重癥兒童膿毒癥患兒血乳酸動態變化特點及死亡危險因素分析

楊汝鈴, 許紅梅, 瞿 平

(1. 重慶醫科大學附屬兒童醫院 感染科, 兒童發育疾病研究教育部重點實驗室, 重慶, 400014;2. 重慶醫科大學兒科學院中心實驗室, 重慶, 400014)

重癥兒童膿毒癥患兒血乳酸動態變化特點及死亡危險因素分析

楊汝鈴1, 許紅梅1, 瞿 平2

(1. 重慶醫科大學附屬兒童醫院 感染科, 兒童發育疾病研究教育部重點實驗室, 重慶, 400014;2. 重慶醫科大學兒科學院中心實驗室, 重慶, 400014)

目的 分析兒童重癥膿毒癥血乳酸動態變化特點及死亡危險因素。方法 選取87例重癥膿毒癥患兒為膿毒癥組，在入院時及入院6、12、24、48 h通過血氣分析儀測定血乳酸水平，選擇同期健康體檢60例正常兒童為對照組，比較各組血乳酸水平。根據預后將患者分為死亡組與存活組，單因素及Logistic多因素回歸分析患兒死亡危險因素。結果 膿毒癥組入院時血乳酸水平顯著高于對照組(P<0.05), 有MODS患兒血乳酸水平顯著高于無MODS者(P<0.05)。死亡組入院時及入院6、12、24、48 h血乳酸水平均顯著高于存活組(P<0.05), 死亡組PCIS評分、白蛋白水平、MODS發生率、MODS受累臟器數、休克、靜脈糖皮質激素使用率與存活組比較有顯著差異(P<0.05)。Logistic多因素回歸分析顯示，導致患兒死亡的獨立危險因素為PCIS評分、MODS受累臟器數、休克、血乳酸水平、白蛋白水平。結論 血乳酸水平動態監測對兒童重癥膿毒癥病情判斷、預后評估有重要意義。

兒童重癥膿毒癥; 血乳酸; 預后; 危險因素

重癥膿毒癥發病急、進展快，易引發多臟器功能障礙綜合征(MODS), 是導致兒童死亡的高危疾病之一[1-2]。乳酸主要由糖酵解而成，對組織、細胞氧代謝能有效反映。本研究探討兒童重癥膿毒癥患兒血乳酸水平動態變化特點及死亡危險因素，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2015年1月—2016年12月收治的重癥膿毒癥患兒87例，符合兒童膿毒癥相關診斷標準[3], 合并急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多臟器功能障礙者判斷為重癥膿毒癥，設為膿毒癥組，其中男50例，女37例; 年齡45 d～11歲，平均(2.15±1.00)歲。其中發生ARDS或急性肺損傷(ALI)28例，膿毒癥休克48例，合并MODS 75例。87例患兒中死亡33例，存活54例。選擇同期健康體檢正常兒童60例為對照組，其中男33例，女27例; 年齡2個月～12歲，平均(2.30±1.12)歲。膿毒癥組、對照組兒童性別比例、年齡差異無統計學意義(P>0.05), 有可比性。

1.2 方法

膿毒癥組患兒入院時(治療前)及入院6、12、24、48 h分別采集靜脈血0.5 mL, 對照組兒童健康體檢時采集橈靜脈血0.5 mL, 應用血氣分析儀(南京普朗PL2000PLUS)測定血乳酸水平，血乳酸水平2.0 mmol/L以下為正常范圍。根據重癥膿毒癥患兒預后情況將其分為死亡組與存活組，回顧性分析2組基本信息(年齡、性別、體溫)、國內小兒危重病例評分(PCIS)、實驗室相關指標(如血乳酸、CRP、PLT、白蛋白)、合并癥或并發癥(ARDS或ALI、休克、MODS)、細菌培養試驗、靜脈糖皮質激素使用與否等資料。

1.3 統計學方法

應用SPSS 20.0統計軟件處理數據，計數資料以%表示，行χ2檢驗; 計量資料以均數±標準差表示，行t檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。單因素分析中對P<0.05變量行Logistic多因素回歸分析。

2 結 果

2.1 膿毒癥組與對照組血乳酸水平比較

膿毒癥組入院時血乳酸水平為(6.93±2.46) mmol/L, 顯著高于對照組兒童的(1.02±0.25) mmol/L (P<0.05); 膿毒癥組中有MODS患兒血乳酸水平為(8.24±1.60) mmol/L, 顯著高于無MODS的(3.50±0.78) mmol/L (P<0.05)。

2.2 死亡組與存活組血乳酸水平動態監測結果

死亡組入院時及入院6、12、24、48 h血乳酸水平均顯著高于存活組(P<0.05); 死亡組入院48 h內血乳酸水平持續上升，而存活組患兒經治療后逐漸降低，入院48 h時基本下降到正常范圍。見表1。

表1 死亡組與存活組患兒不同時間點血乳酸水平比較 mmol/L

與存活組比較, *P<0.05。

2.3 死亡單因素分析

死亡組患兒PCIS評分、白蛋白水平、靜脈糖皮質激素使用率均顯著低于存活組(P<0.05), MODS受累臟器數、休克、MODS發生率均顯著高于存活組(P<0.05); 死亡組與存活組患兒性別、年齡、體溫、CRP、PLT、細菌培養結果、ARDS或ALI發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.4 死亡多因素分析

以PCIS評分、白蛋白水平、靜脈糖皮質激素使用率、MODS受累臟器數、休克、MODS發生率為自變量，以重癥膿毒癥患兒死亡率為因變量, Logistic多因素分析顯示, PCIS評分、MODS受累臟器數、休克、血乳酸水平、白蛋白水平是影響兒童重度膿毒癥預后(死亡)的獨立危險因素。見表3。

表2 兒童嚴重膿毒癥死亡相關單因素分析

與存活組比較, *P<0.05。

3 討 論

膿毒癥發病與全身炎癥反應密切相關，經早期抗生素、液體復蘇等常規治療干預后，部分患者明顯好轉，但對嚴重膿毒癥、膿毒性休克患者來說，其死亡率仍較高[4]。嚴重膿毒癥發病機制復雜，可能的生理機制為機體有效循環血量明顯下降，全身組織處于低灌注狀態，尤其是微循環灌注缺乏，導致組織氧氣供應不足，致使無氧代謝產物乳酸聚集，且易累及多器官，引發MODS[5]。

乳酸主要是葡萄糖經由糖酵解方式產生，經肝臟代謝后經腎臟分泌，對組織灌注不足、氧氣供應缺乏可敏感反映，但其并非唯一敏感指標，加上血乳酸水平與乳酸生成、清除、利用等多環節有關，單純監測血乳酸水平難以對機體組織氧供、病情危險度準確反映。本研究結果顯示，相比健康正常兒童，重癥膿毒癥患兒血清乳酸水平顯著較高，且有MODS者血乳酸水平比無MODS者顯著高，與黃彩芝等[6]研究結果相符，提示重癥膿毒癥血乳酸水平顯著上升，且病情越嚴重(MODS發生)，血乳酸水平越高。一般來說，血乳酸水平超過2.0 mmol/L時，肝臟則難以清除。膿毒癥患者血乳酸水平4.00 mmol/L及以上時，患者病死率顯著上升[7]。國外研究[8]稱，對嚴重膿毒癥患者來說，無論其有無MODS或休克，早期血乳酸水平越高，其病死率隨之上升。本研究結果顯示，動態監測重癥膿毒癥死亡患兒血乳酸水平比存活者均顯著升高，且其水平隨著時間的推移而逐漸上升，與饒小平等[9]研究結果相符。本研究Logistic多因素回歸分析顯示，血乳酸水平高是導致兒童重癥膿毒癥死亡的獨立危險因素。早期需加強膿毒癥患兒血乳酸水平動態監測，及時掌握病情嚴重程度，積極對癥處理。

表3 兒童重癥膿毒癥死亡Logistic多因素回歸分析

本研究除了分析血乳酸水平與重癥膿毒癥患兒病情及預后的關系外，還對重癥膿毒癥患兒死亡的其他危險因素進行探討。段紅麗等[10]研究發現，兒童嚴重膿毒癥死亡危險因素包括MODS、血乳酸水平高、PCIS評分低(70分以下)等。楊志勇[11]研究認為，PCIS評分低、MODS受累臟器多、血清白蛋白水平低為膿毒癥死亡危險因子。本研究結果顯示，兒童重癥膿毒癥死亡獨立危險因素包括: ① PCIS評分低。該評分主要用于危重患兒病情評估，臨床應用廣泛且有效，對死亡危險有一定的預測價值。本研究結果顯示, PCIS評分與重癥膿毒癥死亡率負相關, PCIS評分越低，死亡率越高。② MODS受累臟器數、休克。重癥膿毒癥患兒循環障礙明顯，造成氧供不足，致使組織缺氧，易引發MODS, 嚴重時甚至導致患兒休克。本研究結果顯示，重癥膿毒癥患兒MODS、休克發生率分別為86.21%、55.17%, 死亡組患兒均合并MODS, 多出現休克癥狀，可見MODS、休克是導致重癥膿毒癥患兒死亡的高危因素，且MODS受累器官越多，病死率越高。③ 血乳酸水平高。④ 白蛋白水平。白蛋白水平越低, MODS發生風險越大，增加患兒病死概率。有研究[12-13]表明降鈣素原(PCT)、APACHEⅡ評分對膿毒癥病情及預后判斷有一定的作用。

綜上所述，血乳酸水平高、MODS受累臟器多、休克、PCIS評分低等是兒童重癥膿毒癥患兒死亡獨立危險因素，建議加強膿毒癥患兒早期血乳酸水平動態監測，同時積極找尋危險因素并采取有效防治措施，以降低患兒病死率，改善其預后。

[1] 黃冬梅, 江霞輝, 梁海濤, 等. 血乳酸和乳酸清除率與重癥膿毒癥患兒的預后關系[J]. 中國婦幼保健, 2013, 28(18): 2923-2925.

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[3] Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics[J]. Pediatr Crit Care Med, 2005, 6(1): 2-8.

[4] 周小勤, 涂丹娜, 夏治, 等. 兒童膿毒癥患病現狀調查及死亡危險因素分析[J]. 實用醫學雜志, 2013, 29(4): 606-608.

[5] 夏為, 卞曉華, 董士民, 等. 膿毒癥患者的臨床特征及死亡相關因素分析[J]. 解放軍醫藥雜志, 2016, 28(5): 91-96.

[6] 黃彩芝, 莫麗亞, 胡彬, 等. 膿毒癥患兒血乳酸水平的動態監測及意義[J]. 實用預防醫學, 2010, 17(2): 380-381.

[7] Nguyen. Early lactate clearance is associated with biomarkers of inflammation, coagulation, apoptosis, organ dysfunction and mortality in severe sepsis and septic shock[J]. J Inflammation, 2010, 7(1): 6-13.

[8] Mikkelsen M E, Miltiades A N, Gaieski D F, et al. Serum lactate is associated with mortality in severe sepsis independent oforgan failure and shock[J]. Crit Care Med, 2009, 37(5): 1670-1677.

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[12] 肖百芳, 張亞娟, 鐘映玉, 等. 降鈣素原對膿毒癥致急性腎損傷患者預后評估的臨床價值[J]. 醫學臨床研究, 2016, 33(3): 510-512.

[13] 張篤飛, 林濤, 馬志超, 等. 血清PCT水平和APACHEⅡ評分在評估膿毒癥患兒預后中的應用價值[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2013, 17(16): 58-60.

Dynamic changes of blood lactic acid and risk factors of death in children with severe sepsis

YANG Ruling1, XU Hongmei1, QU Ping2

(1. Department of Infectious Diseases, Key Laboratory of Ministry of Education for Children′s Developmental Diseases Research, Children′s Hospital Affiliated to Chongqing Medical University, Chongqing, 400014; 2. Central Laboratory of School of Pediatrics, Chongqing Medical University, Chongqing, 400014)

Objective To analyze the dynamic changes of blood lactic acid and the risk factors of death in children with severe sepsis. Methods A total of 87 children with severe sepsis admitted in our hospital were selected as sepsis group, and the blood lactic acid levels were determined with blood gas analyzer on admission, and at 6, 12, 24 and 48 h after admission. A total of 60 healthy children were selected as control group at the same time, and the blood lactic acid levels were compared between two groups. The patients were divided into death group and survival group according to the prognosis. The risk factors of death were analyzed by univariate and multivariate Logistic regression analysis. Results The blood lactic acid level in the sepsis group was significantly higher than the control group on admission (P< 0.05). The blood lactic acid level was significantly higher in children with MODS than those without (P<0.05). The blood lactic acid level was significantly higher in the death group than the survival group on admission, and at 6, 12, 24 and 48 h after admission (P<0.05). The PCIS score, serum albumin levels, the incidence rate of MODS, number of organs affected by MODS, shock and usage of intravenous corticosteroids showed significant differences between the death group and the survival group (P<0.05). Logistic multivariate regression analysis showed that the independent risk factors for death in children included PCIS score, number of organs affected by MODS, shock, blood lactic acid level and albumin level.Conclusion Dynamic monitoring of blood lactic acid level is of great significance in the diagnosis of severe sepsis and the evaluation of prognosis.

severe sepsis in children; blood lactic acid; prognosis; risk factors

2017-02-06

重慶市自然科學基金項目(1609192)

R 725.9

A

1672-2353(2017)15-045-04

10.7619/jcmp.201715012