退變性脊柱側凸的外科治療研究

文 軍, 李明東, 陳鴻奮

(1. 海南省人民醫院 急診外科, 海南 海口, 570311;2. 南方醫科大學第五附屬醫院 創傷骨科, 廣東 廣州, 510900)

退變性脊柱側凸的外科治療研究

文 軍1, 李明東1, 陳鴻奮2

(1. 海南省人民醫院 急診外科, 海南 海口, 570311;2. 南方醫科大學第五附屬醫院 創傷骨科, 廣東 廣州, 510900)

脊柱側凸; 外科治療; 脊柱畸形

既往無脊柱側凸病史且發生在骨骼成熟后的脊柱畸形被稱為退變性脊柱側凸(DS)[1-2]。DS一般出現在脊柱胸腰段和腰段部位，50歲以上的中老年人是主要的發病群體，所以該病又被稱作老年性腰椎側凸和退變性新發脊柱側凸(DDS)[3]。隨著人口老齡化進程的加快, DS發病率也隨之升高，且大多數DS患者側凸彎度呈進行性增加[4-5]。治療方法的選擇及手術方案等均是影響DS彎度大小和進展的危險因素[6]。本研究探討退變性脊柱側凸的外科治療，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年5月—2015年11月就診的22例退變性脊柱側凸患者，其中男8例，女14例; 平均年齡為57.18歲; 無神經損害10例，合并神經損害12例; 3例合并陳舊性椎體骨質疏松性壓縮骨折，后凸Cobb角分別為27°、17°和12°。納入標準：退變性脊柱側凸; 年齡為18～75歲; 無其他嚴重并發疾病。排除標準：其他類型脊柱側凸; 年齡小于18歲或大于75歲; 不符合外科手術治療的脊柱側凸; 并發其他嚴重疾病。

1.2 方法

根據不同的臨床癥狀采用相應的手術方式。手術方案依個人具體情況制定。如果患者出現神經損害，但是脊柱穩定，就采用椎間椎管減壓的治療方法。這種方法尤其適合椎體邊緣有較大骨贅的男性患者。如果患者過伸過屈位X 線片顯示椎間角度改變>11°, 移位>3 mm 或者左右側屈位X線片顯示側方移位>2 mm的脊柱不穩、合并滑脫或者估計行減壓后會產生不穩的患者采用內固定融合術。根據患者臨床癥狀選擇融合節段。如果患者出現神經損害癥狀，但是腰疼癥狀并不明顯，在充分減壓的基礎上采用責任節段及相鄰節段固定融合手術，但是并不刻意進行糾正側凸畸形。如果患者出現腰疼癥狀，但是未出現明顯的神經損害癥狀，而且如果側凸角度大，冠狀面及矢狀面失平衡，就使用長節段固定融合手術方式。

1.3 療效評價

對所有患者手術前后的臨床表現進行統計和比較，包括患者伴發腰背痛、間歇性跛行、脊柱畸形、下肢肌肉力量、感覺減退等臨床癥狀。對所有患者手術前及手術后1、3、6個月進行Oswestry 下腰痛功能障礙調查問卷, Oswestry功能障礙指數[4](ODI)評價患者手術前后功能障礙，主要包括腰腿痛程度、生活自理能力程度、提舉重物程度、坐、立、行走狀況、睡眠質量、性生活質量、社會生活質量、旅游狀況等方面的情況。每方面按照程度輕重給予0～5分的評分，此方面的情況和癥狀最重為5分, 0分則表示此方面無任何問題及癥狀。采用ODI改善率評價患者手術后的療效，改善率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。觀察并記錄患者的手術時間、出血量、融合時間及手術并發癥等情況，并對實施內固定治療的側凸患者術前、術后3個月及末次隨訪的側凸Cobb角及腰椎前凸角進行記錄。

2 結 果

95.45%的患者存在腰背痛的臨床癥狀, 45.45%的患者存在不同程度的間歇性跛行, 31.82%的患者存在不同程度的脊柱畸形, 50%的患者存在不同程度的下肢肌肉力量、感覺減退。對患者的手術方式、手術時間、出血量進行統計，結果顯示，椎管減壓手術的平均手術時間最短，平均出血量也最少，而長節段固定融合手術患者的平均手術時間最長，平均出血量也最大。見表1。

表1 患者基本資料

對采取4種不同手術方式的22例患者手術前后側凸Cobb 角和腰椎前凸角進行統計。結果顯示，所有4種不同手術方式的22例患者側凸Cobb角術后3個月隨訪數據與術前比較，差異有統計學意義(P< 0.05); 所有4種不同手術方式的22例患者腰椎前凸Cobb角術后3個月隨訪數據與術前比較，差異有統計學意義(P< 0.05)。見表2。對所有患者的ODI評分進行統計和比較，結果顯示，責任節段及相鄰節段固定融合手術術后6個月的改善率最高，達到75.16%, 進行椎管減壓的患者術后6個月的改善率最低，為61.4%。見表3。

表2 患者手術前后效果對比 °

表3 患者ODI評分情況 分

3 討 論

退變性脊柱側凸(DLS)是一種特殊類型的脊柱側彎，是指患者在成年之后新出現的脊柱側凸，一般在腰椎多發，主要的患病人群為中老年人[5-7]。隨著人口老齡化程度加劇，退變性脊柱側凸的發病率呈現明顯增加的趨勢[8-10]。當保守治療效果不理想，而且退變性脊柱側凸對患者的生活質量已經造成了嚴重的影響，即應該考慮進行手術治療[11]。

對退變性側凸癥的手術方式及適應證選擇比青少年特發性脊柱側凸復雜很多[12], 青少年特發性脊柱側凸采取手術的標準主要是考慮畸形程度，而手術的目的是為了改善外觀[13-14]。但是退變性側凸癥手術的依據是臨床癥狀的嚴重程度，手術的目的是為了緩解疼痛和穩定脊柱[15]。單純的椎管減壓只能解決一小部分患者問題，而大部分的患者在進行減壓的同時需要聯合融合、固定治療[16]。醫生在決定采取何種手術方式時，絕不能只根據側凸角度來決定，而應該是根據每一位患者的臨床癥狀、體征、病變節段、椎管狹窄情況、腰椎失穩狀態、椎體旋轉程度以及生活質量、年齡、伴隨疾病、手術史、骨密度和綜合的營養狀況、癥狀體征、活動水平、伴發疾病和社會心理學因素進行綜合考慮，并且應該制定個體化的治療方案。一般情況下，老年患者的體質較差，手術融合的節段應盡可能的縮短，并且保留部分節段的活動度，以防止融合區鄰近節段的退變[17-18]。但是還應該慎重考慮到融合范圍不足所造成的術后失代償和失平衡等問題[19]。

Simmons等[20]對40 例退變性脊柱側凸癥的患者進行研究，經過治療后3%的患者臨床癥狀明顯好轉。Shapiro 等[21]對16 例退變性脊柱側凸癥患者進行融合術治療，治療后94%的患者治療效果明顯。本研究結果表明，熟悉每例患者的手術適應證，選擇適當的治療手段對退變性側凸畸形患者進行治療，能夠取得良好的臨床療效。導致退變性脊柱側凸癥患者背部、下肢出現疼痛的原因十分復雜，所以在進行手術治療前，必須了解患者疼痛的原因，并且明確疼痛與側凸的關系及疼痛的“責任”節段或“責任”部位，手術就會以最小的傷害獲得最佳的治療效果。

[1] 邱貴興, 宋海峰, 于斌. 退變性脊柱側凸的診斷和外科治療進展[J]. 中華外科雜志, 2007, 45(8): 543-545.

[2] Aebi M. The adult scoliosis[J]. Eur Spine J, 2005, 14(10): 925-948.

[3] Jeong G K, Bendo J A. Spinal disorders in the eldrly[J]. Clin Orthop Relat Res, 2004, 425: 110-125.

[4] Robin G C, Span Y, Steinberg R, et al. Scoliosis in the elderly: a follow- up study[J]. Spine (Phila Pa 1976), 1982, 7(4): 355-359.

[5] Kilshaw M, Baker R P, Gardner R, et al. Abnormalities of the lumber spine in the coronal plane on plain abdominal radiographs[J]. Eur Spine, 2011, 20(3): 429-433.

[6] Silva F E, Lenke L G. Adult degenerative scoliosis: evaluation and management[J]. Neurosurg Focus, 2010, 28(3): E1-7.

[7] Daubs M D, Lenke L G, Cheh G, et al. Adult spinal deformity surgery: complications and outcomes in patients over age 60[J]. Spine, 2007, 32(20): 2238- 2244.

[8] 邱浩. 退變性脊柱側凸的不同治療方式及其療效的對比分析研究[D]. 第三軍醫大學, 2014.

[9] Ding W Y, Yang D L, Cao L Z, et al. Intervertebral disc degeneration and bone density in degenerative lumbar scoliosis: a comparative study between patients with degenerative lumbar scoliosis and patients with lumbar stenosis[J]. Chin Med J(Engl), 2011, 124(23): 3875- 3878.

[10] Cho K J, Kim Y T, Shin S H, et al. Surgical treatment of adult degenerative scoliosis[J]. Asian Spine J, 2014, 8(3): 371- 381.

[11] 張宇, 吳冠男, 李星, 等. 手法及中藥輔助治療腰椎間盤突出癥慢性階段的病例對照研究[J]. 中國骨傷, 2011, 24(11): 926- 929.

[12] 田綱, 沈茂榮, 梁偉國, 等. 脊柱調衡手法與藥物治療退變性脊柱側凸癥的病例對照研究[J]. 中國骨傷, 2015, 28 (6): 508- 511.

[13] Ghogawala Z, Resnick D K, Watters W C 3rd, et al. Guideline update for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine. Part 2: assessment of functional outcome following lumbar fusion[J]. J Neurosurg Spine, 2014, 21( 1): 7-13.

[14] Gopalakrishnan N, Nadhamuni K, Karthikeyan T. Categorization of Pathology Causing Low Back Pain using Magnetic Resonance Imaging(MRI) [J]. J Clin Diagn Res, 2015, 9( 1): TC17 -20.

[15] 徐燦華, 吳增暉, 鄭軼, 等. 腰椎極外側入路椎間融合術在腰椎融合術后鄰近節段病變中的初步應用[J]. 第三軍醫大學學報, 2014, 36( 17): 1837-1841.

[16] Yang Y, Zheng J, Lou S. Medium to long- term curative effects of long- segmental fixation and fusion on degenerative scoliosis[J]. Int J Clin Exp Med, 2015, 8(5): 8129 -8134.

[17] 陳濤, 劉彬. 極外側椎間融合術治療退變性脊柱側凸臨床觀察[J]. 臨床和實驗醫學雜志, 2016, 15(10): 1013- 1016.

[18] 周立, 楊紅林. 長、短節段融合內固定方法治療成人退變性脊柱側凸的對比研究[J]. 臨床和實驗醫學雜志, 2016, 15(22): 2215- 2217.

[19] 趙玲, 李浩然, 李海清, 等. 脊柱調衡手法與西藥治療退變性脊柱側凸癥療效比較[J]. 現代中西醫結合雜志, 2017, 26(4): 399-401.

[20] Simmons E D. Spinal stenosis with scoliosis[J]. Spine, 1992, 17( Suppl 6): S117- 120.

[21] Shapiro G S, Taira G, Boachie- Adjei O. Results of surgical treatment of adult idiopathic scoliosis with low back pain and spinal stenosis: a study long - term clinical and radiographic outcomes[J]. Spine, 2003, 28( 4): 358- 363.

2017-02-16

海南省醫藥衛生科研項目(1606032031E201)

R 682.1

A

1672-2353(2017)15-156-03

10.7619/jcmp.201715051