上頜第一磨牙MB2根管治療效果分析

郝作琦++++++吳冰++++++劉寶剛++++++丁文++++++楊磊++++++王新華++++++楊帆

[摘要] 目的 探討上頜第一磨牙MB2（近中頰根第二根管）根管的治療效果。 方法 選擇2010年6月～2015年12月在火箭軍總醫(yī)院禮士路門診部口腔科確診的57例（57顆）上頜第一磨牙MB2患者為研究對象。術前拍X線片，術中仔細探查和確診MB2，預備根管，消毒根管，試尖拍X線片，側壓法根管充填，術后（根管充填完成后）拍X線片確認MB2充填到位。 結果 術后12個月復查，成功51顆，失敗6顆，成功率為89.47%。 結論 術前術后拍X線片（偏角投照法）、術中仔細探查以及較為完善的根管治療能夠有效治愈上頜第一磨牙MB2患者。

[關鍵詞] 上頜第一磨牙；MB2；根管治療

[中圖分類號] R781.341 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）07（c）-0141-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of treatment for the second root canal （MB2） in the maxillary first molar. Methods A total of 57 patients （57 teeth） with MB2 in the maxillary first molar treated in Department of Stomatology， Lishilu Clinic， PLA Rocket Force General Hospital from June 2010 to December 2015 were enrolled in this study. Before the operation X-ray film was used， and careful exploration and diagnosis of MB2 were necessary during the operation， then prepared and disinfected the root canal， filled the root canal using lateral pressure combined with sharp X-ray film. After the operation MB2 were filled in place according to X-ray film. Results 12 months after the review， the success rate was 89.47% with 51 successful teeth and 6 failed teeth. Conclusion X-ray film before and after the operation according to partial angle projection method combining careful exploration with root canal therapy completly during the operation will be useful to cure MB2 in the maxillary first molar.

[Key words] Maxillary first molar； MB2； Root canal therapy

解剖上上頜第一磨牙常見3個根管，而近中頰根出現(xiàn)2個根管的比例約為60%[1]。臨床上，由于上頜第一磨牙患齲率較高，常常引起牙髓炎和根尖周炎等，在根管治療過程中，需要常規(guī)的根管預備、根管消毒以及根管充填等過程，在整個根管治療中根管的遺漏常常會造成根管治療的失敗[2]。由于上頜第一磨牙存在較為復雜的根管系統(tǒng)，尤其是近中頰側根管結構的特殊性，表現(xiàn)出2-2型以及2-1型的根管結構，造成其根管治療失敗率較高[3]。近年來，火箭軍總醫(yī)院禮士路門診部口腔科（以下簡稱“我科”）對上頜第一磨牙MB2（近中頰根第二根管）采用根管治療，取得較好效果，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年6月～2015年12月在我科確診的57例（57顆患牙）需要進行根管治療的上頜第一磨牙MB2患者作為研究對象。57例患者中，男32例，女25例；年齡25～55歲；牙髓炎33例，根尖周炎21例，牙髓壞死3例。

1.2 方法

術前采取偏角投照法拍攝X線根尖片后揭開患牙的髓室頂，充分暴露髓室底結構，找尋根管口，并探查根管，首先發(fā)現(xiàn)3個根管，分布為：近中頰根、遠中頰根及腭根各為1個根管，在近頰主根管腭側2 mm內(nèi)和近頰主根管-腭側根管假想連線近中1 mm內(nèi)探查MB2根管口，發(fā)現(xiàn)根管口印跡，用8號K銼作為初始銼插入根管口內(nèi)，旋轉提拉法預備根管，測長度小于近頰主根管，確認為MB2根管[4]。逐步深入法預備根管，清理消毒后，根管內(nèi)置CP棉捻，用暫封王暫封。1周后復診檢查，叩痛（-），無臭，無滲出，無自覺癥狀，試尖拍X線片到位即可進行根充。選用標準的牙膠尖根管充填材料，冷牙膠側壓法進行較為致密的根管充填。充填完成后采取偏角投照法拍X線片確認MB2充填到位，去除多余牙膠。兩周后復查，治療效果滿意，完成樁核冠修復。術后1年復查評價療效。X線片見圖1。

2 結果

57例患者57顆患牙在進行較為完善的根管治療后，51顆患牙行樁核冠修復。經(jīng)術后1年的臨床隨診觀察，除6例患牙出現(xiàn)術后疼痛外，其余51例患者無任何自覺癥狀，咀嚼功能良好，無咬合痛。成功51顆，成功率為89.47%，臨床療效滿意。

所有患牙在根管治療過程中，均未發(fā)生髓室底穿孔、根尖偏移、斷針等并發(fā)癥。根管充填結果示：12例根管少量糊劑超出根尖孔，9例根管欠填，其余36例根管均恰填。57例中38例為2-2型根管，其余19例為2-1型根管。

3 討論

臨床上，牙髓病及根尖周病是門診口腔科的常見疾病。針對牙髓病及根尖周病的治療，根管治療術是最常用、最有效的方法。根管治療成功的關鍵在于對根管進行有效的清理、成形、消毒和充填，而上頜第一磨牙MB2的遺漏是根管治療失敗的原因所在。Weine等[5]首先指出遺漏MB2通常是導致上頜第一磨牙根管治療失敗的重要原因。

3.1 上頜第一磨牙MB2的發(fā)現(xiàn)率

近些年來，有研究針對上頜第一磨牙MB2的發(fā)現(xiàn)率進行了研究報道，為16%～96.1%不等[6]。徐瓊等[7]報道上頜第一磨牙MB2的發(fā)現(xiàn)率高達到81%。石校偉等[8]通過運用牙頜CT影像學研究發(fā)現(xiàn)上頜第一磨牙MB2的發(fā)生率為35.67%。另有學者運用CBCT分析發(fā)現(xiàn)上頜第一磨牙MB2發(fā)生率為79.4%，并發(fā)現(xiàn)其根管形態(tài)以2-2型為主[9-10]。戴麗霞等[11]應用CBCT與顯微超聲技術結合對上頜第一磨牙MB2進行研究，發(fā)現(xiàn)率為67.42%。Fogel等[12]認為年齡、性別與上頜第一磨牙MB2的發(fā)現(xiàn)率有關。老年人上頜第一磨牙MB單根管的發(fā)現(xiàn)率比年輕人多，可能與增齡性變化有關；而女性上頜第一磨牙MB單根管的發(fā)現(xiàn)率比男性多。Lee等[13]研究表明，40歲以下人群上頜第一磨牙MB2的發(fā)現(xiàn)率高達80%以上，而60歲以上人群上頜第一磨牙MB2的發(fā)現(xiàn)率通常低于50%。目前普遍認可的上頜第一磨牙MB2的發(fā)現(xiàn)比例約為60%[1]。

3.2 關于上頜第一磨牙MB2根管口的位置

在進行上頜第一磨牙MB2根管治療過程中，尋找MB2根管口的位置是首要步驟。Kececi等[14]針對上頜第一磨牙MB2根管口的研究，分析得出MB1到MB2的距離平均約為1.97 mm。謝怡汀等[15]通過對上頜第一磨牙MB2的錐形束CT影像學研究發(fā)現(xiàn)，上頜第一磨牙MB2根管口的位置隨著性別以及年齡的不同而存在差異。高燕等[16]通過研究分析發(fā)現(xiàn)，上頜第一、二磨牙近中頰根在距根尖3～4 mm水平雙根管率開始明顯下降，合理的解釋是占較大比例的雙根管口、單根尖孔型（2-1）型，根管在這一水平發(fā)生了融合。因此，在對上頜第一磨牙進行治療時，應該引起高度重視。

3.3 上頜第一磨牙MB2的根管預備

根管預備是根管治療過程中較為復雜和關鍵的步驟，其目的有兩方面：一是進行根管清理，即去除根管系統(tǒng)內(nèi)的感染物；二是進行根管成形，即將根管預備成有利于沖洗、封藥和充填的形態(tài)。

由于上頜第一磨牙MB2比較彎曲、細小，大部分根管又處于鈣化狀態(tài)，所以臨床上進行根管預備較為困難。這就需要掌握根管預備的基本方法并了解相關的注意事項[17]：①先用小號根管銼如8號或10號K銼配合根管潤滑劑（EDTA）緩慢進行根管疏通。②根據(jù)MB2的彎曲程度進行根管銼預彎。③將根管口和根管冠2/3進行有效擴展。④最好使用新器械或使用次數(shù)少的器械，并掌握正確合理的預備方法。⑤細小根管銼如8號銼作為初始銼初次到達根尖狹窄區(qū)域，做小幅度緩慢上下提拉，疏通根尖狹窄處，直到阻力消失后再將銼提出。對于MB2的預備，常常需要多方面的合理運用，如手用擴大器械、機動擴大系統(tǒng)、化學根管預備劑的輔助、X線或CBCT等口腔影像技術、放大系統(tǒng)和超聲器械的應用等[18]。

3.4 上頜第一磨牙MB2的根管充填

根管充填不致密是上頜第一磨牙MB2根管治療失敗的另一個重要原因[19]。因為根管經(jīng)過預備和消毒后，仍可能殘留少量的病原體。口腔內(nèi)的細菌可以通過開髓口進入根管內(nèi)，根尖周組織中的病原體也可經(jīng)根尖孔及副孔進入根管，導致其再感染。如能及時利用根管充填材料進行嚴密封閉根管系統(tǒng)，隔絕根管和口腔或根尖周組織的交通，可以促進根尖周組織病變的愈合，防止其再感染[1]。

目前，基層門診大多數(shù)都采用冷牙膠進行根管充填。但是采用冷牙膠側方加壓充填法時牙膠尖變形能力有限，側壓時也會受到根管形態(tài)的制約（根管彎曲與扁平），主副牙膠尖之間及牙膠與根管壁之間難免會存在一定的間隙[20]，出現(xiàn)根管充填不致密，最終會導致根管治療失敗。相對而言，采用熱牙膠根管充填法時，牙膠加熱后流動性變強，加壓后容易進入側副根管，將整個根管系統(tǒng)封閉徹底，故比較適合充填上頜第一磨牙MB2的根管充填[21]。

3.5 預防上頜第一磨牙MB2根管治療并發(fā)癥的發(fā)生

由于上頜第一磨牙的根管解剖系統(tǒng)存在著復雜性和多樣性，其MB2的根管彎曲、細小，長度變化也較大，部分根管出現(xiàn)不同程度的鈣化，操作醫(yī)師是在狹窄的口腔環(huán)境中對其進行根管治療，再加上患者張口度不大，給上頜第一磨牙MB2的治療造成了一定的困難，并難免會出現(xiàn)一些根管治療過程中的并發(fā)癥，如斷針、穿孔、軟組織的化學損傷、急性根尖周炎，以及器械進入體內(nèi)、皮下氣腫、殘髓炎等[1]。這就要求操作醫(yī)師在進行上頜第一磨牙MB2的根管治療全過程中，首先應該檢查各種根管器械的新舊程度、使用次數(shù)、有無損害，針對較為彎曲的上頜第一磨牙MB2最好采用新的鎳鈦根管銼進行操作；其次是醫(yī)師在操作過程中，注意不要施加過大的力量，在擴大根管口的操作中一定要注意方向和力度，特別是器械在根管中遇到阻力時，不應超過180°的旋轉幅度；最后如果條件允許的情況下最好使用橡皮障。

由此可見，上頜第一磨牙的根管系統(tǒng)是比較復雜的。由于大多數(shù)上頜第一磨牙MB2根管彎曲、細小，甚至鈣化，造成其根管治療過程中存在著一定的難度。臨床上，尤其是基層單位，在缺少根管顯微鏡和牙科CBCT條件下，應該將術前拍X線片，仔細閱片，與術中認真探查相結合來確定MB2的存在。在進行上頜第一磨牙MB2的根管治療過程中，還應積極預防根管治療并發(fā)癥的發(fā)生。

筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗結合本組病例，對于探尋上頜第一磨牙近頰根管有以下體會：①在根管治療術前，常規(guī)拍X線片，仔細閱片，觀察牙根及根管形態(tài)。有研究報道，當X線片上近頰根管影像不在牙根中央時，提示可能存在MB2[22]。但在臨床實踐中因MB2多細小，受上頜磨牙位置及投照角度等因素的影響，常無法根據(jù)術前X線片判斷MB2的存在，其定位及疏通仍依賴于術中探查。②在根管治療術中可適當擴大髓腔入口，充分暴露髓室底，認真仔細尋找根管口，用8號K銼作為初始銼，在近中頰及腭側根管假想線近中1 mm，近中頰根管偏腭側2 mm處探查MB2根管，若不通暢，導入17%的EDTA液輔助通暢，若能插入根管內(nèi)4 mm深則可確認為MB2根管。③對于未發(fā)現(xiàn)MB2根管，治療后效果不佳而又找不出其他原因的牙齒，建議再治療時在根管顯微鏡的引導下進行，探查是否遺漏MB2根管以提高根管治療術的成功率。

6例患者治療失敗的原因分析：3例患牙近頰根較扁，MB2根管預備比較困難，近頰根MB2側壁留有殘髓，治療不徹底；2例患牙根管欠填；1例根管糊劑超出根尖孔。其中2例欠填患者中，存在1例糖尿病患者，男性，55歲，有3年糖尿病史，口服阿卡波糖藥物50 mg，每天3次，根管治療期間測空腹血糖為6.5 mmol/L，餐后2 h血糖為8.2 mmol/L，均略高于正常值。該患者血糖未能降至正常值范圍內(nèi)，是否是造成根管治療失敗的原因，還有待于進一步的研究和探討。

總之，上頜第一磨牙MB2有一定的發(fā)生率，對于上頜第一磨牙的根管治療，應該引起臨床醫(yī)師的高度重視。術前X線片（球管向近中或遠中偏角15°～20°）、術中認真探查和較為完善的根管治療以及術后X線片（球管向近中或遠中偏角15°～20°），可以有效治愈上頜第一磨牙MB2患者。此外，在遇到患有全身慢性疾病如糖尿病的患者進行根管治療時，一定要積極治療并控制好全身慢性疾病的進一步發(fā)展。

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