58例兒童重癥手足口病的早期識別與治療措施臨床研究

蔡卓宏　楊俏蘭　溫土冊

【摘要】 目的 識別兒童重癥手足口病的早期表現， 研究其治療措施。方法 對58例重癥手足口病患兒的臨床資料進行回顧性分析。結果 58例患兒， 明確接觸手足口病患兒35例， 接觸史不詳者18例， 既往曾患過手足口病者5例。全部病例均有發熱， 體溫在37.5～40.2℃之間， 明顯皮疹或皰疹51例， 隱約可見皮疹7例。白細胞（WBC）計數（4～10）×109/L 23例， （10～20）×109/L 25例， ﹥20×109/L 10例。腸道病毒71型（EV71）抗體陽性44例， 柯薩奇病毒A組16型（CoxA16）抗體陽性10例， 兩者均陰性4例。血糖﹥8.3 mmol/L 15例， 3.9～8.3 mmol/L 43例。肝腎功能正常者40例， 谷草轉氨酶輕度升高13例， 心電圖正常35例， 竇性心動過速或ST-T改變者10例， 合并支氣管肺炎者6例， 腦電圖異常者9例， 腦脊液異常者6例， 頭顱CT異常者3例。識別篩出的58例早期重癥手足口病患兒經嚴密監護， 抗病毒、應用丙種球蛋白及糖皮質激素、對癥支持等綜合治療， 療程7～10 d， 全部痊愈出院， 無死亡病例。結論 早期重癥手足口病在嚴密監護下， 早期識別篩出， 早期診斷， 經積極治療， 是可控、可防、可治的。

【關鍵詞】 重癥手足口病；兒童；早期識別；治療措施

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.25.015

【Abstract】 Objective To identify the early manifestation of severe hand-foot-mouth disease， and study its treatment measures. Methods Clinical data of 58 severe hand-foot-mouth disease children were retrospectively analyzed. Results Among 58 children， there were 35 hand-foot-mouth disease cases with clear contact， 18 cases with unknown contact history and 5 cases with hand-foot-mouth disease history. All cases had fever， the body temperature was between 37.5～40.2℃. There were 51 cases with obvious rash or herpes， and

7 cases with vaguely visible rash. There were 23 cases with white blood cell （WBC） count as （4～10）×109/L，

25 cases as （10～20）×109/L， and 10 cases as >20×109/L. Enterovirus 71 （EV71） antibodies were positive in

44 cases， and coxsackievirus A 16 （CoxA16） antibodies were positive in 10 cases， both were negative in 4 cases. There were 15 cases with blood glucose> 8.3 mmol/L and 43 cases in 3.9 ～ 8.3 mmol/L. There were 40 normal liver and kidney function cases， 13 aspartate aminotransferase slightly increased cases， 35 normal electrocardiogram cases， 10 sinus tachycardia or ST-T change cases， 6 bronchial pneumonia cases， 9 abnormal electrocardiogram cases， 6 abnormal cerebrospinal fluid cases， and 3 abnormal brain CT cases. After comprehensive therapy of intensive care， antiviral， globulin and glucocorticoid， symptomatic and supportive treatment for 7～10 d， 58 cases of early screening of children with severe hand-foot-mouth disease all cured and discharged， no death cases. Conclusion Early severe hand-foot-mouth disease， under strict supervision， early identification and screening， early diagnosis and active treatment， is controllable， preventable and treatable.

【Key words】 Severe hand-foot-mouth disease； Children； Early identification； Treatment measures

手足口病（HFMD）是多種人腸道病毒引起的兒童常見傳染病， 以嬰幼兒為主。大多數患兒癥狀輕微， 以發熱及手、足、口腔黏膜、肛周皮膚等部位皮疹或皰疹為主要特征。少數患兒由于病毒侵犯中樞神經系統、呼吸系統引起腦膜炎、心肌炎、急性馳緩性麻痹、神經源性肺水腫， 尤其以腦干腦炎進展惡化快， 常常導致死亡。目前引起重癥手足口病的常見病毒包括EV71和CoxA16。本文通過回顧性分析， 探討重癥手足口病早期表現， 從而及早識別， 早期診斷， 在嚴密觀察監護下， 采取積極的治療措施， 取得顯著的治療效果。現報告如下。endprint

1 臨床資料

從2013年12月～2017年4月收治本科室的手足口病患兒中識別篩出早期重癥手足口病患兒58例， 男34例， 女24例，

年齡3個月～5歲， 病程12 h～3 d， 無基礎疾病史， 均符合衛計委（原衛生部）《手足口病診療指南（2010年版）》診斷標準[1]。對58例患兒的臨床資料進行回顧性分析。

2 結果

2. 1 接觸史 明確接觸手足口病患兒35例， 接觸史不詳者18例， 既往曾患過手足口病者5例。

2. 2 臨床表現特點 全部病例均有發熱， 體溫在37.5～ 40.2℃之間， 明顯皮疹或皰疹51例， 隱約可見皮疹7例， 58例手足口病患兒均具有下列表現中的2項或2項以上癥征， ①發熱（>39℃）， 且持續>4 h， 年齡<2歲；②發熱伴寒戰；③驚跳或易驚；④肌肉抽動、抖動；⑤反復嘔吐；⑥焦慮驚恐；⑦煩躁不安；⑧肢冷；⑨疲倦思睡；⑩臉色蒼白；呼吸次數增快；胸片存在肺炎表現；心音低鈍。

2. 3 實驗室檢查 WBC計數（4～10）×109/L 23例， （10～20）× 109/L 25例， ﹥20×109/L 10例。EV71抗體陽性44例， CoxA16抗體陽性10例， 兩者均陰性4例。血糖﹥8.3 mmol/L 15例， 3.9～8.3 mmol/L 43例。肝腎功能正常者40例， 谷草轉氨酶輕度升高13例， 心電圖正常35例， 竇性心動過速或ST-T改變者10例， 合并支氣管肺炎者6例， 腦電圖異常者9例， 腦脊液異常者6例， 頭顱CT異常者3例。

2. 4 治療方法 根據上述臨床特點篩出的早期重癥手足口病患兒， 采取隔離措施， 進入嚴重病觀察室， 嚴密觀察意識、呼吸、心率、血壓、體溫、血氧飽和度、血氣分析。治療包括用利巴韋林抗病毒10～15 mg/（kg·d）， 連用3～5 d， 應用丙種球蛋白1 g/（kg·d）， 連用2 d， 糖皮質激素5～10 mg/（kg·d）， 連用3～5 d， 抗炎處理（布洛芬、氯雷他定、孟魯司特， 酌情選擇1～2種應用）， 一般對癥支持治療（補液、維持水電解質酸堿平衡）， 適當予鎮靜止驚， 防治顱高壓（3%氯化鈉）， 必要時應用血管活性藥物（米力農）。

2. 5 治療結果 58例經早期識別篩出的重癥手足口病患兒經上述方法治療后， 療程7～10 d， 全部病例痊愈出院， 無死亡病例。

3 討論

自2008年我國安徽阜陽發生手足口病流行導致兒童死亡病例急劇增多以來， 我國各級醫務人員不斷研究該病的臨床特點， 現已逐步達成共識， 引起手足口病的病原體主要為單股線形小RNA病毒科， 腸道病毒屬的柯薩奇病毒A組的2、4、5、7、9、10、16型等， B組的1、2、3、4、5型等， EV71， 埃可病毒（ECHO）， 其中以EV71和CoxA16型常常引起重癥手足口病[2]。手足口病病毒在濕、熱的環境下迅速生長傳播， 臨床上75%酒精和5%來蘇不能將其滅活， 但對紫外線及干燥敏感， 各種氧化劑、甲醛、碘酒都能滅活病毒， 病毒在50℃可迅速滅活， 但在4℃可存活1年， 在-20℃可長期保存， 在外界環境中可長期存活[3]。

本病是全球性傳染病， 世界各地屢有暴發流行， 以每年4～7月份為發病高峰， 尤其在托幼機構更易感染傳播， 患兒和隱性感染者都是傳染源， 主要通過糞-口途徑傳播， 也可經呼吸道飛沫傳播， 也可因接觸患兒口鼻分泌物， 皮膚黏膜皰疹液而造成感染， 各年齡段兒童普遍易感[4]。

該病的發病機制已逐步明確， 引起重癥手足口病的主要病原體是EV71和CoxA16， 當病毒通過咽部或腸道侵入易感患兒體內， 在局部黏膜、淋巴結內增殖， 然后釋放入血， 引起第一次病毒血癥， 繼之病毒在全身淋巴結、肝脾內增殖， 再次釋放入血引起第二次病毒血癥到達全身器官， 目前認為引起重癥手足口病的病毒（尤其是EV71）具有嗜神經性[3]， 侵犯外周神經末梢， 通過逆向神經轉運進入中樞神經系統， 直接感染和免疫損傷。EV71通過飛沫或接觸到達口咽、眼、鼻腔黏膜， 在頭面部骨骼肌內繁殖， 進而沿運動神經逆軸漿運輸到達各級神經元， 引起運動障礙、精神異常與意識障礙， 病毒繼續沿神經傳導束泛化損傷其他聯系的神經中樞。當中樞神經系統（CNS）受損， 未干預持續進展時可發生腦干腦炎， 發生呼吸、循環衰竭導致死亡， 此時病理解剖可見腦干血管周圍白細胞聚集成套狀， 噬神經膠質細胞堆積， 腦干神經元壞死軟化， 甚至出血[5-8]。病理生理上機體呈過度應激， 交感神經興奮性增高， 自主神經功能紊亂， 血中兒茶酚胺類物質呈瀑布樣釋放， 從而引起一系列嚴重并發癥。由于病毒侵犯神經系統部位不同， 而出現不同的臨床表現， 當侵犯延髓和部分下丘腦時， 可出現超高熱、頑固性休克、深昏迷、超高心率和持續高血壓， 6 h內可進展至死亡， 當侵犯神經定位于交感神經、中腦、延髓時， 可出現眼球共濟失調、呼吸共濟失調、咽反射減弱或消失， 肺滲出， 呼吸節律異常和血壓升高， 患兒可在12 h內死亡[9， 10]。

本文主要研究在基礎生命體征平穩下致命性中樞危機早期癥狀的識別以及采取措施阻擋病情進展， 從而使患兒恢復健康， 廣州市兒童醫院楊思達教授研究團隊提示從出現神經系統癥狀在未干預處理情況下到死亡平均（42.42±30.20）h，

所以及早識別早期重癥表現至關重要[6]。本項目依據“2.2”所示13項臨床表現篩選出早期重癥患兒， 治療上應用利巴韋林， 利巴韋林不論是體內試驗還是體外試驗均具有抗EV71作用， 應用丙種球蛋白， 靜脈注射人免疫球蛋白系由健康獻血員血漿提取純化而來， 含有包括EV71在內的多種腸道病毒中和抗體， 可作為重癥手足口病被動免疫和免疫調節的重要手段， 由于炎癥因子在病程中的重要作用， 抑制炎癥反應可以降低血管通透性， 促進肺泡表面活性物質的合成及分泌[7]， 故應用糖皮質激素控制炎癥反應， 布洛芬、氯雷他定、孟魯司特對抗炎癥因子， 并適當予鎮靜止驚， 3%氯化鈉防治顱高壓， 一般對癥支持治療（補液、維持水電解質酸堿平衡）， 必要時應用血管活性藥物（米力農）[8]。58例早期重癥手足口病患兒經上述方法治療7～10 d后， 全部痊愈出院， 無死亡病例。可見識別早期重癥手足口病， 在嚴密監護下， 篩出高危患兒， 早期診斷， 經積極治療， 是可控、可防、可治的。

參考文獻

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[收稿日期：2017-04-24]endprint