預(yù)置雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊在胎盤植入患者剖宮產(chǎn)中的觀察及護(hù)理

徐藝軒　郭路　張輝　葉朝　張菁　劉艷　畢媛　張雪梅　陳詠梅

摘要：目的 探討預(yù)置雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊在胎盤植入患者剖宮產(chǎn)中的療效及護(hù)理。方法 選取我院2015年1月～12月收治的16例胎盤植入患者于剖宮產(chǎn)術(shù)前預(yù)置雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊。進(jìn)行術(shù)前宣教，使患者充分了解預(yù)置雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及并發(fā)癥，術(shù)中及術(shù)后給予嚴(yán)密觀察和護(hù)理干預(yù)。結(jié)果 通過(guò)術(shù)前宣教，患者充分認(rèn)識(shí)到剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)預(yù)置雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊所能起到的效果充滿信心。16例胎盤植入患者行預(yù)置雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊術(shù)后再行剖宮產(chǎn)術(shù)治療后，效果良好，患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度為100.00%，未出現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)論 胎盤植入患者行預(yù)置髂內(nèi)動(dòng)脈球囊術(shù)后再行剖宮產(chǎn)術(shù)，可有效預(yù)防大出血，保留了患者子宮，保證了母嬰安全，具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值，并且通過(guò)精心的觀察及護(hù)理，可有效提高治療效果及患者滿意度。

關(guān)鍵詞： 髂內(nèi)動(dòng)脈；球囊；胎盤植入；剖宮產(chǎn)；觀察；護(hù)理

中圖分類號(hào)：R473.71 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）16-0155-02

胎盤植入是導(dǎo)致產(chǎn)科大出血的重要原因之一，一旦發(fā)生，可危及母兒生命，常規(guī)止血措施難以有效控制出血，為挽救患者生命，常被迫切除子宮，但可出現(xiàn)DIC、感染等多種并發(fā)癥。預(yù)置雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊術(shù)是通過(guò)介入的方法將球囊導(dǎo)管預(yù)先置于雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)，于剖宮產(chǎn)術(shù)中暫時(shí)阻斷子宮的供血，能有效地減少術(shù)中出血并保持術(shù)野清晰，為最大限度保留子宮提供機(jī)會(huì)，為胎盤植入的患者提供了新的、有效的治療途徑。我院自2015年1月～12月收治16例胎盤植入患者，通過(guò)預(yù)置雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊后再行剖宮產(chǎn)術(shù)及精心的觀察及護(hù)理，均取得滿意效果，現(xiàn)將治療效果及臨床護(hù)理總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～12月我院收治胎盤植入的患者16例，年齡27～40歲，平均年齡（32.3±5.7）歲。本次妊娠均為單胎，孕次2～4次，產(chǎn)次0～2次。初產(chǎn)婦2例；經(jīng)產(chǎn)婦7例，剖宮產(chǎn)史6例，順產(chǎn)分娩史1例。入院時(shí)孕周：34+2 ～39+3 w，術(shù)前彩色多普勒超聲提示中央性前置胎盤伴植入可能1例，部分性前置胎盤伴植入可能2例，6例為胎盤位置正常的植入。9例患者均行MRI檢查確診，其中有2例提示胎盤植入至膀胱后壁。

1.2方法

剖宮產(chǎn)術(shù)當(dāng)日先在介入手術(shù)室行髂內(nèi)動(dòng)脈球囊置入術(shù)。常規(guī)雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒、鋪巾、局麻，觸摸雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，以Seldinger技術(shù)穿刺經(jīng)雙側(cè)股動(dòng)脈入路成功后，首先以Cobra導(dǎo)管選擇性插管至于雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，置入6F動(dòng)脈鞘，其次經(jīng)導(dǎo)絲交換分別于雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈臟支放置6 mm×2 cm球囊，用稀釋對(duì)比劑充盈球囊后造影。造影見(jiàn)球囊位于雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干內(nèi)，證實(shí)球囊位置滿意后，即刻排空球囊，將球囊導(dǎo)管體外段固定于體表，立即將患者平穩(wěn)轉(zhuǎn)至產(chǎn)科手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)。胎兒娩出后，胎盤分離前充盈球囊，給予縫扎止血、清宮等操作。關(guān)腹前檢查創(chuàng)面及陰道有無(wú)活動(dòng)性出血，有再出血風(fēng)險(xiǎn)者行子宮動(dòng)脈栓塞[1] 。剖宮產(chǎn)術(shù)后6 h排空球囊內(nèi)對(duì)比劑，密切觀察患者有無(wú)活動(dòng)性出血表現(xiàn)，20 min后患者如有出血表現(xiàn)立即充盈球囊阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，如無(wú)出血現(xiàn)象，即可拔除雙側(cè)球囊導(dǎo)管及股動(dòng)脈鞘，雙下肢加壓包扎6 h，制動(dòng)12 h。

2結(jié)果

16例胎盤植入患者，剖宮產(chǎn)術(shù)前髂內(nèi)動(dòng)脈球囊置入均獲成功，未發(fā)生球囊置入并發(fā)癥，如髂內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成、髂內(nèi)動(dòng)脈血栓形成、下肢深靜脈血栓形成等；剖宮產(chǎn)手術(shù)均成功未發(fā)生切口感染、產(chǎn)后出血、子宮切除等產(chǎn)科并發(fā)癥。新生兒均存活，根據(jù)新生兒Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分別于1 min、5 min Apgar評(píng)分均在正常范圍8～10分。于出院前發(fā)放滿意度調(diào)查問(wèn)卷，滿意度為100%。9例患者經(jīng)精心治療及護(hù)理后，治愈出院，圍產(chǎn)期結(jié)局良好。

3護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1術(shù)前評(píng)估 術(shù)前評(píng)估患者的一般情況，生命體征、心理狀態(tài)以及胎兒情況；完善相關(guān)化驗(yàn)及檢查；全面評(píng)估患者是否有藥物過(guò)敏史；評(píng)估患者手術(shù)部位皮膚完整情況。

3.1.2心理護(hù)理及術(shù)前宣教 胎盤植入、前置胎盤是產(chǎn)科嚴(yán)重合并癥，易發(fā)生大出血危及母兒生命，患者及家屬均會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮等不良心理狀態(tài)。因此，心理護(hù)理及健康宣教至關(guān)重要，指定責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者及家屬進(jìn)行治療方案相關(guān)知識(shí)的健康宣教，減輕患者及家屬的精神壓力以及負(fù)面情緒，鼓勵(lì)患者樹(shù)立信心，積極配合。此外，患者及家屬對(duì)預(yù)置髂內(nèi)動(dòng)脈球囊時(shí)，接受的放射線，是否會(huì)對(duì)胎兒及患者造成不良后果有疑問(wèn)，責(zé)任護(hù)士將國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果耐心向其分析。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，預(yù)置髂內(nèi)動(dòng)脈球囊過(guò)程中胎兒接受的射線劑量為55 mGy，國(guó)內(nèi)報(bào)道為34.7 mGy，明顯低于導(dǎo)致胎兒疾病發(fā)生的最低射線劑量標(biāo)準(zhǔn)即200 mGy[2]，故預(yù)置髂內(nèi)動(dòng)脈球囊時(shí)胎兒所接受的射線量是安全的。

3.1.3術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前6 h禁食禁飲。備皮，范圍為上至劍突，兩側(cè)至腋中線，下至大腿上1/3，包括雙側(cè)腹溝及會(huì)陰部。保持外陰清潔并留置導(dǎo)尿管。備血。用靜脈留置針建立2～3條靜脈通路，請(qǐng)相關(guān)科室做好準(zhǔn)備，備好專用搶救車及搶救藥品，陪伴患者至導(dǎo)管室介入手術(shù)間。預(yù)置髂內(nèi)動(dòng)脈球囊成功后，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員陪同將患者快速平穩(wěn)轉(zhuǎn)入剖宮產(chǎn)手術(shù)間，新生兒科醫(yī)生做好新生兒搶救準(zhǔn)備。

3.2預(yù)置髂內(nèi)動(dòng)脈球囊術(shù)護(hù)理配合

備好術(shù)中需要的各種物品包括髂內(nèi)動(dòng)脈球囊、無(wú)菌器械手術(shù)包、動(dòng)脈鞘等。操作時(shí)嚴(yán)密觀察患者生命體征，心電監(jiān)護(hù)，保持靜脈通暢，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。預(yù)置髂內(nèi)動(dòng)脈球囊成功后，穿刺點(diǎn)覆以無(wú)菌紗布，配合醫(yī)生將患者雙下肢加壓包扎。送入手術(shù)室過(guò)程中，加強(qiáng)對(duì)生命體征的監(jiān)測(cè)、足背動(dòng)脈波動(dòng)以及與患者的交流。

3.3術(shù)后護(hù)理

3.3.1生命體征監(jiān)測(cè) 24 h心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)及子宮收縮，準(zhǔn)確記錄出入量及陰道出血。仔細(xì)傾聽(tīng)患者主訴，如發(fā)生面色蒼白、血壓下降、胸悶、呼吸困難等癥狀立即通知主管醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。endprint

3.3.2一般護(hù)理 去枕平臥6 h，頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物誤吸造成窒息。腹部剖宮產(chǎn)傷口加壓包扎24 h。雙側(cè)腹股溝穿刺點(diǎn)加壓包扎6 h，雙下肢制動(dòng)12 h并保持正確的體位，兩下肢取伸直位，嚴(yán)格制動(dòng)。24 h后方可拔除尿管，病情平穩(wěn)方可下床活動(dòng)。如果患者體溫升高達(dá)38 ℃，要注意有無(wú)感染，合理使用抗菌素，加強(qiáng)換藥部位清潔。

3.3.3穿刺點(diǎn)觀察及護(hù)理 密切觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、滲液、血腫、活動(dòng)性內(nèi)出血（表現(xiàn)為穿刺部位進(jìn)行性腫脹、變硬、劇痛），同時(shí)密切觀察雙下肢體皮膚顏色、溫度、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能，觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，若足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，皮膚蒼白、冷涼， 及時(shí)通知主管醫(yī)生，查明原因并處理。

3.3.4并發(fā)癥防治的護(hù)理 預(yù)置髂內(nèi)動(dòng)脈球囊的產(chǎn)婦并發(fā)癥包括穿刺點(diǎn)的感染或出血、血腫形成，假性動(dòng)脈瘤，血栓形成，下肢缺血壞死，膀胱、直腸損傷等，總的并發(fā)癥概率較難估計(jì)[3]。文獻(xiàn)報(bào)道，并發(fā)癥的概率為6%～16%[4]。醫(yī)護(hù)人員要熟練掌握操作技術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免操作時(shí)動(dòng)作粗暴，必要時(shí)采取透視下操作。根據(jù)醫(yī)囑，要監(jiān)測(cè)患者凝血功能。由于預(yù)置髂內(nèi)動(dòng)脈球囊術(shù)與剖宮術(shù)雙重創(chuàng)傷，加之患者自身體弱、出血等，又是被動(dòng)體位，發(fā)生褥瘡的可能性較大。因此，穿刺部位壓迫不要過(guò)重（單側(cè)1000 g），時(shí)間不要過(guò)長(zhǎng)（一般為6 h），根據(jù)醫(yī)囑加強(qiáng)針對(duì)雙下肢的運(yùn)動(dòng)及臀部和會(huì)陰區(qū)域的按摩、理療，促進(jìn)局部血液循環(huán)。并向患者及家屬做好健康教育，由于患者舒適感降低，需告知患者及家屬下肢制動(dòng)的重要性，取得患者及家屬的配合。簡(jiǎn)單細(xì)致地介紹康復(fù)知識(shí)，配合治療，幫助患者及家屬克服恐懼、緊張、焦慮，增強(qiáng)治愈的信心，提高治療依從性。

4討論

產(chǎn)婦接受剖宮產(chǎn)手術(shù)后再次妊娠易發(fā)生前置胎盤，若其子宮內(nèi)膜損傷比較嚴(yán)重，或切口瘢痕位置愈合情況不佳、子宮內(nèi)膜缺損嚴(yán)重時(shí)，絨毛和胎盤很容易直接侵入肌層和漿膜層，甚至到達(dá)患者的盆壁和膀胱組織，由此形成前置胎盤以及胎盤植入，危及產(chǎn)婦生命。近年來(lái)，隨著二胎政策的放開(kāi)，剖宮產(chǎn)次數(shù)隨之不斷增加，前置胎盤以及胎盤植入發(fā)生率也在逐漸升高，病情危急，需要及時(shí)有效的臨床治療，為減少剖宮產(chǎn)出血和保留子宮，多采用子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、雙氣囊三腔管壓迫、Bakri balloon宮腔內(nèi)填塞等方法。介入治療方法如髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞、子宮動(dòng)脈栓塞、髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)等，在產(chǎn)科減少出血方面發(fā)揮著重要作用。而分娩前預(yù)置髂內(nèi)動(dòng)脈球囊是預(yù)防和治療胎盤植入圍手術(shù)期出血的新嘗試，血管球囊于剖宮產(chǎn)術(shù)前放置，胎兒娩出后擴(kuò)張球囊阻斷血流，既不影響胎兒血供，又可以避免胎兒娩出后可能發(fā)生的難以控制的迅猛的大出血，為保留子宮提供了更多機(jī)會(huì)，安全性高，療效顯著。我院收治的16例胎盤植入患者，剖宮產(chǎn)術(shù)前髂內(nèi)動(dòng)脈球囊置入均獲成功，未發(fā)生球囊置入并發(fā)癥；剖宮產(chǎn)手術(shù)均成功未發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥。新生兒均存活，患者滿意度為100.00%。此外，臨床護(hù)理工作也尤為重要，術(shù)前護(hù)理、術(shù)中、術(shù)后與醫(yī)生的配合，以及病情的觀察及護(hù)理，可有效提高治療效果及產(chǎn)科優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量。16例患者經(jīng)精心治療及護(hù)理后，治愈出院，圍產(chǎn)期結(jié)局良好。

參考文獻(xiàn)：

[1]Clausen C，Stensballe J，Albrechtsen C K，et al.Balloon occlusion of the internal iliac arteries in the multidisciplinary management of placenta percreta[J].Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica，2013，92（4）：386-391.

[2]Yi K W，Min-Jeong O，Tae-Seok S，et al.Prophylactic Hypogastric Artery Ballooning in a Patient with Complete Placenta Previa and Increta[J].Journal of Korean Medical Science，2010， 25（4）：651-655.

[3]梅又文，羅丹.預(yù)置髂內(nèi)動(dòng)脈球囊在胎盤植入及前置胎盤中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2014，23（8）：659-660.

[4]Shrivastava V，Nageotte M，Major C，et al.Case-control comparison of cesarean hysterectomy with and without prophylactic placement of intravascular balloon catheters for placenta accreta[J].American Journal of Obstetrics&Gynecology，2007，197（4）：402.編輯/雷華endprint