腔鏡下甲狀腺切除術中喉返神經顯露的技巧及預防其損傷的方法

張睿　周亮

【摘要】 目的 分析腔鏡下甲狀腺切除術喉返神經顯露的技巧及預防損傷的有效措施。方法 40例腔鏡下甲狀腺切除術患者， 采用回顧性分析方式對患者各項基本資料進行整理。結果 40例患者均順利完成手術及喉返神經解剖顯露， 平均手術時間（166.9±11.4）min， 喉返神經顯露時間（7.9±0.6）min， 術中平均失血量（19.7±1.6）ml， 術后平均引流量（102.2±4.3）ml；隨訪結果提示， 40例患者在手術后均未出現窒息、手足抽搐、聲音嘶啞及皮下氣腫等程度較為嚴重的并發癥， 治療效果均達到臨床預期水平。結論 熟練掌握并運用腔鏡下甲狀腺游離、切除以及喉返神經游離技巧是降低患者術后喉返神經損傷發生率的主要措施。

【關鍵詞】 甲狀腺切除術；喉返神經損傷；預防；并發癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.21.047

以往臨床對接受甲狀腺切除的患者實施常規解剖和顯露是降低喉返神經損傷的有效措施， 為能夠將治療效果最大化， 從而保證患者的健康和安全， 將本院收治的40例患者的臨床資料進行回顧性分析研究， 總結甲狀腺切除術中喉返神經顯露的正確方法及預防損傷發生的有效措施， 現對研究過程及結果作如下匯報。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 將2015年10月～2017年1月40例在本院進行腔鏡下甲狀腺切除術患者的臨床資料進行研究， 所有入選研究患者于檢查過程中發現頸前腫物。其中男5例、女35例， 平均年齡（34.7±3.9）歲， 甲狀腺平均直徑（4.1±0.5）cm， B超檢查結果提示患者同側頸淋巴結未見任何異常。

1. 2 方法 所有患者均接受氣管插管全身麻醉， 體位調整至常規仰臥位， 借助50 ml生理鹽水及腎上腺素滴在患者胸前皮下深筋膜注射約10 ml左右[1]；完成上述操作過后選取兩側乳頭聯線中點切口0.5 cm， 雙側乳暈切開0.3 cm建立置管通道及部分空間， 然后將5 mm Trocar插入并注入CO2， 要求將壓力控制在5～6 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 并將4 mm觀察鏡同時置入[2]；在直視條件下借助電凝鉤將皮下結締組織予以分離。喉返神經顯露：①對患者的甲狀腺下極向上外牽引， 以從上到下的順序緊貼氣管前筋膜將甲狀腺峽部予以離斷；②向前上方對甲狀腺下極予以牽引， 并將甲狀腺下極靜脈進行離斷；③前上方翻轉甲狀腺下極， 并沿甲狀腺下動脈對喉返神經進行定位， 以從下而上的方向， 將甲狀腺背側予以游離并顯露喉返神經。

2 結果

40例患者均順利完成手術及喉返神經解剖顯露， 平均手術時間（166.9±11.4）min， 喉返神經顯露時間（7.9±0.6）min， 術中平均失血量（19.7±1.6）ml， 術后平均引流量（102.2±4.3）ml；隨訪結果提示， 40例患者在手術后均未出現窒息、手足抽搐、聲音嘶啞及皮下氣腫等程度較為嚴重的并發癥， 治療效果均達到臨床預期水平。

3 討論

過往臨床認為喉返神經損傷是甲狀腺手術中最為嚴重的一類并發癥， 特別是手術操作中切斷、結扎等操作所引起的永久性損傷將會對患者術后的正常生活造成極大的影響， 因此臨床上關于喉返神經損傷的預防給予高度重視。

就目前的醫療衛生水平而言， 甲狀腺術中直視解剖顯露喉返神經是降低其損傷發生率的最佳措施之一。有文獻資料介紹， 常規甲狀腺手術中顯露喉返神經損傷的發生率在0.5%以下， 而非顯露喉返神經患者損傷率約在0.8%～0.9%左右[3]， 兩者比較差異具有統計學意義（P<0.05）。直視條件下顯露喉返神經的方法大致可以歸結為甲狀腺囊外解剖暴露、甲狀腺下動脈解剖和甲狀軟骨下角喉返神經入喉顯露三種[4]， 已有文獻資料介紹， 在甲狀腺切除術中常規顯露喉返神經是降低其損傷的最有效方法， 而喉返神經的損傷和解剖顯露方法之間并不存在直接的聯系， 而與操作者的操作水平有直接的聯系。

本次研究中為將喉返神經損傷的發生率降至最低， 在操作過程中著重注意以下幾個要點：①嚴格遵守超聲刀的相關使用要求， 在進行具體操作要求時最大程度的暴露喉返神經， 刀頭接觸面外杜絕接觸其他相關組織[5]；②喉返神經在環甲關節下方入喉， 當甲狀腺腫瘤游離操作完成后， 在對瘤體進行切除時要求盡可能控制牽拉張力， 最大程度的避免喉返神經與甲狀腺被膜被同時切除；③在腺體和甲狀腺被膜間借助超聲刀進行鈍性分離， 找到并顯露喉返神經后再實施下動脈前支的切斷處理；④杜絕實施甲狀腺下極血管的集束斷扎處理。

本次研究結果顯示， 40例患者均順利完成手術及喉返神經解剖顯露， 患者均未出現任何程度嚴重的并發癥， 提示本次研究所總結的相關措施的科學性和有效性， 這與相關文獻資料的記載基本相符[6-10]。

綜上所述， 熟練掌握并運用腔鏡下甲狀腺游離、切除以及喉返神經游離技巧是降低患者術后喉返神經損傷發生率的主要措施；熟練掌握解剖技術和喉返神經的解剖方法并予以正確運用， 能夠最大程度降低甲狀腺手術所導致的喉返神經損傷。

參考文獻

[1] 張浩. 甲狀腺手術中顯露喉返神經的臨床分析. 中國醫藥指南， 2014， 10（3）：11-12.

[2] 陳曦， 馬立， 方靜， 等. 35例腔鏡甲狀腺手術喉返神經顯露的技巧與體會. 中國微創外科雜志， 2013， 13（11）：988-991.

[3] 王波， 徐旭東， 劉寧， 等. 腔鏡甲狀腺切除術中喉返神經的顯露. 中國微創外科雜志， 2013， 13（6）：560-562.

[4] 常實， 周樂杜， 李勁東， 等. 喉返神經顯露技術在腔鏡甲狀腺切除中的應用. 中南大學學報醫學版， 2010， 35（4）：377-380.

[5] 張海， 谷占河， 楊向東， 等. 腔鏡下甲狀腺切除術中喉返神經的顯露及損傷的預防. 現代實用醫學， 2008， 20（5）：347-348.

[6] 程若川， 蘇艷軍， 張建明， 等. 甲狀腺手術方式和喉返神經顯露與神經損傷的關系. 中國普通外科雜志， 2007， 16（1）：15-17.

[7] 李進義， 王存川， 潘運龍， 等. 腔鏡甲狀腺手術中喉返神經損傷預防. 中國實用外科雜志， 2007， 27（9）：711-712.

[8] 孫輝， 侯信明， 付言濤， 等. 甲狀腺手術中喉返神經的顯露保護技巧. 中國地方病防治雜志， 2009（6）：469-471.

[9] 王圣應. 甲狀腺外科手術中喉返神經顯露方法及分區探討. 中華內分泌外科雜志， 2013， 7（1）：1-3.

[10] 秦建武， 黑虎， 張松濤， 等. 腔鏡輔助甲狀腺切除術中喉返神經的顯露及保護. 腫瘤研究與臨床， 2010， 22（12）：804-806.

[收稿日期：2017-04-05]endprint