況出現。術后IVU提示全部患者輸尿管通暢，無梗阻情況。膀胱鏡檢發現13例患者（13側）再植后的乳頭形態規則，突入膀胱0.8～1.0 cm，無凹陷及萎縮，噴尿時乳頭張開，非噴尿狀態下乳頭黏膜閉合，隨著膀胱逐漸充盈，未出現形變及位置改變（圖3）；1例因雙側膀胱輸尿管反流同期行雙側再植者，其中一側乳頭形態不規則，局部萎縮并凹陷，鏡檢過程呈持續張開狀態（圖4），膀胱造影提示該側輸尿管存在Ⅲ級反流，其余13側無反流發生。中位隨訪時間24個月（6～63個月），泌尿系超聲均未發現輸尿管擴張或腎積液有較術前加重的情況，所有患者術后均未出現急性腎盂腎炎，亦無腰痛、腰脹等臨床癥狀。

3 討論

再植術的術式包括很多種，其核心解決的問題就是再植入后的輸尿管需具有抗反流作用[1]。生理狀態下，由于有潛行于逼尿肌間的輸尿管壁內段的存在，輸尿管具有抗反流特征。因而傳統術式，無論是經膀胱外路徑的Lich-Gregoir術，還是經膀胱路徑的Cohen術、Plinato-Leadbetter術等，其設計原理均是通過重建膀胱黏膜下隧道，延長輸尿管壁內段的長度，達到抗反流的目的[2-4]。這一重建過程在開放手術中相對容易，但如果在腹腔鏡下進行，由于操作空間所限，膀胱黏膜與逼尿肌分離不易，建立足夠長度的黏膜下隧道較為困難，同時，縫合和打結過程也容易撕裂膀胱黏膜，增加手術操作難度[5-6]。

Al-Shukri等[7]于1983年報道了114例采用乳頭插入法再植術治療因血吸蟲病導致輸尿管下段狹窄的病例，隨訪術后半年及3年的抗反流情況，成功率分別達到94.7%（108/114）和94.2%（49/52）。其后Abou-Elela等[8]又報道了一組36例因同樣疾病接受該術式的病例，術后靜態及排尿期膀胱造影均未發現反流，顯示出較好的抗反流效果。但是，由于上述報道病例選擇的特殊性以及傳統的黏膜下隧道法仍占據主導地位，該方法并未得到廣泛應用。2004年國內李星智等[9]將該方法應用到腹腔鏡手術中，對21例（25側）不同類型的輸尿管下段病變采用腹腔鏡乳頭插入法再植術，術后平均隨訪15個月，均未出現反流，認為該術式吻合方法簡單，抗反流效果好，可望代替開放手術。

依照黏膜下隧道法的抗反流原理，植入后輸尿管壁內段的長度與輸尿管管徑的比例達到5∶1，才能形成穩定的抗反流效果[10]。但乳頭插入法因輸尿管垂直穿過膀胱壁，重建后的壁內段很短，無法滿足比例要求，因而乳頭本身在抗反流中的作用就顯得更加重要。對照本組病例中無反流與出現反流的乳頭在膀胱鏡檢中所見，筆者認為具有抗反流作用的乳頭應該具備以下條件：一是乳頭形態規則，無萎縮及凹陷；二是乳頭管徑適中，黏膜有效對合；三是有效的植入長度。三者雖各為獨立因素，但可互相影響。

乳頭形態的保持需要依靠輸尿管壁肌肉組織的支撐，血運受到影響會引起肌肉萎縮，甚至纖維化改變，出現乳頭的凹陷、萎縮。Demirtas等[11]觀察發現纖維化的輸尿管不能良好閉合，膀胱內壓增加時，可導致反流。因此手術過程要特別注意血運的保護，游離輸尿管時，盡量保留其系膜，避免剝離外膜。膀胱輸尿管吻合時，輸尿管側應在外膜層面進出針，避免全層縫合對管壁內血運造成影響；管腔過寬需要縮窄時，應在對系膜緣側裁剪多余管壁組織；另外，輸尿管因病灶切除變短，植入有張力時，應游離膀胱并行腰大肌懸吊后再行吻合，避免因張力過大影響吻合口血運。本研究抗反流失敗病例就考慮與同期行雙側再植，膀胱游離不夠充分，吻合口張力過大有關。

本研究病例中無反流發生的乳頭除噴尿時外，乳頭黏膜處于持續閉合狀態，并且隨著膀胱充盈，乳頭未出現形變及位置改變，說明乳頭黏膜的有效對合在抗反流中有著重要作用。劉功學等[12]也認為乳頭游離吻合在膀胱內部，當膀胱充盈時內壓增加，游離的輸尿管管壁四周受壓，起到關閉管腔的作用，阻止了膀胱內尿液反流。因此，對于輸尿管明顯擴張，尤其是管壁菲薄者，適當的縮窄管腔有利于植入后乳頭結構的穩定以及黏膜的對合。至于縮窄的方式是采用裁剪還是折疊，管徑超過多寬才需要縮窄以及縮窄的程度，由于病例數量所限，尚無臨床規范，文獻報道不盡相同[13-14]。本組病例以18F尿管為支架，對管徑超過1.0 cm的輸尿管進行裁剪，使成形后的管徑接近正常水平，有利于抗反流作用的形成。由于這個步驟是將輸尿管下段通過Trocar拖至體外進行，可以提高操作的精準度，降低手術難度。

有關乳頭的植入長度，臨床尚無統一標準，文獻報道從1.0～3.5 cm不等[8，15-16]。過短達不到抗反流效果，過長可因輸尿管不必要的長段分離，有影響血運的可能。呂夷松等[17]以豬為模型做過動物實驗，認為最佳植入長度為1.0～1.5 cm，形成的乳頭最穩定，植入長度與最終在膀胱內形成乳頭的長度變異小，抗反流作用好。短于此長度（0.5 cm），則無法形成乳頭或乳頭過短，不能抗反流；長于此長度（2.0～2.5 cm），則植入長度與形成乳頭的長度變異大，而且容易出現狹窄[17]。本組病例的乳頭植入長度為1.0 cm左右，除一側出現萎縮凹陷外，其余均在膀胱內形成長0.8～1.0 cm形態正常、結構穩定的乳頭，且均具有抗反流作用。為保證乳頭的有效植入，在保護血運的同時，我們在乳頭和膀胱吻合時，特別注意乳頭側的進針點選在乳頭下緣，通過打結后，可將原設計長度的乳頭完全植入膀胱內。

乳頭插入法再植術相對于傳統的黏膜下隧道法來說，雖然操作相對簡單，但也具有很好的抗反流性，而且更加適合在腹腔鏡下完成。但目前總體的病例數仍不多，許多技術環節尚需規范，例如乳頭植入的長度、乳頭成形時的要求等，相信隨著該術式的逐漸完善，會被越來越多的術者采用。

志謝：文中示意圖的繪制得到了李思怡同學的協助，特此感謝！

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