肝內(nèi)膽管結(jié)石采用腔鏡肝切除術(shù)治療的臨床效果分析

曾繁林，林潔，謝雨林，何曉，王小農(nóng)，陳斌

（1.江西省贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科,江西贛州341000；2.江西省贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,江西贛州341000)

肝內(nèi)膽管結(jié)石采用腔鏡肝切除術(shù)治療的臨床效果分析

曾繁林1，林潔2，謝雨林1，何曉1，王小農(nóng)1，陳斌1

（1.江西省贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科,江西贛州341000；2.江西省贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,江西贛州341000)

目的分析對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者采用腹腔鏡肝切除術(shù)治療的臨床效果。方法選擇肝內(nèi)膽管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為腹腔鏡治療組和開腹治療組，各41例。給予腹腔鏡治療組患者進(jìn)行腹腔鏡肝切除術(shù)治療，給予開腹治療組患者開腹肝切除術(shù)治療，比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)情況、臨床療效和術(shù)后復(fù)發(fā)率等。結(jié)果腹腔鏡治療組患者術(shù)中出血量、止痛藥使用情況、下床活動(dòng)時(shí)間、恢復(fù)意識(shí)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后復(fù)發(fā)率均顯著低于開腹治療組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者采用腹腔鏡肝切除術(shù)治療效果顯著，創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快，并發(fā)癥發(fā)生率更低，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

肝內(nèi)膽管結(jié)石；腹腔鏡肝切除術(shù)；開腹肝切除術(shù)

膽管結(jié)石屬于比較常見的疾病，而肝內(nèi)膽管結(jié)石在膽管結(jié)石中占比較高，且還具有較高的致死率[1]。目前治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的方法為肝切除手術(shù)治療，但由于肝內(nèi)膽管結(jié)石病變比較復(fù)雜，治療具有一定的難度。腹腔鏡肝切除術(shù)和開腹肝切除術(shù)均是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要手術(shù)方法[2]。本次研究主要針對(duì)腹腔鏡肝切除術(shù)的臨床療效進(jìn)行了分析，選擇治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者82例作為研究對(duì)象，詳細(xì)內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2013年3月～2016年3月期間來(lái)本院接受治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，共選擇82例，所有患者均通過(guò)磁共振胰膽管成像、CT檢查確診，結(jié)石均局限于肝段，且局限于1、2、3級(jí)膽管內(nèi)[3]。對(duì)82例患者采用隨機(jī)數(shù)字抽取表法分為兩組，每組41例。其中開腹治療組男29例，女12例，年齡28～65歲，平均年齡（45.82±5.72）歲，病程1～10年，平均病程（5.52±2.41）年；腹腔鏡治療組男28例，女13例，年齡27～66歲，平均年齡（45.93±5.25）歲，病程1～10年，平均病程（5.76±2.43）年。對(duì)兩組患者的性別、年齡、病程進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法

1.2.1 開腹治療組給予開腹治療組開腹肝切除術(shù)治療，首先采用靜吸復(fù)合麻醉，隨后在患者右上腹切口，形狀為反L型，使用肝葉切除術(shù)、半肝切除術(shù)、膽總管切開取石術(shù)等，利用取石鉗取石，T管常規(guī)留置。

1.2.2 腹腔鏡治療組給予腹腔鏡治療組采取腹腔鏡肝切除術(shù)治療，對(duì)患者行全身麻醉。首先在患者臍部下方切口，然后利用Veres針穿刺充入二氧化碳建立氣腹，控制腹內(nèi)壓為14 mmHg。首先進(jìn)行膽囊的切除，即在氣腹建立后置入腹腔鏡探查，明確位置后分別置入Trocar。隨后游離膽囊和離斷膽囊管，將膽囊管殘端結(jié)扎。利用電刀、超聲刀離斷肝臟周圍的韌帶、切斷左右與右側(cè)冠狀韌帶及兩側(cè)的三角韌帶。為了確保減少術(shù)中出血量，可以封扎鐮狀韌帶左側(cè)、肝肝臟靜脈等。植入規(guī)格為10 mm的Trocar，實(shí)現(xiàn)阻滯肝門。對(duì)肝臟表明進(jìn)行切割，對(duì)于深層部位需要利用超聲刀切割，確保離斷肝組織，擴(kuò)張并打開膽管殘端，植置入維膽道鏡取石。手術(shù)過(guò)程中可以采用單刀對(duì)肝臟創(chuàng)面進(jìn)行電凝止血，利用肝針縫合，涂抹生物蛋白膠，將切除的肝臟病灶組織放入標(biāo)本袋中。對(duì)第一肝門解剖后，在腹腔鏡下分離結(jié)扎左側(cè)，將左側(cè)肝臟靜脈分離后封扎，利用超聲刀切割直至離斷組織，對(duì)肝臟創(chuàng)面利用電刀電凝止血，取出肝臟剪碎組織置入標(biāo)本袋中。雖有切除手術(shù)操作，均進(jìn)行網(wǎng)膜空置入腹腔膠管引流。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)情況、即時(shí)結(jié)石清除率、術(shù)后復(fù)發(fā)率等。手術(shù)指標(biāo)包含手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等，術(shù)后恢復(fù)情況指標(biāo)包含止痛藥使用情況、下床活動(dòng)時(shí)間、恢復(fù)意識(shí)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 14.0進(jìn)行處理和分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較腹腔鏡治療組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開腹治療組，但并不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腹腔鏡治療組術(shù)中出血量顯著低于開腹治療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較（x±s）Table 1 Comparison of two groups of patients with surgery(x±s)

2.2 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況比較腹腔鏡治療組患者止痛藥使用情況、下床活動(dòng)時(shí)間、恢復(fù)意識(shí)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均顯著低于開腹治療組，即腹腔鏡治療組患者恢復(fù)效果更好，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況比較（x±s,%）Table 2 Postoperative recovery of patients in the two groups(x±s,%)

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較腹腔鏡治療組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.44%，開腹治療組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.64%，腹腔鏡治療組明顯偏低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較（%）Table 3 The incidence rate of postoperative complications of the two groups(%)

2.4 兩組患者即時(shí)結(jié)石清除率、術(shù)后復(fù)發(fā)率比較腹腔鏡治療組患者結(jié)石清除率為87.80%，開腹治療組患者結(jié)石清除率為92.68%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腹腔鏡治療組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為0.00%，開腹治療組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為19.51%，腹腔鏡治療組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯偏低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

近年來(lái)隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們的生活方式發(fā)生了較大的變化，但隨之肝內(nèi)膽管結(jié)石病發(fā)病率也相應(yīng)提高[4]。傳統(tǒng)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石病的方法主要為開腹肝切除術(shù)治療，但由于其存在創(chuàng)傷大、傷口愈合滿足、恢復(fù)速度慢等因素，已經(jīng)難以滿足患者對(duì)手術(shù)的更高要求[5]。而腹腔鏡肝切除術(shù)作為醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步下逐漸發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小和恢復(fù)速度快等優(yōu)勢(shì)[6]。

本次研究對(duì)開腹肝切除術(shù)和腹腔鏡下肝切除術(shù)的療效進(jìn)行了對(duì)比。腹腔鏡治療組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開腹治療組，但并不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腹腔鏡治療組術(shù)中出血量顯著低于開腹治療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明采用腹腔鏡肝切除術(shù)雖然手術(shù)用時(shí)較長(zhǎng)，但其術(shù)中出血量低。由于腹腔鏡肝切除術(shù)手術(shù)難度較大，因此其實(shí)施時(shí)間較長(zhǎng)[7]。腹腔鏡治療組患者止痛藥使用情況、下床活動(dòng)時(shí)間、恢復(fù)意識(shí)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等術(shù)后恢復(fù)情況均顯著低于開腹治療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明采用腹腔鏡肝切除術(shù)治療術(shù)后恢復(fù)效果更好，且恢復(fù)速度較快，有效降低患者住院時(shí)間，促使患者早日恢復(fù)健康。腹腔鏡治療組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.44%，開腹治療組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.64%，腹腔鏡治療組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為0.00%，開腹治療組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為19.51%，腹腔鏡治療組患者并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯偏低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明采用腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石安全性較高，且?guī)缀鯖]有復(fù)發(fā)率，治療效果顯著，有效避免患者進(jìn)一步受到損害。在手術(shù)過(guò)程中，出血是腹腔鏡切除術(shù)成功與否的關(guān)鍵因素，而在肝實(shí)質(zhì)離斷過(guò)程中進(jìn)行出血控制則是手術(shù)的重點(diǎn)，而利用腹腔鏡下肝門血流阻斷器可以有效控制入肝血流[8-11]。由于腹腔鏡下手術(shù)缺少觸摸感，導(dǎo)致操作難度較大，因此為了降低結(jié)石殘留風(fēng)險(xiǎn)，所選擇手術(shù)的患者最好不超過(guò)3級(jí)肝管，且必須具備膽道鏡，必要時(shí)可以采用超聲探頭進(jìn)行引導(dǎo)[12]。

綜上所述，對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者采用腹腔鏡肝切除術(shù)治療效果顯著，具有創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢(shì)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

表4 兩組患者即時(shí)結(jié)石清除率、術(shù)后復(fù)發(fā)率比較（%）Table 4 Immediate stone clearance and postoperative recurrence rates in two groups(%)

[1]郭躍華,張卓,馬楊,等.膽道鏡治療術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石并狹窄13年經(jīng)驗(yàn)總結(jié):附697例報(bào)告[J].中國(guó)普通外科雜志,2014, 23（2）:141-146.

[2]楊晨,張捷,林圯昕,等.肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管癌發(fā)病危險(xiǎn)因素及預(yù)測(cè)指標(biāo)分析[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2014,56（4）:628-632.

[3]李建軍,盧榜裕,蔡小勇,等.腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床效果對(duì)比研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2014,43（36）:4891-4894.

[4]凌曉鋒,徐智,王港,等.肝內(nèi)膽管結(jié)石行保留Oddi括約肌的膽管狹窄整形術(shù)96例中長(zhǎng)期隨訪報(bào)告[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2010,10（2）:116-119.

[5]王潤(rùn)榕,楊毅,雷海燕,等.MRCP在評(píng)價(jià)肝內(nèi)膽管變異與肝內(nèi)膽管結(jié)石相關(guān)性中的應(yīng)用[J].臨床放射學(xué)雜志,2010,29（1）: 58-61.

[6]沈景,黎瑞.腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床研究[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17（3）:186-188.

[7]Tsai TJ,Lai KH,Lin CK,et al.Role of endoscopic papillary balloon dilation in patients with recurrent bile duct stones after endoscopic sphincterotomy[J].JournaloftheChineseMedicalAssociation, 2015,78(1):56-61.

[8]Alessandro C,Mario B,Fabrizio C,et al.Combined radiological-endoscopic management of difficult bile duct stones:18-year single center experience[J]. Therapeutic Advances in Gastroenterology,2015,8(6): 340-351.

[9]Li H,Peng B.Laparoscopic Anatomical Left Hepatectomy for Intrahepatic Bile Duct Papillary Mucinous Cystadenoma With Intraoperative Vascular Repair:A Case Report[J].Medicine,2016,95(6):e2802.

[10]Ogura T,Masuda D,Takeuchi T,et al.Visualization andremovalofintrahepaticbileductstones through EUS-guided heapticogastrostomy[J].Gastrointestinal Endoscopy,2016,84(3):531-532.

[11]Mitri RD,Mocciaro F,Pallio S,et al.Efficacy and safety of endoscopic papillary balloon dilation for the removal of bile duct stones:Data from a“reallife”multicenter study on Dilation-Assisted Stone Extraction[J].World Journal of Gastrointestinal Endoscopy,2016,8(18):646-652.

[12]Sugimoto M,Takagi T,Ohira H.A study of endoscopic therapy for bile duct stones in elderly patients[J]. Nihon Ronen Igakkai Zasshi Japanese Journal of Geriatrics,2015,52(3):254.

Intrahepatic bile duct stones treated with liver resection of cavity mirrors the clinical effect of analysis

Zeng Fan-lin1,Lin Jie2,Xie Yu-lin1,He Xiao1,Wang Xiao-nong1,Chen Bin1
(1.Hepatobiliary Surgery,FirstAffiliated Hospital of Gannan Medical College in Jiangxi Province,Ganzhou,Jiangxi,341000, China;2.Intensive Medicine,FirstAffiliated Hospital of Jiangxi Gannan Medical College,Ganzhou,Jiangxi,341000,China)

Objective To analyze the clinical effect of hepatolithiasis by laparoscopic liver resection.Methods Randomly selected in our hospital for treatment of hepatolithiasis patients as the research object,randomly for laparoscopic group and laparotomy group,41 cases each.Patients in the treatment group were given laparoscopic laparoscopic liver resection,given laparotomy resection in the treatment of patients with liver surgery group,the index of the two groups were compared,postoperative recovery,clinical efficacy and postoperative recurrence rate.Results Laparoscopic patients treated with intraoperative blood loss,the use of analgesics,ambulation time,consciousness recovery time,postoperative hospitalization Time,the incidence of postoperative complications and recurrence rate were significantly lower than the laparotomy group,with statistically significant data difference(P＜0.05).Conclusion On hepatolithiasis by laparoscopic liver resection of significant curative effect,less trauma,faster recovery,and less complications,it is worthy of popularization and application in the clinic.

Intrahepatic biliary calculi;Laparoscopic hepatectomy;Open hepatectomy

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.24.011