植入型兇險型前置胎盤患者臨床特點、子宮切除率及新生兒結局35例分析

劉曉紅, 劉曉琴, 張 雅, 劉 青

(陜西省人民醫院 產科, 陜西 西安, 710068)

植入型兇險型前置胎盤患者臨床特點、子宮切除率及新生兒結局35例分析

劉曉紅, 劉曉琴, 張 雅, 劉 青

(陜西省人民醫院 產科, 陜西 西安, 710068)

植入型兇險型前置胎盤; 子宮切除; 新生兒; 妊娠結局

前置胎盤是臨床妊娠期中一種嚴重的并發癥，也是引發晚期妊娠出血中最常見的原因之一，而在前置胎盤中，最為嚴重的為植入型兇險型前置胎盤[1-2]。隨著剖宮產率的升高，植入型兇險型前置胎盤在臨床上的發生率也呈現不斷上升的趨勢，容易引起產婦生產時、生產后發生不可預見的大出血，對產婦及胎兒的生命安全均會造成嚴重影響[3-4]。本研究對35例植入型兇險型前置胎盤產婦的臨床資料進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料

回顧性分析2011年3月—2016年2月本院接診的35例植入型兇險型前置胎盤產婦，納入標準: ① 符合植入型兇險型前置胎盤診斷標準[5], 并通過B超確診; ② 不伴有重要臟器功能障礙; ③ 無先天性血液系統疾病的產婦; ④ 不存在麻醉禁忌證。排除精神障礙、無法交流的產婦。選擇同期在本院生產的35例普通型前置胎盤產婦作為對照組。所有產婦均行剖宮產, 2組產婦在年齡、孕周、妊娠次數、距離前次妊娠時間方面比較無顯著差異(P>0.05)，見表1。

1. 2 方法

收集所有產婦分娩詳情，比較臨床情況(手術時間、2 h出血量、24 h出血量)、手術時間、產后出血率以及新生兒結局(新生兒窒息、死亡及早產等的發生率)。

表1 2組產婦一般資料比較

1. 3 統計學分析

采用SPSS 18.0軟件包進行處理，計量資料用均數±標準差表示，并采用t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

研究組產婦產后大出血比例、子宮切除率顯著高于對照組產婦(P<0.05), 2組產婦在產前出血比例上無顯著差異(P>0.05), 見表2。研究組產婦手術時間顯著長于對照組, 2 h出血量、24 h出血量均顯著多于對照組產婦(P<0.05), 見表3。研究組產婦早產發生率顯著高于對照組產婦(P<0.05), 2組產婦在新生兒重度窒息、1 min的Apgar評分≤7分、死亡人數上無顯著差異(P>0.05), 見表4。

表2 2組產婦臨床情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0. 05。

表3 2組產婦手術時間、產后出血率比較

與對照組比較, *P<0. 05。

3 討 論

植入型兇險型前置胎盤的定義最先是由Chattopadhyay等[6]提出，其發生和高齡、產史、剖宮產史等存在密切的關系[7]。對植入型兇險型前置胎盤的發病機制研究，主要有以下幾個方面: ① 剖宮產時對子宮肌層和子宮內膜形成損傷，進而導致內膜缺陷薄弱，缺乏底蛻膜，導致子宮內膜蛻膜血管生長不全; 受精卵植入后必須要有足夠的營養支持，由于供血不足，增大胎盤的代償性，伸展到子宮下段切口瘢痕處，進而形成植入型兇險型前置胎盤[8]; ② 胎盤部分的底蛻膜具有纖維蛋白物質，可以和絨毛外滋養細胞之間構成屏障，進而阻止胎盤絨毛侵入到子宮肌層處; 受精卵植入后會在其中形成胎盤絨毛，在子宮內不斷生長，兩者發生相互黏連，嚴重的會穿透子宮壁，由于瘢痕處子宮壁較薄，收縮能力不佳，若胎盤植入則會使開放的血竇無法關閉，進而發生大出血[9]。而在終止妊娠時，若要將胎盤植入剝離難度較大，血竇在剝離面開放，發生廣泛滲血，若嚴重者則需將子宮切除[10]。

表4 2組產婦新生兒結局比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0. 05。

本研究中，植入型兇險型前置胎盤手術時間更長，子宮切除率17.14%, 比普通型前置胎盤的2.85%要高，并且在胎盤植入、子宮切除率的發生率上均比普通型前置胎盤高。You Y等[11]研究指出，植入型兇險型前置胎盤的治療主要是以控制出血為主，控制出血是決定能否保留子宮完整性的決定性因素之一。本次研究也發現，植入型兇險型前置胎盤患者產后大出血人數較多，在2 h出血量及24 h出血量均比普通型前置胎盤要多。因此對植入型兇險型前置胎盤患者生產過程中控制出血極關重要。有研究[12-13]顯示，前置胎盤產婦由于血液供應較差，在孕期容易有陰道反復流血的現象發生，導致胎兒發育遲緩、宮內窘迫等，影響新生兒結局。本次對兩種胎盤前置患者的妊娠結局的觀察結果顯示，重度窒息、1 min的Apgar評分≤7分、死亡發生率上無顯著差異，表明前置胎盤均會對圍產兒造成一定影響，但在兇險性前置胎盤患者中，早產兒發生率明顯較高。

作者通過本次研究總結出經驗: ① 由于植入型兇險型前置胎盤出血兇險，有時候會帶血上臺，在術前應和麻醉科聯系，準備好相應的全麻措施，并聯系新生兒科醫生，若新生兒出現不良結局則可及時搶救。② 必須由臨床經驗豐富的醫師實施手術操作，對于高度懷疑存在胎盤植入對膀胱有所累及的患者，術前可聯系經驗豐富的泌外科醫師在手術室做好準備，進腹后對子宮和周圍臟器的黏連情況仔細了解，將膀胱腹膜反折盡量下推，避免發生大出血切除子宮時誤傷到產婦的膀胱; 手術前可行MR了解植入情況，可聯系介入科行腹主動脈球囊預置術，子宮切口應盡量將胎盤避開，若無法避開則應選擇在胎盤較薄的位置，將胎兒迅速取出，以降低胎兒失血的發生率。③ 術中對胎盤附著部分仔細檢查，若出血量不多，則盡量等待自行剝離，切忌勿自行徒手剝離，避免發生不必要的出血; 手術中若發現完全性植入前置胎盤，可行部分胎盤連同子宮肌層切除術，如遇不可控制出血，在充分告知的情況下行子宮切除術; 若患者為部分胎盤植入，則可進行保守治療，或行子宮動脈栓塞。④ 術后對胎盤標本進行病理檢查，若患者情況危急可進入ICU監護，等到病情穩定之后再送入普通產科病房。

[1] 包婧, 周曉莉, 游愛平, 等. 42例兇險型前置胎盤的診治和妊娠結局分析[J]. 華南國防醫學雜志, 2015, 29(03): 215-217.

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[3] 彭靜, 黃燕, 黃雅, 等. 兇險型前置胎盤17例臨床分析[J]. 中國現代醫生, 2015, 53(07): 35-37.

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[5] 謝幸, 茍文麗. 婦產科學[M]. 第8版. 北京: 人民衛生出版社, 2013: 127-127.

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[11] You Y, Fu J, Chen H, et al. Parallel transverse uterine incisions to control postpartum hemorrhage and preserve fertility during cesarean delivery for placenta previa and accrete[J]. Int J Gynaecol Obstet, 2016, 134(2): 221-222.

[12] Zhu C K, Wang F, Zhou Y M, et al. Maternal outcomes in pregnant women with pernicious placenta previa[J]. Zhejiang Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban, 2015, 44(3): 253-257.

[13] 王軍, 王心, 尚麗新. 兇險型前置胎盤臨床特點及對妊娠結局影響的觀察[J]. 人民軍醫, 2015, 58(08): 919-921.

2017-01-20

陜西省科學技術基金項目(2015SF131)

R 714.25

A

1672-2353(2017)15-132-02

10.7619/jcmp.201715041