腘窩囊腫關節鏡下前后結合入路精準治療22例分析

錢 臣, 徐 揚

(江蘇省常州市武進人民醫院, 江蘇 常州, 213002)

腘窩囊腫關節鏡下前后結合入路精準治療22例分析

錢 臣, 徐 揚

(江蘇省常州市武進人民醫院, 江蘇 常州, 213002)

前后結合入路; 關節鏡; 傳統后路開放入路; 腘窩囊腫; 精準治療

腘窩囊腫常伴發于膝關節腔內的各種病變，呈囊性[1-2]。作者自2013年就開始使用關節鏡微創技術精準治療腘窩囊腫。本文中關節鏡組的22例病例均采用了前后結合入路的精準切除手術，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月—2016年8月腘窩囊腫病例46例，分為關節鏡組22例，左膝17例，右膝5例; 年齡55～71歲，平均62歲。傳統手術組24例，左膝15例，右膝9例，年齡44～72歲，平均59歲。納入標準: ① 腘窩囊腫合并有關節腔內疾患(半月板破裂、軟骨磨損剝脫、滑膜炎); ② 腘窩囊腫從未行手術; ③ 無關節韌帶嚴重損傷及下肢力線顯著異常者; ④ 術前2周無抗炎、鎮痛藥物治療者; ⑤無嚴重的心肺等內科疾病影響手術者。

1.2 方法

結合MRI與CT、X線的檢查結果，精準定位腘窩囊腫與血管神經肌肉的位置關系，評估關節腔病變的類型與嚴重程度，采用國際上通用的“Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級法”對46例病例進行分級: 0級，無腫脹、疼痛及活動受限; Ⅰ級，輕度腫脹，激烈運動后腘窩緊束感，有輕微的活動受限; Ⅱ級，正常行走后即有疼痛腫脹，但無明顯活動受限; Ⅲ級，靜息時即可存在疼痛腫脹，關節活動受限。46例患者中有4例Ⅰ級, 27例Ⅱ級, 15例Ⅲ級。完善患者的術前風險評估。

依據之前的病例分級及術前評估，制定詳細的手術計劃，包括后路切口選擇問題、通道處理方案、術中發生血管神經損傷應對方案、前路關節腔手術方案等。關節鏡組手術方法：在麻醉起效后，患者先取俯臥位，大腿最近端上止血袖帶，消毒患肢，接好關節鏡器械。用標記筆標記出囊腫大致范圍，使用針筒從囊腫周圍刺入，當可以抽取到囊液時拔出，并做一小切口，插入關節鏡觀察，找到囊壁，確定好囊腫囊壁的范圍，并在腘窩囊腫周圍再做一小切口(考慮刨刀操作的便利)，插入刨刀，先將囊腫的囊壁與正常組織分離后使用刨刀完全清除囊壁且徹底，尤其不能漏過腘窩囊腫深部與關節腔相通的地方。找到腘窩囊腫根部，處理根部通向膝關節腔的通道，清除通道處的軟組織“瓣膜”，使其通暢，止住主要出血點，縫合傷口。做完后入路操作后，取平臥位，接著采用前入路進行關節鏡操作，探查關節內損傷并予以處理。傳統手術組手術方法：患者俯臥位，行硬膜外麻醉。上氣囊止血帶，取腘窩弧形切口，切開深筋膜顯露突起的囊腫鈍性分離囊腫與周圍組織，探查與關節相交通的囊腫通道，在囊腫的蒂部鉗夾后切斷，切除囊腫后將蒂斷端貫穿縫合結扎以關閉通道。

所有患肢手術后傷口加壓包扎，持續冰敷24 h, 根據每個患者的疼痛耐受程度選用不同級別的鎮痛方案，根據患者情況制定鍛煉計劃。常規情況術后第1天開始下床活動，l周內完成直腿抬高練習，術后第1天開始行膝關節屈伸練習，術后1個月屈曲能達90～100°。

1.3 統計學處理

所有資料采用SPSS 19.0統計軟件進行統計學處理。比較分析2組患者住院時間、臨床療效及平均康復時間，采用t檢驗或卡方檢驗將數據進行統計學處理。

2 結 果

手術發現，關節鏡組22例病例不僅有單純的腘窩囊腫，還有關節腔內的病變。關節腔內病變包括11例關節軟骨剝脫磨損，內外側半月板損傷18例。關節鏡術中探查的結果與術前MRI提示相同。2組病例經過平均10個月的隨訪，前后結合入路關節鏡組與常規后路組的平均住院時間分別為5.3 d和10.7 d, 差異有統計學意義(P<0.05)。2組VAS和Lysholm評分差異均無統計學意義(P>0.05)。關節鏡組22例無1例復發，復發率0%; 傳統后路組23例有4例復發，復發率17%。前后結合入路關節鏡組術后康復時間較傳統后路組短，分別是7.7 d和15.1 d，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 前后結合入路關節鏡組與常規后路組療效比較

與關節鏡組比較, *P<0.05。

4 討 論

先天性腘窩囊腫臨床上較少見，主要發生在未成年患者，跟關節腔內的疾患無關，為單純發生，且關節腔與囊腫無交通，可予觀察及保守治療。后天性腘窩囊腫常合并關節腔內疾患，多見于成年人。目前普遍認為關節腔與滑囊之間存在一個瓣膜，它使關節液只能從關節腔流向囊腫，囊腫內液體無法反流回關節腔。這種作用機制使腘窩囊腫逐漸增大[4]。目前共識認為閥門機制是腘窩囊腫形成的主要發病機制。

早期的腘窩囊腫無明顯的臨床癥狀，隨著囊腫的位置和大小發生變化，壓迫膝關節后方血管神經或其他組織，則會引起相應的不適癥狀。傳統的開放手術方法雖顯露清楚，切除干凈，但其手術創傷較大，形成疤痕，影響關節功能和美觀，且因其無法處理關節腔內疾患，關閉閥門，封閉通道，復發率高達60%[5]。也有研究者[6]考慮通過修補膝關節腔后方的薄弱處的手術方法(肌瓣轉移或者肌腱加強修補)來減少囊腫復發概率，不過這種手術方法最后證明是失敗的，手術修補的強度仍不足以阻止關節腔積液流向囊腫。關節鏡是精準治療腘窩囊腫的首選方法。德格利夫[7-8]報道僅處理關節腔內原發病變(半月板及軟骨損傷)和清理關節腔滑膜，處理下膝關節腔后方的薄弱處或通道，并不作后路手術。術后1～3個月復查超聲顯示囊腫內容物顯著減少, 1年后復查超聲示囊腫接近正常大小。Ko[9]觀點是擴大膝關節腔后間室連接孔約5 mm可將單向流動逆轉為雙向流動，治療關節內病變，消除異常關節積液生成的原發因素，再擴大關節腔與后方滑囊間的通道可以取得較好的療效。作者認為只有徹底處理關節內病變，消除滑液異常增多，阻斷腘窩囊腫復發，才能根治腘窩囊腫。本組22例患者全部合并關節內病變，作者采用前后結合入路的關節鏡手術方法，術中首先處理囊腫，刨除囊壁，然后徹底處理關節內病變，術后隨訪未發現1例囊腫復發，且所有患者關節功能良好，無其他并發癥[9-10]。

關節鏡精準切除腘窩囊腫的手術具有疼痛輕、微創、術后膝關節功能恢復好的優點，但要求術者擁有嫻熟的關節鏡手術技巧及豐富的鏡下手術經驗。術中尤其要注意: ① 在關節鏡監視下分離并刨削囊壁時，需保持刨削刀開口朝向腘窩囊腔方向，遠離腘窩處組織(腘動靜脈、脛后神經、腓總神經)，避免損傷。② 需徹底清理囊壁，尤其不能漏過與膝關節腔相通的根部，并用等離子刀處理根部的通道閥門。③ 徹底止血，加壓包扎膝關節，防止出現腘窩血腫。④ 盡量縮短手術時間，注意術中小腿張力，防止發生小腿處的骨筋膜間室綜合征。⑤ 若囊腫靠近腘血管神經，仍建議行開放手術[11-12]。

[1] Zuiderbaan H A, Huurnink A, van Noort A. A man with a swelling of the knee[J]. Ned Tijdschr Geneeskd, 2013, 157(7): A5252-8.

[2] Chojnowski M M, Kobylecka M, Pazińska M T, et al. Popliteal cyst after yttrium 90 radiosynovectomy usefulness of delayed PET/CT imaging[J]. Rheumatology, 2014, 53(11): 1983-9.

[3] Ohishi T, Suzuki D, Fujita, et al. Treatment of poplitealcysts via arthroscopic enlargement of unidirectional valvular slits[J]. Mod Rheumatol, 2015, 4: 1-7.

[4] Billières J, Lascombes P, Peter R. Popliteal cysts: etiologic and therapeutic approach[J]. Rev Med Suisse, 2014, 10(432): 1211-1215.

[5] Kongmalai P, Chernchujit B. Arthroscopic treatment of popliteal cyst: a direct posterior portal by inside out technique for intracystic debridement[J]. Arthrosc Tech, 2015, 4(2): e143-148.

[6] Papadopoulos A, Karachalios T S, Malizos C N, et al. Complicated septic arthritis after knee arthroscopy in a 75-year old man with osteoarthritis and a popliteal cyst[J]. BMJ Case Rep, 2015, 9: 2015-21.

[7] 顏廷衛, 孫雪生. 仰臥位關節鏡治療繼發性窩囊腫[J]. 中國矯形外科志, 2014, 22(19): 1812-1816.

[8] 葉如卿, 陳先武. 關節鏡下治療窩囊腫的臨床研究[J]. 中國矯形外科志, 2015, 23(11): 1048-1050.

[9] Ko S, Ahn J. Popliteal cystoscopic excisional debridement and removal of capsular fold of valvular mechanism of large recurrent popliteal cyst[J]. Arthroscopy, 2004, 20(1): 37-44.

[10] 王巖. 骨科精準醫療: 應用與思考[J]. 中華醫學雜志, 2015, 95(31): 2512-2514.

[11] 潘博. 心血管疾病的精準醫療實踐與思考[J]. 中華兒科雜志, 2016, 54(4): 244-245.

[12] 王蕊, 劉寶. 關于精準醫療經濟學評價的思考[J]. 中國藥房, 2016(2): 149-153.

2017-01-22

R 687.4

A

1672-2353(2017)15-215-02

10.7619/jcmp.201715076