公立醫院財務精細化核算存在的問題及解決對策

畢旭云

[摘 要]面對新醫改的機會和挑戰，在新的經濟形式下，公立醫院對于全面預算和成本控制以及績效管理等管理手段越來越重視，但所有這些管理手段的運用都以財務數據為基礎，財務數據的準確性決定了這些管理手段的有效性，要建立科學的管理會計體系建設必須加強醫院的財務精細化核算，保證財務數據更精細準確。文章旨在通過分析醫院財務精細化核算中存在的問題，分析解決問題的對策，為財務管理會計體系建設打好堅實的數據基礎。

[關鍵詞]財務核算；精細化管理；問題；原因；解決對策

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2017.27.209

1 緒 論

2016年10月財政部印發《會計改革與發展“十三五”規劃綱要》。綱要中第三個標題“十三五”時期會計改革與發展的主要任務的第四條重點提出管理會計體系建設。

2017年4月8日開始，北京市3600多家醫療機構同步實施醫藥分開綜合改革，取消藥品加成，設立醫師服務費，調整醫療服務價格以及實行藥品陽光采購。醫改給醫院帶來了挑戰，在這樣的客觀環境下醫院要想更好地發展需要建立科學有效的管理會計體系建設，而管理會計體系的建立需要以財務精準的數據為基礎，如何進行財務精細化核算，成為醫院經濟管理會計體系建設的關鍵。

2 公立醫院財務精細化核算存在的問題

2.1 公立醫院財務收入精細化核算問題

首先，住院系統結賬方式為收付實現制，即住院病人必須出院并結賬收入才可以被核算，而不是實時進行核算。這種收入統計方式導致成本當月實時結算，而收入滯后結算收支無法配比。其次，醫保住院病人用醫?？ㄗ鳛榈盅?，結賬相對積極，對于自費病人住院時僅預繳押金，而住院押金繳納金額沒有明確的標準要求，自費病人出院后是否結賬，取決于病人的自覺性，在病人押金收取不足情況下病人拒絕再次來院結賬，自費病人的應收醫療款遲遲無法收回，形成壞賬。

2.2 公立醫院財務支出精細化核算問題

2.2.1 以領代銷的成本核算方式導致材料成本核算不精確

由于醫院沒有建立材料各科室三級明細庫，各科室現在都是以領代銷。各科室領取材料的時間就是成本計入科室的時間，成本計入科室的節奏由科室自由掌握，不能反映出耗材當月的實際成本。特別是高值耗材的成本，由于骨科手術的特殊性，醫生手術前無法精確地知道病人手術需要的高值耗材的規格型號，所以一般都是手術前根據病人情況提前跟廠家聯系進多種規格高值耗材用于手術治療，不提前做入庫出庫處理。手術完成后由骨科進行補入出庫手續，如果骨科不積極，設備科不監督及時補全手續，則骨科的高值耗材成本當月不能及時入賬，最終會導致無法對高值耗材進行有效追蹤控制管理。另外，對于放射科等科室使用的耗材，科室直接向供應商購貨，供應商直接把膠片等材料送到科室，科室后續補全入出庫手續。有些科室不能當月及時把手續補全，則當月成本無法及時入賬。甚至有些科室耗材都已經用完卻忘記補入出庫手續，供應商拿發票來對賬才發現醫院一直都沒有入庫，這些不規范的行為直接影響到醫院對于科室成本的核算和績效考核管理。

2.2.2 藥品成本核算方式導致藥品成本分攤不精確

首先，住院藥品成本出庫即應計入成本，藥品成本實現權責發生制，但由于住院系統收入結賬方式為收付實現制，藥品成本與收入無法同期配比。醫改前西藥和中成藥藥品加成不超過15%，中草藥不超過25%，所以為了使住院藥品成本符合這個標準，住院藥品成本在科室分攤的時候都要進行收支匹配，當月藥品成本都是以當月收入和藥品加成比例進行倒劑，記賬的藥品成本無法真正反映當月藥品實際情況。其次，門診病人有些開藥交費未取藥，這部分人的收入已經統計，但是由于門診藥房沒有出庫，庫房沒有減少，所以造成藥品收支無法配比。

3 公立醫院財務精細化問題解決對策

3.1 收入核算精細化問題解決對策

3.1.1 改變住院結賬方式使住院收入核算精細化

變更住院系統結賬方式，對住院收入進行權責發生制核算，實現收支配比。實時記賬可以真實反映醫院的經濟收入，即使病人不能及時結賬醫院也可以進行收入統計。對于績效考核，考慮到醫院的收入是否實現問題，可以收付實現制進行考核。對于自費病人的預繳押金，也應該作為科室績效考核的依據，如果病人費用比預繳押金低，績效考核可以差額扣除各科室績效，以此來鼓勵科室及時向自費住院病人收取足夠押金，以防止病人出院不結賬給醫院帶來的損失。

3.1.2 制定住院結賬催繳流程保證醫院收入實現

針對自費出院病人長期不結賬問題，在其自費病人預交押金時各科室主任要根據病人病情，酌情預繳足夠的押金，在押金不足時由信息系統給予預警提示，科室主任看到提示應該積極配合住院處讓患者繳費。各科室主任為收入管理第一負責人，住院處監督復核，及時催繳病人交足押金。每年由財務科牽頭，住院處具體實施未結賬病人催繳結賬工作。針對不同時間的應收出院病人款項進行分級處理，出院三年未結賬病人由住院處發起，財務科確認，經院務會批準做壞賬處理。最后，以上催繳流程計入相關科室績效考核項目，督促各科室積極執行。

3.2 支出核算精細化問題解決對策

3.2.1 庫房層級管理精細化核算材料成本

在耗材和總務庫房下設置科室三級庫房，真正實現以用代銷，借鑒超市商品進銷方式，材料入庫即貼上獨一無二的碼，掃碼入庫，每個科室領用材料時耗材庫出庫到科室三級庫房，科室使用開出醫囑即掃碼使用計入科室耗材成本。對科室三級庫房進行實時監控，避免材料浪費和不正常使用。對于骨科使用的高級耗材，在其手術前應有設備科人員進行盤點，掃碼入耗材庫，手術后由設備科人員重新盤點，確認手術使用的高值耗材的數量和規格。對于沒有使用的規格型號的高值耗材進行掃碼退貨處理，當月發生的高值耗材成本當月進行統計核算。制定耗材管理相關制度，醫院所有材料必須通過耗材庫和總務庫統一采購，不允許科室私自購進和使用材料。endprint

3.2.2 住院權責發生制核算使藥品成本精細化核算

住院系統實現權責發生制后，藥品收支實現配比。門診系統收支不配比的問題，需要藥品庫房發藥流程的完善。門診系統應以開藥并且付款來減少庫存，實際盤盈的藥品應與門診藥房未取藥的方子進行核對，差額做實際盤盈處理。病人已付款未取藥引起的盤盈藥品分開單獨管理，這樣門診藥品收支就實現了配比。

3.2.3 固定資產折舊成本的精細化核算

固定資產采購前要有專業人員對設備的收益情況進行可行性分析，在投資資本有限的情況下考慮機會成本，選擇最佳方案進行固定資產投資。固定資產預算一旦形成，對于預算外固定資產投資要嚴格履行預算調整流程，控制固定資產投資成本。固定資產日常維護要有嚴格的審批，對于維修價格要有屬于醫院的專業人員確認。固定資產調撥要履行調撥手續，需求科室向設備科提出申請，設備科主任審核，主管設備院長審批，設備科、輸出和輸入科室負責人簽字確認后有固定資產管理員根據調撥申請在固定資產動態庫中修改相應的使用科室。

3.2.4 制定科學分配標準精細化核算后勤保障費用

后勤費用主要有水電暖、電話費、物業保潔費、醫用垃圾處理費、房屋等基礎設施維修費等，對于這些后勤保障費用，科室不可控制成本。但從全成本核算的角度還是要部門輔助核算到科室。為此醫院應該確定科學合理的分攤標準進行成本分攤，對于水電費除醫院科室人員使用外，病人也要進行使用，為此在考慮科室分攤時應該考慮病人門診量和住院病人床位使用量，對于電費大用戶科室醫院應該安裝獨立的電表，對其單獨進行計量。電話費的分攤以科室人數為標準。取暖費和保潔物業費應該以科室面積為分攤標準，并隨著科室面積變化而不斷更新，這樣可以有效控制科室不合理使用房屋面積的現象，醫用垃圾處理費按門診量和住院床位數進行分攤，房屋等基礎設施維修費用是臨床治療的基礎，不進行科室分配，支出統一計入總務科。

參考文獻：

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