膿毒癥合并急性腎損傷患者采用連續性靜-靜脈血液透析搶救的效果觀察

洪義芬, 范平云, 夏運風

(1. 海南省萬寧市人民醫院 腎內科, 海南 萬寧, 571500;2. 重慶醫科大學第一附屬醫院 腎內科, 重慶, 400016)

膿毒癥合并急性腎損傷患者采用連續性靜-靜脈血液透析搶救的效果觀察

洪義芬1, 范平云1, 夏運風2

(1. 海南省萬寧市人民醫院 腎內科, 海南 萬寧, 571500;2. 重慶醫科大學第一附屬醫院 腎內科, 重慶, 400016)

連續性靜-靜脈血液透析; 膿毒癥; 急性腎損傷; 搶救; 療效

膿毒癥合并急性腎損傷(AKI)是一種較常見的臨床危重疾病，該病的病情發展迅速，病機復雜，治療成功率低，死亡率高，臨床上主要表現為內環境紊亂、體征不穩、血流動力學不穩及多器官功能衰退等癥狀[1-2]。連續性靜-靜脈血液透析濾過(CVVH)是一種新型的腎臟替代性治療方法，優于傳統的間歇性靜-靜脈血液透析濾過(IVHD), 能輔助性地改善患者的預后及血液學指標[3-5]。本研究探討CVVH技術在AKI患者中的搶救效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院重癥監護室2015年8月—2017年2月接受AKI搶救的72例患者，男36例，女36例，年齡20～64歲，平均年齡(38.2±6.3)歲。按數字表法分為CVVH組和IVHD組。所有患者及其家屬均自愿參與本研究，均簽署知情同意書，本研究經醫院倫理委員會批準，并且所有患者均嚴格按照血液透析治療AKI疾病的診斷標準篩選[6]。入院后完善患者的體格檢查、影像學檢查及實驗室常規檢查等。

納入標準: ① 患者符合AKI疾病的診斷標準，接受血液透析治療，臨床資料齊全; ② 自愿參與研究，接受血液透析進行搶救; ③ 體征較平穩，沒有血管成像的禁忌證。

排除標準: ① 有心肺肝功能障礙者、患精神疾病者、免疫系統缺陷者; ② 臨床資料不齊全; ③ 對造影劑過敏者; ④ 3個月內有手術史者; ⑤ 患終末期腎功能衰竭者。2組患者入院前的性別、年齡、體質量、AKI病癥、生活質量和精神狀態無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 研究方法

IVHD組采用IVHD透析對AKI患者進行治療[7], 根據研究要求均采用碳酸氫鹽方法對所有患者進行透析，透析機型號為德國費森尤斯公司的F4008B, 以及FARrT4008S血濾機，透析器型號為F6=14及Fx80, 透析液流量設定為500 mL/min, 將透析液中的鈣濃度設定為1.75 mmol/L, 將鉀濃度設定為2.0 mmol/L, 將血流量設定為200～300 mL/min?；颊邠尵葧r的血透時間設置為4～6 h。血透當日對患者停用降壓藥，且血透過程中患者不能進食。適時補充促紅細胞生成素、維生素D、鐵劑及葉酸等。

CVVH組采用CVVH透析對AKI患者進行治療[8], 根據研究要求均采用碳酸氫鹽方法對所有患者進行透析，透析機型號為瑞典金寶公司的Prismaflex血濾機，透析器型號為M 100, 透析液流量設定為1 500～2 000 mL/h, 將血流量設定為150～180 mL/min, 置換液用前先稀釋成35～40 mL/(kg·h), 搶救時血透時間設置為8～10 h, 直到患者血流動力學穩定，則變換成普通IVHD透析。血透當日對患者停用降壓藥，且血透過程中患者不能進食。并適時補充促紅細胞生成素、維生素D、鐵劑及葉酸等。

1.3 觀察指標

① 比較2組患者的臨床恢復情況; ② 比較2組患者的急性生理學與慢性健康狀況Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分; ③ 比較搶救前后2組血清肌酐(Cr)、血清鉀(K+)、鈉(Na+)、氯(Cl-)及血清pH值等指標; ④ 比較2組患者搶救后1周內的臨床病死率。

1.4 統計學分析

所有AKI患者相關臨床資料錄入office 2013中進行數據記錄與整理，并采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，其中計量資料用均數±標準差表示，行t檢驗，計數資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

CVVH組患者搶救后的住院時間、平均動脈壓與腎功能完全恢復數顯著優于IVHD組(P<0.05), 見表1。

2組患者入院時與搶救后48 h的APACHE Ⅱ評分比較，差異無統計學意義(P>0.05); 在末次血液透析后24 h時, CVVH組患者的APACHE Ⅱ評分顯著低于IVHD組(P<0.05), 見表2。CVVH組患者搶救后的血清中Cr、pH值、K+、Na+及Cl-水平顯著低于IVHD組(P<0.05), 見表3。

IVHD組患者1、3、7 d內病死率依次為8.33%、13.89%、22.22%, 顯著高于CVVH組患者的0、0、2.78%(P<0.05)。

表1 2組患者臨床恢復情況對比

與IVHD組比較, *P<0.05。

表2 2組患者APACHE Ⅱ評分對比 分

與IVHD組比較, *P<0.05。

表3 2組患者血液生化指標對比

與IVHD組比較, *P<0.05。

3 討 論

近年來, AKI的發病率呈升高趨勢，屬于一種發病率高和病死率高的腎臟疾病，其早期疾病診斷具有較大難度，導致患者體內血液學癥狀處理時機推遲，耽誤診斷與治療[9]。靜-靜脈血液透析治療能改善患者搶救后的病癥，減緩患者痛苦[10]。靜-靜脈血液透析方法的作用機制主要是經過血管通路將患者的血液引入血透機，在透析器中血液通過透析膜與透析液之間物質交換，再將凈化后的血液回輸入患者體內，以達到酸堿平衡紊亂、排出廢物及糾正電解質的目的，經過該種搶救措施可以明顯延長患者的生存時間[11], 并對患者進行血液系統調整恢復至正常水平，醫院在患者搶救之后的看護期需要不斷加強監護，注意無菌，促使患者呼吸道通暢，嚴密監察病情變化狀況，定期隨訪患者，及時調查并發癥，提高治療的質量和安全系數[12]。一般情況下AKI疾病的搶救階段采用血液透析技術主要是及時地進行血液凈化，可以快速地吸附、彌散及對流等方式清除血液中的溶質，可以大幅度地穩定AKI患者內環境、穩定酸堿平衡、保護心肝肺腦等內臟、控制體溫及保護造血功能等。要注意搶救時遇到生命危機時進行腎臟替代治療，對患者進行肌酐清除和利尿處理; 對有出血傾向的患者搶救時不能用抗凝劑，對于無出血傾向的患者搶救，必要時可以運用抗凝劑。同時對患者給予心理護理、飲食維持、體液平衡維護、無菌消毒處理、機體動態指標監測、血壓檢測及醫院感染控制等，通過各種急救措施達到AKI疾病的臨床搶救效率。

AKI疾病容易表現電解質和體液紊亂、氮質血癥、代謝性中毒及尿量減少等癥狀，靜-靜脈血液透析可以清除血液中的炎性介質和內毒素，也能代替腎功能，調節免疫系統，穩定內環境，對緩解AKI病癥具有明顯的療效[13-17]。

本研究對AKI進行兩種血透方式搶救后住院期間患者的臨床恢復情況進行分析, CVVH組患者搶救后的住院時間顯著低于IVHD組; CVVH組患者的平均動脈壓與腎功能完全恢復數顯著高于IVHD組。2組患者入院時與搶救后48 h的APACHE Ⅱ評分差異無統計學意義; 在末次血液透析后24 h時CVVH組患者的APACHE Ⅱ評分顯著低于IVHD組。CVVH組患者治療后的血清中的Cr水平、pH、K+水平、Na+水平及Cl-水平顯著低于IVHD組。CVVH組患者在搶救后的1周內各個階段的病死率均顯著低于IVHD組?？梢奀VVH和IVHD對與AKI疾病的搶救均具有較好的療效，但是綜合評估二者對于AKI疾病的搶救效果對比可以證實CVVH在搶救過程中具有IVHD方法不可比擬的優勢，應用CVVH血液透析可以平穩患者的血流動力學，可以有效控制體液平衡，促進藥物與營養的吸收，對AKI疾病具有較好的療效[18-21]。不過CVVH也存在一定的缺點，搶救時操作需要特殊要求的機器與專業的護理人員，手術過程中易出現出血的風險，需要抗凝劑輔助，并且需要多次配制換液，耐受性差，治療時間長，費用較高，不適合基層地區普及推廣。

綜上所述, CVVH搶救方法能有效地清除AKI患者體內的各種炎性介質，穩定內環境，提高腎功能的恢復進度，改善血流動力學，提高患者的生存率，對AKI疾病的搶救具有重要的臨床意義。

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2017-03-18

海南省萬寧市科技局項目(2016wnkj01)

R 692

A

1672-2353(2017)15-146-03

10.7619/jcmp.201715047