左半結(jié)直腸癌Hartmann術(shù)后消化道重建的手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)式探討

劉晶晶, 段樂樂, 王定淼

(湖北省咸寧市中心醫(yī)院 湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院,1. 肛腸外科; 2. 重癥監(jiān)護(hù)室, 湖北 咸寧, 437100)

左半結(jié)直腸癌Hartmann術(shù)后消化道重建的手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)式探討

劉晶晶1, 段樂樂1, 王定淼2

(湖北省咸寧市中心醫(yī)院 湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院,1. 肛腸外科; 2. 重癥監(jiān)護(hù)室, 湖北 咸寧, 437100)

左半結(jié)直腸癌; Hartmann; 消化道重建

由于現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，臨床醫(yī)師們逐漸接受采用Hartmann術(shù)對全身一般情況較差且對Miles手術(shù)不耐受以及急性梗阻不宜進(jìn)行Dixon手術(shù)的直腸癌患者進(jìn)行治療[1]。但是對于消化道重建方法的選擇仍存在爭議，主要為造瘺方法與非造瘺方法的選擇[2]。本研究比較兩種消化道重建方法，分析其臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年6月—2016年6月咸寧中心醫(yī)院收治且行Hartmann手術(shù)的左半結(jié)直腸癌患者62例，并根據(jù)消化道重建的術(shù)式不同分為2組。對照組30例采用端-端吻合常規(guī)重建，其中男17例，女13例，年齡41～83歲，平均(62.1±2.5)歲，梗阻時(shí)間為1～7 d, 平均(4.3±0.6) d; 梗阻部位在降結(jié)腸者12例，乙狀結(jié)腸11例，直腸7例; 經(jīng)TNM分期后, Ⅰ期9例, Ⅱ期18例, Ⅲ期3例。觀察組32例采用端側(cè)吻合，近端結(jié)腸斷口牽出腹壁進(jìn)行減壓造瘺口重建，其中男18例，女14例，年齡43～82歲，平均(62.5±2.1)歲，梗阻時(shí)間為1～8 d, 平均(4.5±0.4) d; 梗阻部位在降結(jié)腸者13例，乙狀結(jié)腸10例，直腸9例; 經(jīng)TNM分期后, Ⅰ期10例, Ⅱ期20例, Ⅲ期2例。2組患者在性別、年齡、梗阻時(shí)間、梗阻部位和TNM分期方面無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]: ①患者病情無危重，無其他并發(fā)癥; ②沒有穿孔破裂和腹腔污染者; ③腸壁血運(yùn)沒有障礙者; ④符合執(zhí)行Hartmann術(shù)的治療要求。排除標(biāo)準(zhǔn): 患有急性胰腺炎、急性闌尾炎以及腸穿孔等急腹癥。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)，所有研究對象均知情同意并簽名確認(rèn)。

1.2 方法

2組患者均進(jìn)行Hartmann術(shù)治療，具體內(nèi)容如下: ①Ⅰ期腫瘤切除; ②將遠(yuǎn)端結(jié)腸(直腸)關(guān)閉; ③ 于左下腹對近端結(jié)腸采用單腔造口術(shù)。對照組術(shù)中灌洗時(shí)從上段小腸處向結(jié)腸斷口處依次推擠，將患者腸腔積糞排除干凈后于盲腸末端插管，再使用大量鹽水進(jìn)行沖洗，等到腸腔排除液清亮后保留灌注5～8 min的甲硝唑液(湖北中佳藥業(yè)有限公司，規(guī)格100 mL: 0.5 g, 國藥準(zhǔn)字H42020829)。腸道重建于手術(shù)切除病變腸段達(dá)根治要求后進(jìn)行，腸管端-端吻合采用傳統(tǒng)雙層間斷縫合法或吻合器釘合法，并將結(jié)腸脂肪垂把細(xì)膜對側(cè)壁覆蓋起來; 根據(jù)患者的臨床情況可在吻合口近端后經(jīng)直腸引出肛門外安置膠管，起到排氣減壓的作用。

觀察組的術(shù)中灌洗由上段小腸推擠向結(jié)腸斷口，將腸腔積糞洗盡后，并采用生理鹽水將吻合口近段腸腔沖洗，沖洗效果只需達(dá)到無糞渣對吻合產(chǎn)生影響即可。腸道重建采用雙層間斷縫合法或吻合器釘合法將遠(yuǎn)側(cè)斷端與近端結(jié)腸吻合，腸造瘺口由開近側(cè)結(jié)腸斷端于左側(cè)腹壁開出。根據(jù)腹壁的胖瘦決定吻合口以及造瘺口的間距，一般情況下，其間距應(yīng)在8 cm以上, 15 cm以下。選擇術(shù)后3周左右為腸造瘺口的閉瘺時(shí)間，其方法為: 對患者局部麻醉后，將造瘺口分離至腹膜外水平，切除造口閉合可采用閉合器或是手工縫合法依次將各層組織縫合，術(shù)后定期到門診消毒換藥治療。觀察并比較2組患者的術(shù)中耗時(shí)、術(shù)后吻合口漏、進(jìn)食時(shí)間、住院治療費(fèi)用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料，并進(jìn)行t檢驗(yàn); 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

經(jīng)消化道重建后，觀察組的術(shù)中耗時(shí)、術(shù)后吻合口漏、進(jìn)食時(shí)間、住院費(fèi)用等指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)中耗時(shí)、術(shù)后吻合口漏、進(jìn)食時(shí)間、住院費(fèi)用比較

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

左半結(jié)直腸癌的發(fā)病原因主要有[4]: ① 飲食因素。該因素也是最主要的左半結(jié)直腸癌發(fā)病原因，這是因?yàn)榛颊叱３Ｊ秤酶咧镜氖澄铮咧臼澄锸秤玫脑蕉啵浒l(fā)生左半結(jié)直腸癌的概率越高[5]。② 遺傳因素。臨床上發(fā)現(xiàn)多發(fā)性家庭性腺瘤病大腸腺瘤是一種顯性遺傳的疾病，家族中發(fā)生該疾病的可能性高達(dá)50%[6]。③ 慢性大腸炎癥。血吸蟲病的發(fā)生與左半結(jié)直腸癌的發(fā)生成正比[7]。

隨著現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，對左半結(jié)直腸癌患者采用Hartmann手術(shù)進(jìn)行治療已成為目前主流的治療方式。但在對患者的消化道重建方式上的選擇還尚無統(tǒng)一意見。非造瘺Ⅰ期切除端端吻合的重建方式經(jīng)過多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，已發(fā)現(xiàn)了不少缺陷: ① 有較高的吻合口漏發(fā)生率，有相關(guān)文獻(xiàn)[8]報(bào)道，左半結(jié)直腸癌梗阻Ⅰ期切除有5%～30%發(fā)生吻合口漏的概率。國內(nèi)有學(xué)者[9]通過對75例結(jié)直腸癌合并急性梗阻患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)行Ⅰ期切除吻合治療的所有患者中，有2例發(fā)生吻合口漏，占總?cè)藬?shù)的2.41%。本研究中，對照組有5例患者發(fā)生吻合口漏，占總例數(shù)的16.6%, 這可能是由于端端吻合易損傷腸系膜血管造成供血不足; 次要原因是患者的吻合口松弛度不夠，導(dǎo)致張力的形成過高，從而影響其愈合狀況。② 非造瘺Ⅰ期切除端端吻合的重建方式手術(shù)過程過長，操作復(fù)雜，導(dǎo)致麻醉時(shí)間也過長③住院費(fèi)用高。本研究中對照組的平均住院費(fèi)用為(1.4±0.4)萬元左右，其原因同樣是由于手術(shù)操作過于復(fù)雜，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間長，且術(shù)后容易造成污染，腸道功能恢復(fù)較慢，術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食的時(shí)間慢，腸外營養(yǎng)治療過多，導(dǎo)致住院時(shí)間明顯過長，住院的費(fèi)用也相應(yīng)增加。

本研究結(jié)果顯示，觀察組在術(shù)中耗時(shí)、術(shù)后吻合口漏、進(jìn)食時(shí)間和住院費(fèi)用指標(biāo)較對照組優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。王章志[10]通過回顧性分析78例患者的消化道重建方式，其結(jié)果與本次研究相似。主要是由于觀察組采用的是端側(cè)吻合并進(jìn)行腸造瘺的重建方式，該方式主要有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn): ① 端側(cè)吻合方式能避免損傷腸系血管，保障腸道吻合口處血供; 合理利用結(jié)腸自然下垂特點(diǎn)增加吻合口處松弛度，避免或減少吻合口漏發(fā)生; 腸道造瘺瘺口處于外側(cè)失控狀態(tài)的吻合口，能使患者在早期排氣順暢，降低腸腔內(nèi)壓，消除其腸蠕動(dòng)時(shí)會(huì)發(fā)生的腸內(nèi)壓突然升高的狀況[11]。② 無過高的術(shù)中灌洗要求，只需將近端的腸腔積糞排除干凈即可，且手術(shù)的操作過程相對較簡單，手術(shù)用時(shí)少，從而使麻醉的時(shí)間也減少，快速恢復(fù)腸道功能，減少進(jìn)食時(shí)間。進(jìn)食時(shí)間的恢復(fù)能有效減少術(shù)后并發(fā)癥和腸道菌群易位發(fā)生，較好改善患者臨床預(yù)后[12]。③ 損傷小和造瘺口關(guān)閉操作簡單是Ⅱ期的造瘺口的優(yōu)點(diǎn)，患者無需住院，減少治療費(fèi)用。消化道重建時(shí)機(jī)的選擇主要考慮以下4個(gè)方面: 患者的自身意愿、是否完成術(shù)后輔助化療、進(jìn)行腫瘤評估并將無法根治性處理的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶排除、患者自身身體情況。

綜上所述，采用端側(cè)吻合對患者進(jìn)行腸造瘺消化道重建，可保證吻合口區(qū)的充分血供以及松弛，且該方法操作簡便，對患者的創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間較短，減少了住院費(fèi)用，具有良好的安全性及臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1] 王立春, 馮許剛, 張毅勛, 等. 左半結(jié)直腸癌Hartmann術(shù)后消化道重建的手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)式探討[J]. 腫瘤研究與臨床, 2015, 27(5): 339-341.

[2] 李通, 樊青曼, 邊英新, 等. 經(jīng)肛型腸梗阻減壓管治療急性左半結(jié)直腸癌性腸梗阻的療效觀察[J]. 現(xiàn)代消化及介入診療, 2015, 20(5): 528-530.

[3] 羅成華. 結(jié)直腸腫瘤[M]. 北京: 科學(xué)技術(shù)出版社, 2005: 3.

[4] 沈毅慧, 劉江奎, 李桓, 等. 經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管在梗阻性左半結(jié)直腸癌術(shù)前的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中國醫(yī)師進(jìn)修雜志, 2014, 37(17): 53-55.

[5] 何平, 陳進(jìn), 謝智惠, 等. 術(shù)中結(jié)腸灌洗在老年左半結(jié)直腸癌合并梗阻患者的應(yīng)用[J]. 江蘇醫(yī)藥, 2016, 42(1): 63-65.

[6] 黃海. 右半結(jié)腸癌與左半結(jié)直腸癌致急性腸梗阻臨床差異及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)因素探討[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2015, 53(17): 14-16.

[7] 姚宏偉, 修典榮, 付衛(wèi), 等. 腹腔鏡手術(shù)治療可切除的結(jié)直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移的前瞻性病例系列研究[J]. 中華外科雜志, 2014, 52(12): 919-923.

[8] 蘇英鋒, 馬寶慶, 劉新民, 等. 手術(shù)治療結(jié)直腸癌合并急性腸梗阻156例臨床分析[J]. 山東醫(yī)藥, 2012, 52(10): 59-61.

[9] 文宗全, 張浩, 錢振育, 等. 經(jīng)肛型腸梗阻減壓導(dǎo)管在急性結(jié)直腸癌梗阻患者的應(yīng)用體會(huì)[J]. 現(xiàn)代消化及介入診療, 2011, 16(1): 57-58.

[10] 王章志. 腸造瘺及端側(cè)吻合在左側(cè)大腸癌梗阻Ⅰ期重建消化道的應(yīng)用[J]. 醫(yī)學(xué)綜述, 2012, 18(14): 2334-2335.

[11] 肖義成. 結(jié)直腸癌腸梗阻行Ⅰ期切除吻合的臨床分析[J]. 中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展, 2012, 15(9): 721-722, 741.

[12] 陳震, 王西墨, 尹注增, 等. 腸道支架與梗阻導(dǎo)管治療左半結(jié)直腸癌急性梗阻的研究[J]. 天津醫(yī)藥, 2014, (5): 481-484.

2017-01-20

湖北省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(2013cfb383)

R 735.3

A

1672-2353(2017)15-123-02

10.7619/jcmp.201715037