經(jīng)皮椎體成形術(shù)椎旁靜脈滲漏X線分析

許樹(shù)林

【摘要】 目的 分析經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）椎旁靜脈滲漏 X 線表現(xiàn)特點(diǎn)。方法 回顧性分析采用經(jīng)皮椎成形術(shù)治療的脊柱質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）143例（209節(jié)）中篩選出的骨水泥椎旁靜滲漏54例（69節(jié)）臨床影像學(xué)資料。總結(jié)骨水泥椎旁靜脈滲漏的部位、形態(tài)、X 線表現(xiàn)及相關(guān)臨床表現(xiàn)。結(jié)果 本組椎旁靜脈滲漏總滲漏率為33.0%（69/209）。其中椎前外靜脈叢滲漏 39 節(jié)， 滲漏率 18.7%。腰升靜脈滲漏

15節(jié)， 滲漏率 7.2%。腰靜脈滲漏 12 節(jié)， 滲漏率 5.7%。椎管內(nèi)前靜脈叢滲漏 15 節(jié)， 滲漏率 7.2%。椎管內(nèi)后靜脈叢 7 節(jié)， 滲漏率 3.3%。腰節(jié)段靜脈滲漏 7 節(jié)， 滲漏率 3.3%。多組靜脈滲漏同時(shí)存在 26 節(jié)， 發(fā)生率為 12.4%。骨水泥肺栓塞 10 例， 發(fā)生率 7.0%， 占椎旁靜脈滲漏的 18.5%。結(jié)論 骨水泥椎旁靜脈滲漏是經(jīng)皮椎體成形術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥， 它可以導(dǎo)致骨水泥性肺栓塞， 雖其引起的臨床癥狀少， 但仍需積極預(yù)防。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮椎體成形術(shù)；滲漏；骨水泥；椎旁靜脈；X線

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.25.047

我國(guó)是世界上老齡人口最多的國(guó)家， 老年性脊柱骨質(zhì)疏松非常多見(jiàn)， 由于脊柱骨質(zhì)疏松降低了椎體的力學(xué)強(qiáng)度， 在相對(duì)較輕的外力作用下有可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporoticvertebral compression fractures， OVCF）， 由此引起對(duì)健康的影響也越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界的重視。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty， PVP）由于微創(chuàng)、安全、見(jiàn)效快的特點(diǎn)， 目前已成為治療 OVCF 非常成功的技術(shù)。但在手術(shù)過(guò)程中不可避免的出現(xiàn)并發(fā)癥， 其中骨水泥滲漏是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。本文回顧性總結(jié)本院在經(jīng)皮椎體成形術(shù)中骨水泥椎旁靜脈滲漏病例， 分析其 X 線表現(xiàn)， 并探討與肺栓塞的關(guān)系。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年9月～2016年6月本院應(yīng)用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療的脊柱 OVCF 患者143 例（209節(jié)）， 其中， 骨水泥椎旁靜脈滲漏 54 例（69節(jié)）。54 例患者中， 男 3 例， 女51 例。年齡53～83歲， 平均年齡 69.9 歲。發(fā)生骨水泥椎旁靜脈滲漏69節(jié)椎體中， 其中單節(jié)椎體44例、2節(jié)椎體6例、3節(jié)椎體3例、4節(jié)椎體1例。分別為 T6椎體1節(jié)、T7椎體4節(jié)、T8椎體4節(jié)、T9椎體4節(jié)、T10椎體1節(jié)、T11椎體8節(jié)、T12 椎體 11節(jié)、L1椎體 17 節(jié)、L2椎體11節(jié)、L3椎體4節(jié)， L4椎體 2 節(jié)， L5 椎體 2 節(jié)。術(shù)前均經(jīng)脊柱 X 線正側(cè)位片、 核磁共振成像（MRI）影像學(xué)檢查及胸片常規(guī)檢查。術(shù)后全部復(fù)查脊柱正側(cè)位片 X 線片， 8 例行胸部平片或 CT 檢查。本組患者均未出現(xiàn)因椎旁靜脈滲漏導(dǎo)致嚴(yán)重功能受損或危及生命的相關(guān)臨床表現(xiàn)。

1. 2 方法 經(jīng)皮椎體成形術(shù)術(shù)前完善各項(xiàng)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備， 排除手術(shù)禁忌證。操作過(guò)程在 C 臂 X 線機(jī)定位監(jiān)控下進(jìn)行。患者均采用俯臥位， 常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾， 局部麻醉， 手術(shù)入路采用經(jīng)椎弓根入路， 確定傷椎椎弓根位置后， 從椎弓根影的外上緣進(jìn)針， 穿刺錐在椎弓根內(nèi)， 置換工作套管， 絲攻攻絲至穿透后壁椎板， 達(dá)椎體前部。置入椎體擴(kuò)張器械， 擴(kuò)張完成后配置骨水泥， 至面團(tuán)期用氣壓注射器注入椎體， 當(dāng)骨水泥充填至椎體周壁時(shí)立即停止推注， 或視滿意程度為止， 單個(gè)椎體骨水泥注入量4～6 ml， 注射完畢抽出套管。

1. 3 觀察指標(biāo) 根據(jù)脊柱正側(cè)位 X 線片觀察骨水泥在椎旁靜脈滲漏的部位、形態(tài)及并發(fā)其他滲漏的情況， 結(jié)合胸部 X 線影像或 CT 影像觀察骨水泥性肺栓塞的表現(xiàn)。

2 結(jié)果

本組 143 例（209節(jié)）經(jīng)皮椎體成形術(shù)患者中共54例（69節(jié)）

發(fā)生椎旁靜脈滲漏， 總滲漏率為 33.0%（69/209）。

2. 1 椎旁靜脈滲漏 ①椎前外靜脈叢滲漏：共 39 節(jié)， 滲漏率為18.7%。表現(xiàn)為椎體前外側(cè)縱形的條狀高密度血管影。②腰升靜脈滲漏：共15節(jié)， 滲漏率為7.2%。表現(xiàn)為椎體兩側(cè)或與椎體邊緣重疊的縱行條狀高密度血管影。③腰靜脈滲漏：共 12 節(jié)， 滲漏率為5.7%。表現(xiàn)為椎體兩側(cè)橫行或略彎曲的較細(xì)線條狀高密度血管影。④椎管內(nèi)前靜脈叢滲漏：共15節(jié)， 滲漏率為7.2%。表現(xiàn)為迂曲的細(xì)線狀、網(wǎng)狀或線團(tuán)狀高密度血管團(tuán)影。⑤椎管內(nèi)后靜脈叢滲漏：共7節(jié)， 滲漏率為3.3%。與椎管內(nèi)前滲漏表現(xiàn)相似， 但骨水泥滲漏量總體少于前者。⑥腰節(jié)段靜脈滲漏：共7節(jié)， 滲漏率為3.3%。呈橫行或橫斜形前后走形為主的高密度條狀血管影。⑦多組靜脈滲漏：共 26 節(jié)， 發(fā)生率為 12.4%， 占椎旁靜脈滲漏的 37.7%。表現(xiàn)為同時(shí)有兩種及以兩種以上靜脈滲漏現(xiàn)象。

2. 2 椎旁靜脈滲漏伴發(fā)其他部位滲漏 ①椎管內(nèi)滲漏：共 6 節(jié)， 表現(xiàn)為椎體后不規(guī)則片條狀密度增高影。②椎體外滲漏：共 1 節(jié)， 表現(xiàn)為向椎體外側(cè)不規(guī)則片狀、團(tuán)狀密度增高影。③穿刺針通道滲漏：共 1 節(jié)， 穿刺針道內(nèi)邊緣整齊的細(xì)柱狀密度增高影。

2. 3 骨水泥肺栓塞 合并骨水泥肺栓塞 10 例， 發(fā)生率 7.0%， 占椎體旁靜脈滲漏的18.5%。表現(xiàn)為與肺紋理走形一致的斑點(diǎn)狀、條紋狀、樹(shù)枝樣、節(jié)段性血管造影樣密度增高影。

3 討論

隨著經(jīng)皮椎體成形術(shù)的臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛， 臨床上關(guān)于經(jīng)皮椎體成形術(shù)滲漏的報(bào)道也逐漸增多。經(jīng)皮椎體成形術(shù)的滲漏率由于各作者收集的資料不同， 使用的統(tǒng)計(jì)手段和方法不一， 所報(bào)道的結(jié)果也不一致。有作者采用 CT 評(píng)估， 骨水泥滲漏率可高達(dá) 88%[1]， X 線平片的檢出率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于 CT 的檢出率。在全部臨床并發(fā)癥當(dāng)中， 超過(guò) 70% 與骨水泥的滲漏有關(guān)[2]。endprint

正常椎體靜脈系統(tǒng)是由骨間、硬膜外和椎旁三套無(wú)瓣膜的靜脈網(wǎng)所組成。椎體內(nèi)的小梁間隙包含無(wú)數(shù)的血管通道， 這些通道可來(lái)自一根或更多的匯入靜脈。椎體靜脈叢向前走行， 匯入椎體前外靜脈叢， 或向外走行匯入腰升靜脈或肋間靜脈。前者匯入下腔靜脈， 后者通過(guò)奇靜脈或半奇靜脈匯入上腔靜脈[3]。

骨水泥的滲漏按滲漏途徑分類和滲漏部位分類兩種。按滲漏途徑將骨水泥滲漏分為：B 型、C 型、S 型[4]。B 型為骨水泥沿椎基底靜脈滲漏到椎體后緣， S 型為沿椎間靜脈滲漏。B 型滲漏的骨水泥主要局限在硬膜外靜脈叢， S 型滲漏骨水泥均局限在椎間靜脈內(nèi)。按滲漏部位將骨水泥滲漏分為：①椎管內(nèi)硬膜外滲漏；②神經(jīng)孔滲漏；③椎間盤(pán)滲漏；④脊柱旁軟組織滲漏；⑤椎旁靜脈滲漏；⑥穿刺針道滲漏等。雖然在常規(guī)的 X 線片檢查上發(fā)現(xiàn)了很多不同類型的骨水泥滲漏， 但有明顯臨床癥狀的卻不多。骨水泥椎旁靜脈滲漏作為 經(jīng)皮椎體成形術(shù)滲漏的一種類型， 理論上危險(xiǎn)性比其他類型滲漏要大， 因?yàn)槠溆锌赡軙?huì)引起肺栓塞， 導(dǎo)致患者生命危險(xiǎn)， 因此必須時(shí)刻警惕到其潛在的危險(xiǎn)性[5-7]。

骨水泥椎旁靜脈滲漏是經(jīng)皮椎體成形術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥。本組 209 節(jié)經(jīng)皮椎體成形術(shù)中有 69 節(jié)出現(xiàn)骨水泥椎旁靜脈滲漏， 滲漏率達(dá) 33.0%。原因可能與骨水泥灌注時(shí)間過(guò)早、骨水泥濃度過(guò)低、注入壓力過(guò)大、穿刺針位置等有關(guān)。骨水泥椎旁靜脈滲漏的 X 線表現(xiàn)為一支、幾支或多組靜脈血管的某段被骨水泥充盈， 類似血管造影表現(xiàn)， 但一般多較局限。因骨水泥密度很高， 骨水泥椎旁靜脈滲漏診斷很容易， 但部分椎旁靜脈滲漏從正側(cè)位片上觀察可能得不到充分展示。術(shù)中透視由于骨水泥密度高使得骨水泥椎旁靜脈滲漏也易于診斷， 但透視分辨率不及 X 線攝影圖像， 細(xì)小的靜脈滲漏需要仔細(xì)觀察[8-10]。雖然椎旁靜脈滲漏率比較高， 但本組病例均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。其中 1 例 （4 節(jié)）椎體出現(xiàn)多組靜脈廣泛滲漏也未有明顯的臨床癥狀。可能因?yàn)樽甸g靜脈多呈水平方向分布在椎體周?chē)?相鄰椎體間有垂直的交通支相通， 當(dāng)骨水泥局限在椎間靜脈內(nèi)時(shí)， 不會(huì)嚴(yán)重影響靜脈血液回流， 因此多無(wú)明顯的臨床癥狀。

骨水泥椎旁靜脈滲可以造成骨水泥性肺栓塞。因?yàn)楣撬嘧蹬造o脈滲漏不僅局限于靜脈內(nèi)， 有時(shí)可隨血液回流到心臟導(dǎo)致肺栓塞發(fā)生。本組骨水泥椎旁靜脈滲漏出現(xiàn) 10 例骨水泥肺栓塞， 占椎旁靜脈滲漏的 18.5%， 但也均未出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。有關(guān)骨水泥肺栓塞臨床重要性尚存有爭(zhēng)議， 有待于進(jìn)一步研究。有作者收集報(bào)道 675 例椎體成形術(shù)患者出現(xiàn) 77 例骨水泥肺栓塞， 也僅有 1 例出現(xiàn)臨床癥狀[5]， 說(shuō)明經(jīng)皮椎體成形術(shù)骨水泥肺栓塞的臨床癥狀出現(xiàn)率較低。但并不能因此對(duì)該并發(fā)癥放松警惕， 因?yàn)橐灿泄撬喾嗡ㄈ禄颊咚劳龅膱?bào)道[6]。由于骨水泥椎旁靜脈滲漏有潛在的危險(xiǎn)性， 因此行經(jīng)皮椎體成形術(shù)時(shí)要掌握好操作要領(lǐng)， 制訂好各種處理預(yù)案， 避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

總之， 骨水泥椎旁靜脈滲漏是經(jīng)皮椎體成形術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥， 其可以導(dǎo)致骨水泥性肺栓塞， 雖引起的臨床癥狀少， 但仍需積極預(yù)防。

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[收稿日期：2017-04-27]endprint