醫院病案管理中存在的問題與改善措施淺談

鄭婧+郭紅+胡博

【摘要】醫療機構將在日常醫療工作以及其他相關管理活動中所形成的書面形式文件和影像資料等一系列原始資料統稱為病歷檔案。盡管隨著社會經濟的發展，各醫療機構的病案管理水平已得到了顯著性的提高，但依舊存在著病案書寫質量低下以及病案管理設備落后和管理模式不完善等諸多問題，嚴重影響著醫療機構病案管理工作的開展。

【關鍵詞】病案管理；問題；改善措施

【中圖分類號】R197.323

【文獻標識碼】B

【文章編號】2095-6851（2017）08-292-01

前言

醫院病案管理工作是指各醫療機構病案管理室直接對患者檔案信息進行管理并為醫院其他部門提供有利服務的工作^[1-2]。該項工作是維持各醫療機構正常運行的最基本要素之一。因此，為進一步提高各醫療機構病案管理工作中的規范性和效率性，本文就醫院病案管理中存在的問題進行探究，并提出幾點相應的解決措施以供參考。

1 醫院病案管理中的缺陷與不足

1.1 病案書寫質量有待提高：

①有的病案首頁存在項目不全、未統一規范書寫格式以及頁面不整潔等問題；

②有的醫師書寫病案時字跡潦草難以正確辨識；

③有的臨床醫師沿用習慣性診斷，疾病名稱常常使用不規范。

1.2 尚未形成成熟的科學管理模式：

受經營規模以及經濟條件和醫療成本等因素的影響，各醫療機構的病案管理工作不得不只停留在搜集整理和裝訂保管上，對于病案和相關資料信息的提取與分析以及二次利用少之又少^[3]。與此同時，與其他發達國家相比，我國醫院在病案管理方面的工作起步較晚，因此在該方面尚未形成科學且成熟的管理模式。

1.3 病案管理人員缺乏且綜合素質偏低：

在我國眾多醫療機構中，其經營規模的大小在很大程度上決定著醫護人員的數量和質量^[4]。而大部分醫療機構的規模相對較小，因此其從事病案管理的相關工作人員在專業知識技能以及實踐動手能力等方面均與規模較大的醫院有著明顯的差距。除此之外，其在病案管理工作中的人員安排亦不夠科學合理，主要表現在以下幾方面：第一，管理人員工作安排隨意，存在較大的流動性；第二，絕大多數醫療機構的病案管理人員是直接從行政和醫護崗位中轉調而來，真正病案管理專業知識技能過硬的工作人員少之又少；第三，相當一部分病案管理人員知識結構不完備，不具備較全面的臨床知識和專業知識，不能熟練掌握編碼規則及操作技能，這就在很大程度上影響病案管理工作的良好開展，并使得病案管理工作質量大打折扣。

1.4 各項病案管理設備相對較落后：

近年來，各醫療機構的病案資料隨著患者的不斷增加而增加，據相關統計結果顯示，當前三甲醫院的新增病案已高達20.00%^[5]左右，這就在無形中加大了醫院的病案管理任務，并提高了其病案管理工作的難度。盡管隨著電子病歷的出現給各醫療機構在病案管理工作方面提供了很大的便利性，但傳統的手工記錄和紙質病案資料依舊是當前醫院進行病案管理的主要形式，網絡信息技術的作用未得到充分發揮。而這些傳統性的病案管理措施，不僅費時費力，工作效率低下，且還易導致出現錯記、漏記等現象，嚴重時還會引發一系列不良后果，在無形中增加患者的醫療風險。

2 改善醫院病案管理問題的有效措施

2.1 提高醫師處方書寫的規范性：

醫師病案書寫的規范程度在很大程度上決定著其他醫療相關工作的準確性，因此，為進一步提高醫師病案書寫的規范性，各醫療機構應參照衛生部印發的《病歷書寫基本規范》、《電子病歷基本規范（試行）》等文件，統一病歷書寫標準，從而有效降低因醫師病案書寫不規范（錯字、漏字等）而導致醫院各方面調配工作出現差錯的風險性。

2.2 加強病案管理信息化建設：

醫療機構應順應發展潮流，改變傳統的病案管理方式，結合計算機技術推進病案管理的信息化，構建病案信息管理系統。系統可對病案信息進行發掘、深加工，組成各分類資料和醫療統計數據庫，這些被開發出來的資源不僅能為管理者提供有參考價值的信息，更能為醫療、教學、科研提供快捷準確的信息服務。

2.3 重視人員培訓：

第一，由骨干人員對新從事病案管理人員進行言傳身教，指導新人養成認真負責和愛崗敬業的病案管理工作職業素養；第二，定時組織工作人員對與病案管理工作相關的規章法規進行學習，不斷強化病案管理工作者運用理論知識引導自身實踐的能力。

2.4 適當性增加經費投入以盡可能地滿足管理需求：

從相對的角度來看，各醫療機構在病案管理工作上的經費投入并不多。各醫療機構應提高對病案管理各類設施的重視度，遵照相關規定適當性地增加在病案管理方面的經費投入量，以進一步改善病案管理工作人員的工作環境和病案保管環境。例如，適當性地建設病案保管室或成立專用病案庫房，同時還要對所有病案及相關資料做好相應的防護措施（防蟲、防潮、防人為破壞等），加大對病案資料的安全保障和質量保障。

3 結語

總之，作為醫院工作的重要組成部分，病案管理工作應隨著醫療機構的發展不斷完善。同時還應不斷提升該方面工作的規范化管理水平，使得病案管理工作與醫院其他環節環環相扣，形成輔助醫療、科研、教學、法律工作開展的資源體系，以將病案價值的利用率最大化。

參考文獻

[1] 施旎，李育英，趙自忠，等.醫院病案管理中存在的問題與改善措施[J].醫療裝備，2016，29（04）：44-45.

[2] 劉靜.醫院病案管理中存在的問題及改進措施研究[J].安徽衛生職業技術學院學報，2016，15（06）：6-7.

[3] 董艷紅，汪寧寧，趙莉，等.醫院病案管理中的常見問題及處置措施[J].中國衛生標準管理，2016，7（16）：14-15.

[4] 李玫.病案管理中存在的問題分析及對策探討[J].江蘇預防醫學，2015，26（04）：119-121.

[5] 劉冰.醫院病案管理中存在的問題分析及解決方案[J].中國醫藥指南，2013，11（06）：428-429.endprint