剖宮產術后晚期產后出血的臨床分析與護理

俞麗華

【摘要】目的：總結剖宮產術后晚期產后出血的原因及時間，提出防治措施。方法：對剖宮產患者術后晚期產后出血的發生時間、原因、治療措施及結果進行回顧性分析。結果：剖宮產術后晚期產后出血發生于術后經針對病因用藥、刮宮、介入栓塞術及子宮次全切除術后均痊愈。結論：剖宮產術后晚期產后出血主要發生于術后2～3周，主要原因為子宮切口愈合不良，感染以及潰瘍，因嚴格掌握剖宮產手術指征、改進手術操作方式、加強圍手術期管理可能降低剖宮產術后晚期產后出血發生率。對病因的診斷，防治值得重視。剖宮產率的不斷上升，導致了各種并發癥的增加，家庭、社會、經濟等因素導致宮產率已高達30%～50%，個別地區甚至達60%^[1]。而剖宮產術后的晚期產后出血發生率約0.4%^[2]，而晚期產后出血也是剖宮產術后嚴重的并發癥之一，甚者可危及產婦生命，且與一般的產后出血相比有其特殊之處。

【關鍵詞】剖宮產晚期出血護理

【中圖分類號】R499.12

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-6851（2017）08-159-02

一般資料：近3年我院共收治晚期產后出血20例，包括外院剖宮產術后晚期產后晚期出血送至我院治療的，病例納入標準是剖宮產術后24以上，有反復陰道出血，其中一次出血或者累積出血在500毫升以上者。

臨床分析：晚期產后出血的高危因素分析與以下有關。1：引起子宮內膜損傷的病變。如多次人流及于宮內腱炎等。2：導致機體抵抗力下降或增加感染機會，如重度貧血、營養不良、盆腔感染、胎膜早破。3：導致于官縮復不良，如前置胎盤、子宮肌瘤、多產、妊娠高血壓綜臺癥、貧血、多胎妊娠。4：凝血功能異常，如重癥肝炎、血小板減小、血小板功能不全。5：子宮蛻膜發育不良，疤痕子宮導致子宮切口愈合不良。6：子宮畸形影響蛻膜排出等。

治療與預防：晚期產后出血是較嚴重的剖宮產并發癥，發生時間多為剖宮產術后周以上，產婦常已出院，突發陰道大量出血，可致休克，若不及時救治，可危及產婦生命。因此，如何減少剖宮產術后晚期產后出血的發生顯得尤其重要^[3]。

①積極治療原發病，糾正產婦一般情況：孕期監測良好的孕期監測可以發現晚期產后出血的危險因素，及早預防。隨著剖宮產率的增高，侵人性胎盤、瘢痕子宮妊娠等危險因素發生率也在增加，孕期的B超檢查能及早發現。此外，監測凝血功能也能及早發現相關異常狀態。術前合并貧血、低蛋白血癥者積極輸血或白蛋白；術中及術后給予營養支持治療，提高自身免疫力，促進組織愈合。②嚴格剖宮產手術指征、預防感染：減少以社會因素為指征的剖宮產次數，減少陰道操作次數，加強無菌觀念；對于產前存在高危感染因素如胎膜早破、產程延長、羊水污染等因素者及時使用廣譜有效抗生素預防感染，尤其達第2產程后改行剖宮產者術后多有疲乏、子宮下段水腫，更容易造成切口愈合不良，需密切觀察產程、及時采取應對措施。③采用個體化子宮切開方式：目前剖宮產術多采用子宮下段橫切口，避免損傷子宮血管；行第二次剖宮產者的子宮切口不宜單純撕開，因其子宮下端疤痕愈合處彈性差、肌層缺失，容易撕裂，尤其是臨產后改行剖宮產者更易撕裂甚至向下裂及陰道壁造成大量出血量，不易修補、止血，宜先切一小口（盡量避開前次剖宮產的切口），避免子宮切口過度或向下撕裂；子宮多右旋，避免撕裂左側子宮動靜脈；在作子宮切口前，以圓韌帶為指示點可準確糾正右旋的子宮，從而避免切口偏斜損傷子宮角部的大血管^[4]。④合理選擇選擇切口位置：切口過高或過低均可能造成局部組織上下緣厚薄不均、層次對合差，導致切口愈合不良出血^[5]。⑤提高剖宮產手術技巧，規范手術操作，合理選擇子宮切口。采用高分子材料的可吸收線縫合子宮切口，縫合肌層時不要穿透蛻膜致使縫線裸露于宮腔⑥術中仔細操作，仔細檢查胎盤完整性。⑦加強術后觀察：存在高危潛在感染因素者，抗生素治療應延長至術后72h；加強產褥期護理，鼓勵產婦及早下床活動、堅持母乳喂養，有利于子宮復舊和減少宮腔積血^[6]、防治產褥期感染；密切注意產婦體溫、血白細胞計數，必要時B超監測子宮切口愈合情況。

護理措施：1：止血、糾正貧血，防止休克發生：密切監測生命體征、神志變化，觀察皮膚、粘膜、四肢的顏色及溫度，監測尿量，注意陰道流血情況，發現陰道出血量大或出現休克早期征兆時及時報告醫生，并做好搶救準備。建立靜脈通路，遵醫囑輸血、輸液，及時補充血容量，糾正貧血，防止失血性休克的發生。胎盤、胎膜殘留者，做好清宮術前準備，盡快清除宮腔內殘留物，并送病理檢查，若確診為切口裂開，則應配合做好剖腹探查準備。2：預防感染（保持床單清潔干燥，勤換會陰墊，做好會陰及傷口的護理。每日消毒液擦洗會陰，大、小便后沖洗會陰。監測體溫的變化，定時檢查子宮大小，有否壓痛。密切觀察惡露情況，有無增多、臭味等。傷口有無紅、腫、熱、痛等改變及炎性滲出物等感染跡象。各項檢查及操作時注意無菌原則，減少感染機會。遵醫囑給予縮宮素和廣譜抗菌素。3：緩解焦慮與恐懼做好心理疏導，耐心聽取患者訴說，主動給予關心與安慰。給予產婦支持與關愛，增加安全感。指導嬰哺育，提高產婦戰勝疾病的信心，患者由于剖宮產術后發生的并發癥，并行子宮次全切除術。表現為焦慮、悲傷、自我形象紊亂、擔心影響夫妻的感情及出現早衰等情況。責任護士通過關心病人、多與其交流、鼓勵其說出心里的感受，并有針對性地講解次全子宮切除術后對女性特征、夫妻生活不會產生不良影響，解除病人對此子宮次全切除術的誤解；告知術后康復的常見問題，將一些健康知識印成小冊子，提供給患者及家屬閱讀，協助患者正確面對今后的生活。4：健康指導：教會產婦如何觀察子宮復舊、惡露變化，正確施行會陰及傷口護理。指導母乳喂養和嬰兒護理方法，合理安排休息與活動。產后定期進行復查，若發現異常應及時就診。進行性生活指導，明確產褥期禁止盆浴與性生活。

討論

產后晚期出血主要原因是胎盤、胎膜殘留，切口感染、潰瘍。胎盤、胎膜殘留引，起的大出血多發生在產后1周以上，多由剖宮產第三產程處理不當，過早行人工剝離胎盤術引起胎盤胎膜殘留口。近年來初產婦人工流產次數增多，子宮內膜修復不良，故導致胎盤胎膜粘連率上升。當胎盤胎膜娩出或行人宮剝離胎盤術后，應仔細檢查胎盤胎膜是否完整。剖宮產術后切口感染、潰瘍引起產后出血多發生在3周以后，其原因與剖官產切口過低，縫合過密致使局部缺血、壞死和感染等綜合因素有關。術前多次陰道檢查、肛查或第二產程剖宮產易誘發炎癥潰瘍。術后應及時應用宮縮劑、抗生素，早期下床活動并進行母乳喂養，以刺激子宮收縮，促使子宮復舊；加強分娩期及產褥期護理，使產婦情緒穩定，注意營養，預防產褥感染。因胎盤胎膜殘留引起的產后晚期的出血行清宮術多能治愈，但術前應根據病情進行輸液輸血治療。術后及時應用宮縮劑，應用抗生素預防感染，均能獲得滿意效果^[7]。在護理上，更要做好觀察與記錄，做好健康宣教，從而早預防，早發現，早治療。

參考文獻

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